In deze pilot is samengewerkt op cliëntniveau door een maatschappelijk werker en een psychiatrisch verpleegkundige. De cliënten zijn inwoners van de wijk Wielwijk in Dordrecht die met een vraag bij het wijkteam Wielwijk kwamen.
Er werd specifiek in deze pilot samengewerkt op de complexe vraagstukken waar risico voor escalatie was; escalatie bijvoorbeeld door huisuitzetting, angst voor uit huis plaatsen kinderen, effecten van verslaving. De ge-escaleerde situatie is er een die vaak bij het Meldpunt Zorg & Overlast komt (een niet-acuut meldpunt in de regio ZHZ , waar vraagstukken uit OGGZ kunnen worden gemeld en worden opgepakt).
Het idee was, dat door eerder psychiatrische deskundigheid in te zetten, casuïstiek effectiever aangepakt kan worden. In dit rapport staat casuïstiek beschreven, ervaringen uit de pilot en advies over vervolg.
In de pilot werden methoden van beide professionals gebruikt bij analyse van de vraag en het werkelijk ondersteunen van de cliënt. Er werd ook een ZRM ingevuld bij iedere cliënt. Hiermee is geprobeerd een beeld te geven van leefgebieden, die met een lage score, mogelijk voorspellend zijn voor complexe problematiek of waarvoor een specifieke aanpak nodig is om de problemen op te lossen.
We voerden pilot uit van 1 april tm oktober 2018.
In de pilot is het leren kennen en inzetten van elkaars deskundigheid heel positief ervaren. Door met zowel een maatschappelijk werker, als een psychiatrisch verpleegkundige een casus bij aanvang goed uit te vragen, werd een effectieve en efficiente benaderingswijze bedacht. Dit wordt benaderingsstrategie genoemd en is opgebouwd uit analyse van de vraag van de client, de scores op ZRM, de methoden die de professionals gewend zijn te gebruiken en hun werkervaring.
Het was de bedoeling in de pilot te verkennen of escalatie van situaties van cliënten kon worden voorkomen, door meer deskundigheid in de eerste fase in te zetten. Dit is heel goed gelukt.
Het was de bedoeling meer te weten over de mogelijkheden van het eigen netwerk van cliënten en op welke wijze een wijkteam deze netwerken meer kan aanspreken. De methode is door het wijkteam gedeeld met de collega's van het team OGGZ. Het team OGGZ is zich daardoor meer bewust van de mogelijkheden van het wijkteam. Echter: een belangrijke uitkomst van de pilot is, dat bij nagenoeg alle cliënten die we opnamen in de pilot juist het netwerk een probleem is. Dit is een van de leefgebieden, samen met dagbesteding en inkomen, die als factor voor grote (zorg)vragen aan een wijkteam speelt.
Door de analyse van de 2 professionals is goed leesbaar, dat inwoners een vraag hebben achter hun vraag, of dat zij meer en meer complexe levens of ziekten hebben (psychiatrisch of verstandelijke beperking) dan dat eerder bekend was. De kennis van de zorg- en behandelmogelijkheden en het herkennen van gedragspatronen behorend bij psychiatrische ziektebeelden, zoals de psychiatrisch verpleegkundige kan, was voor het wijkteam heel waardevol. Het is duidelijk dat ondersteuning door een wijkteam, met de extra kennis over psychiatrie effectiever wordt. Anderzijds is de kennis en de wijze van contact met de client, zoals de maatschappelijk werker dat doet, heel waardevol vol voor het team OGGZ (=meldpunt niet-acuut en de professionals die daar werken). De maatschappelijk werker in het wijkteam is zo goed in staat om alle randvoorwaarden met een inwoner op orde te krijgen en pas met die basis kan eventueel specialistischer ondersteuning worden aangevraagd.
