Mobiele menu

Verbinden eerstelijnszorg met sociaal domein voor mensen met verward gedrag in Hollands Midden

Projectomschrijving

Mensen met verward gedrag zijn de grip op hun leven kwijtgeraakt. Katwijkse huisartsen rapporteren tussen de 200 en 500 mensen met verward gedrag.

Doel

De focus van dit project ligt op de huisarts (Zorggroep Katwijk, 23 huisartsen) en zijn rol als poortwachter. Hoe duiden huisartsen hun gedrag? Kunnen ze diepere beweegredenen zien, die tot verwardheid leiden? Hoe handelen ze naar deze mensen? Welke verwijspatronen komen naar voren? Hoe komt men tot een sluitende aanpak? Wat maakt de huidige aanpak ontoereikend? Antwoorden op deze vragen komen uit reflecties op concrete casuïstiek uit de spreekkamer.

Werkwijze

Huisartsen en het sociaal domein werken nog nauwelijks samen. Wat belemmert? We trachten te experimenteren met een meervoudige aanpak. Welke leerervaringen levert dat op? Voor deze vragen verkennen we de praktijken van het sociaal wijkteam. Met dit project willen we tevens inzichten delen en verandering bevorderen bij huisartsen en wijkteams in de regio Midden Holland (19 gemeentes).

Resultaten

Verward gedrag wordt gezien als onbegrepen gedrag. Er worden door zeven huisartsen en drie medewerkers van het Team Sociale Ondersteuning (TSO) vijf typen patiënten met onbegrepen gedrag in hun praktijk onderscheiden:

  1. Dementerende ouderen
  2. (Zorgwekkende) zorgmijders
  3. Patiënten met psychiatrische problematiek en/of verslavingsproblematiek
  4. Verstandelijk beperkten
  5. Kinderen met verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling door complexe gezinsproblemen

In het eerste deel van het project werd de poortwachtersrol van huisartsen verkend. De resultaten hiervan zijn verwerkt in een poster. Het tweede deel van het project bestond uit een actieonderzoek waar door middel van concrete casuïstiek de samenwerking tussen huisartsen en medewerkers van het TSO in praktijk werd gebracht.

Door nieuwe (persoonlijke en professionele) inzichten werden de casusbesprekingen volwaardige leersessies, waarin verwijsroutines, handelings- en denkpatronen en dilemma’s werden besproken. Omdat lokale samenwerking ophelderend, krachtig en grensverleggend is, wordt aanbevolen een huisarts als expert aan te stellen, die intern en extern als helpdesk functioneert en die de beleids-, inhoudelijke- en sociale kaart-ontwikkelingen volgt namens de zorggroep. Tevens wordt de inzet van een POH ggz voor de zorg aan deze doelgroep aanbevolen.

Beweging in kwetsbaarheid

Van januari tot en met juni 2021 besteedden we onder de noemer Beweging in kwetsbaarheid aandacht aan verschillende thema’s die bijdragen aan een meer inclusieve samenleving voor (psychisch) kwetsbare mensen. Met een maandelijkse talkshow, podcasts en publicaties.

Afbeelding

Verslagen


Eindverslag

Verward wordt gezien als onbegrepen gedrag. Zeven huisartsen en drie medewerkers van het Team Sociale Ondersteuning (TSO) herkennen in hun praktijk vijf typen patiënten met onbegrepen gedrag:
1. Dementerende ouderen
2. (Zorgwekkende) zorgmijders
3. Psychiatrische en/of verslavingsproblematiek
4. Verstandelijk beperkten
5. Complexe gezinsproblemen leidend tot verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling bij kind(eren)

In Deel 1 werd de poortwachtersrol van huisartsen verkend; de resultaten verwerkt in een poster. Deel 2 een actieonderzoek waar door middel van concrete casuïstiek de samenwerking tussen huisartsen en medewerkers van het TSO in praktijk werd gebracht. Door nieuwe (persoonlijke en professionele) inzichten werden de cases besprekingen volwaardige leersessies. Gesproken werd over verwijsroutines, handelings- en denkpatronen en dilemma’s. Een lichte eigenzinnigheid kwam naar voren, blijkend uit twee motto’s: ‘de mens gaat boven de regel’ en ‘waar een wil is, is een weg; waar geen wil is, is een argument’.

