Mobiele menu

Toekomstige Zorgplanning COPD Regio Arnhem

Projectomschrijving

Toekomstige zorgplanning (TZP) betekent dat zorgverleners zo vroeg mogelijk in gesprek gaan met patiënten over hun toekomst. Dit gesprek gaat over wensen en zorgen over de toekomst of einde van het leven. Belangrijk is dat dit op tijd gebeurt en in het bijzijn van een naaste. De patiënt kan zijn omgeving zo laten weten wat hij belangrijk vindt voor de toekomst. Dit wordt vastgelegd in een individueel zorgplan.

TZP geeft voordelen. Het biedt de patiënt grip op zijn toekomst. Voor de naaste is het prettig dat hij weet wat de patiënt belangrijk vindt. Het is bekend dat de patiënt hierdoor gemakkelijker zorg krijgt die bij hem past. Dit betekent bijvoorbeeld dat patiënt behandeling thuis wenst in plaats van in het ziekenhuis.

Een chronisch zieke patiënt ziet vaak verschillende zorgverleners tegelijk. Dit kan de huisarts zijn of de medisch specialist uit het ziekenhuis. Ook kan het gaan om verpleegkundig specialisten die bij de patiënt thuis komen of in het ziekenhuis werken. Het kan voor een patiënt verschillen met wie het sterkste contact bestaat. Ook kan het verschillen met wie de patiënt graag in gesprek gaat over de toekomst.

Het is voor de patiënt en naasten vaak lastig om uit zichzelf over de toekomst te beginnen. Of het is onduidelijk met wie hij kan praten over TZP. Ook kan dit voor zorgverleners lastig zijn. Bijvoorbeeld omdat dit nog niet goed wordt afgesproken tussen zorgverleners onderling. Het risico bestaat dat het gesprek over de toekomst dan niet wordt gestart.

Dit is geen wenselijke situatie. Het is daarom belangrijk dat structurele aandacht voor TZP ontstaat. Dat betekent dat zorgverleners nog actiever met patiënten en naasten in gesprek gaan over TZP. Dit lukt alleen als dit een standaard onderdeel wordt van het dagelijkse werk van de zorgverleners. Ook is het belangrijk dat patiënten meer kennis krijgen over dit onderwerp. Bijvoorbeeld hoe belangrijk TZP is en wat de voordelen zijn. Deze kennis vergroot de behoefte bij de patiënt om over TZP in gesprek te gaan.

Met behulp van subsidie van ZonMw is nu een model gemaakt om TZP een standaard onderdeel te maken van de dagelijkse praktijk. Dit model is opgenomen in een zogenaamde blauwdruk. Een blauwdruk beschrijft een plan dat als basis kan worden gebruikt. In deze blauwdruk wordt aan zorgverleners uitgelegd hoe zij TZP onderdeel kunnen maken van hun dagelijks werk. Dit is vooral belangrijk voor patiënten met kanker en chronische levensbedreigende ziekten zoals COPD, hartfalen, nierfalen of dementie.

De blauwdruk omvat een TZP-stappenplan. Dit stappenplan geeft de zorgverlener tips. Bijvoorbeeld over hoe je weet bij welke patiënt TZP zinvol is. En hoe je TZP bespreekbaar maakt. Ook krijgt de zorgverlener training in gesprekken over TZP. De patiënt voelt zich stapsgewijs uitgenodigd om over TZP in gesprek te gaan.

Verder richt de blauwdruk zich op samenwerking tussen huisartsen, thuiszorgorganisaties en ziekenhuis. Hierdoor merken de patiënt en zijn naaste(n) duidelijker dat de betrokken zorgverleners als team werken. Het maakt bijvoorbeeld niet uit met wie hij in gesprek gaat over TZP. Of wanneer en waar hij dit bespreekt. Door TZP zo in te passen in de dagelijkse praktijk, ervaart de patiënt meer grip op zijn toekomst. Daarnaast raakt de omgeving beter op de hoogte van de patiënt zijn wensen en verwachtingen rond de toekomst. Hierdoor bestaat een grotere kans dat de patiënt in de toekomst, de behandeling en zorg ontvangt die hij wenst of bij hem past.

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

Toekomstige zorgplanning betekent dat zorgverleners zo vroeg mogelijk en op het juiste moment in gesprek gaan met patiënten om te bespreken welke wensen en ook zorgen zij hebben over hun toekomst of hun levenseinde. Dit gesprek is meer dan een wilsverklaring en het benoemen van een wettelijke vertegenwoordiger. Het is een continue en dynamisch proces van gesprekken over levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. Door tijdig met patienten in gesprek te gaan over toekomstige zorgplanning kunnen patienten enerzijds eigen regie voeren over hun situatie. Anderzijds kan het bijdragen aan het afnemen van levensverlengende behandeling, een toenemend gebruik van hospicezorg en palliatieve zorg en het voorkomen van ziekenhuisopnames. Met andere woorden, toekomstige zorgplanning tijdig 'inzetten' draagt bij aan het voorkomen, vervangen en verplaatsen van zorg. In de regio Arnhem zijn een aantal partijen (Rijnstate Ziekenhuis, STMG, Santé Partners en Onze Huisartsen samen met vertegenwoordigers van patienten en met patienten zelf) in het najaar van 2019 een pilot gestart waarin zij zijn gestart met het creëren van draagvlak en betrokkenheid, het ontwikkelen van een werkwijze en het formuleren van onderzoeksvragen. Zij hebben geconstateerd dat het nodig is om vervolgstappen te doen. Met het project ‘Toekomstige Zorgplanning COPD Regio Arnhem’ willen ze daarom allereerst een samenwerkingsverband creëren van alle zorgverleners waarmee patiënten met COPD te maken krijgen en een vertegenwoordiging van de patiënten zelf. Er moet een sterke(re) verbinding tussen de eerste en de tweede lijn worden ontwikkeld, waarbij er duidelijke afspraken over taken, rollen en verantwoordelijkheden van de partijen zijn. Belangrijk is dat de betrokken partijen een gelijkwaardige rol hebben. Hierdoor kan gewerkt worden aan een plan waarbij de patiënt centraal staat en kan uiteindelijk toekomstige zorgplanning worden uitgevoerd ongeacht waar de patiënt verblijft of op dat moment in behandeling is. Vanuit dit samenwerkingsverband willen zij realiseren dat toekomstige zorgplanning een vast structureel onderdeel van de zorg is en geïntegreerd is in het transmurale zorgpad voor patiënten met COPD. Daarnaast willen zij een blauwdruk ontwikkelen voor toekomstige zorgplanning welke te gebruiken is voor patiënten met COPD én andere patientengroepen (met name chronische ziektebeelden zoals hartfalen, dementie en Parkinson). Zij willen toekomstige zorgplanning een vast structureel onderdeel van de zorg maken zodat in een vroeg stadium en op de juiste manier met de patiënt hierover wordt gesproken. Wat is nou het juiste moment om het te hebben over deze zorgplanning? Bij de huisarts, in het ziekenhuis, thuis of op een ander moment? En hoe zorgen we dat het gesprek dat bij de huisarts is opgestart, door de longarts kan worden vervolgd? Hoe leggen we dat wat is besproken en de gemaakte afspraken, het beste vast in een zorgplan dusdanig dat het transmuraal toegankelijk is? Met dit project willen zij het proces (blauwdruk) ontwikkelen en uiteindelijk ook vertalen naar andere patiëntengroepen. Uitgangspunt in het proces is waardegedreven zorg voor de patiënt.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
10100012020032
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2020
2021
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
A. Jongejan
Verantwoordelijke organisatie:
Rijnstate Ziekenhuis