Conclusie: lokale samenwerking is demystificerend, krachtig (ons-kent-ons) en grensverleggend.

Aanbeveling: aanstelling van een huisarts als expert, die intern en extern als helpdesk functioneert en die de beleids-, inhoudelijke- en sociale kaart-ontwikkelingen volgt namens de zorggroep. Tevens aanbevolen: inzet van POH GGZ voor de zorg aan deze doelgroep.

Samenvatting van de aanvraag

In de regio Hollands Midden werken GGD, 19 gemeenten, politie, zorgverzekeraars, GGZ, cliëntvertegenwoordigers, eerstelijn en maatschappelijke organisaties samen aan het ontwikkelen van een werkende keten van zorg en ondersteuning voor mensen met verward gedrag. In samenwerking met het programma Zorg en Ondersteuning voor mensen met verward gedrag in Hollands Midden en op verzoek van het platform Kocon te Katwijk, heeft Reos de situatie van mensen met verward gedrag in Katwijk verkend. Een van de conclusies was dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de betrokkenheid en de rol van de eerstelijnsgezondheidszorg. Onmiskenbaar is de toenemende aanwezigheid in de wijk van personen met verward gedrag, die normaliter staan ingeschreven bij een gewone huisartsenpraktijk. Enkele jaren geleden werd de nieuwe functie van praktijkondersteuner GGZ (poh ggz) geïntroduceerd, die vermoedelijk ook voor deze bijzondere doelgroep een belangrijke rol vervult. Uit diverse evaluaties blijkt dat huisartsen vooral direct zelf door verwijzen naar de zorg, zonder overleg met het sociale wijkteam of zelfs zonder hen daarover in te lichten. Dat kan gezien worden als een gemiste kans. Men wenst te experimenten met de poh ggz, die aansluit bij het wijkteam, zodat daar een sluitende aanpak kan worden geformuleerd. Interessant is dan hoe de poortwachtersfunctie van de huisarts zich ontwikkelt voor deze doelgroep. In dit project gaan we aan de slag met de verbinding van de eerstelijnszorg met het sociaal domein. In een volgende fase worden de versterking van de samenwerking met de wijk door het opbouwen van informele netwerken rond kwetsbare patiënten en de doorontwikkeling van lokale overlegtafels naar multidisciplinaire wijkteams opgepakt. Stap 1: verkenning van de poortwachtersfunctie door huisartsen adhv casestudy en focusgroepen. Vragen: wat zijn patronen in diagnostiek, behandeling en verwijzing door huisartsen/poh-ggz? Wat verklaart deze patronen? Reflectie op deze patronen. Zijn er alternatieven, denk aan sociaal wijkteam? Hoe kunnen die alternatieven beter benut worden? Stap 2: huisartsen en apothekers ontwikkelen werkwijze om therapietrouw van personen met verward gedrag te kunnen monitoren. Stap 3: ontwikkeling effectieve samenwerking eerstelijn met sociaal wijkteam. Wat belemmert evt samenwerking? Hoe kan een sluitende aanpak worden ontwikkeld voor deze doelgroep? Veranderstrategie: learning by doing. De resultaten van dit project worden verspreid via de leden van de Projectgroep (naar regionale huisartsenvereniging, apothekersvereniging, gemeenten, GGZ-aanbieders (via Netwerk Next), wijkverpleging en regionaal Schakelteam Hollands-Midden. Dit project wordt uitgevoerd met de eerstelijnszorg en sociaal wijkteams in de gemeente Katwijk. Met dit project starten we in Katwijk. Deze gemeente kent een sterke, informele sociale infrastructuur, waarin van oudsher kerken en vrijwilligers een belangrijke rol spelen. Tevens heeft Katwijk een goed georganiseerde eerste lijn. Deze omstandigheden maken van Katwijk een aantrekkelijke voorbeeldgemeente voor ons project. Katwijk en de zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid zijn co-financiers van dit project.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
638014047
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2018
2020
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Drs. P. Overduin
Verantwoordelijke organisatie:
Regionale Eerstelijns Ondersteunings Structuur Zorg