Uitdagingen vanuit de pilot: een wijkteam of psychiatrisch verpleegkundige is geen erkende verwijzer. Dat betekent dat na een uitdagend traject om een client betrokken en actief te houden, soms alsnog een langer traject van meer consulten met een verwijzer moet voordat (noodzakelijke)specialistische hulp kan starten. De clientengroep is nu juist niet zo trouw, volgzaam of in staat deze tijdspaden te volgen.
In de pilot werd duidelijk dat een wijkteam met meer en uitgebreidere vragen wordt geconfronteerd, dan alleen een maatschappelijk werker of een client zelf kan uitwerken. Dit is een belangrijk signaal naar de gemeente (die opdracht geeft aan de wijkteams).
Met de uitkomsten van de pilot zijn we als MEE, wijkteams en GGD in gesprek met de gemeente Dordrecht. Intensievere samenwerking tussen wijkteam en team OGGZ en deskundigheidsbevordering voor de wijkteams op het vlak van psychiatrie is daar het onderwerp. Met alle partijen samen en de verzamelde deskundigheid is het mogelijk om nog meer preventie en vroegsignalering van complexe problematiek te organiseren. Daarbij lijkt voor het uit de pilot voortgekomen signaal, dat juist de sociale netwerken aandacht behoeven een innovatieve methode zoals RACT een waardevolle verkenning.
In Zuid Holland Zuid is er een regionale ontwikkelagenda voor de sluitende keten voor personen met verward gedrag. In die ontwikkelagenda is een onderdeel dat de bestaande onderdelen in de keten ontwikkelen op de aansluiting en overdracht.
Dienst Gezondheid & Jeugd en MEE Drechtsteden willen samen de ernstige (GGZ)problemen in een wijkteam eerder proberen signaleren en sneller op kunnen schalen naar OGGZ specialisten. Om vervolgens ook sneller weer af te schalen of door te verwijzen naar specialistische ondersteuning.
Een goed functionerende werkwijze om te signaleren en op te schalen waar nodig, helpt in preventieve zin verward gedrag voorkomen of om effectiever en efficiënter passende ondersteuning te organiseren.
Het subsidieverzoek betreft een project waarin teamleden uit het wijkteam en OGGZ specialisten vanuit het Meldpunt Zorg & Overlast hun methoden samen gaan gebruiken en inzetten op een serie casussen. Over en weer worden methoden geleerd en ervaren.
Reeds bestaande methoden van Procesconsultatie (OGGZ Meldpunt Zorg & Overlast ZHZ) en Sociaal Netwerk Versterking van MEE, worden geïntegreerd gebruikt bij casuïstiek die in een wijkteam wordt aangemeld. Met de ZRM wordt een inventarisatie gemaakt en de professionals uit de teams OGGZ en het wijkteam werken gedurende 12 weken samen aan de casuïstiek.
Deze intensieve samenwerking en de evaluatie van de casus en de oplossingen leiden tot:
- meer kennis over en weer tussen team OGGZ Meldpunt Z&O en Sociaal Wijkteam
- eenvoudige op- en afschalen van ondersteuning door het sociaal wijkteam
- bij afnemen ZRM sneller inzichtelijke dat meer dan algemene ondersteuning uit een wijkteam nodig is, en dat OGGZ specialisten de ondersteuning kunnen oppakken.
- inzicht in welke leefgebieden en problemen op die leefgebieden, risicovol zijn voor verward gedrag
- inzicht welke interventies door de inwoner en zijn omgeving het meest zinvol worden ervaren
- versterking van de aandacht voor het organiseren van steun in eigen omgeving, of het weer opzetten van een sociale omgeving rond een inwoner.
Dordrecht heeft vanuit de transformatie WMO sociale wijkteams operationeel en vraagt hen ook door te ontwikkelen op outreachend zijn en te versterken in het verbinden van algemene voorzieningen met maatwerkvoorziening WMO of OGGZ waar dat nodig is. Dordrecht is centrumgemeente en samen met de Dienst Gezondheid en Jeugd vervult zij een belangrijke rol in de aanpak van personen met verward gedrag. Voor dit project dat DG&J ZHZ en MEE Drechtsteden samen aanvragen, is dan ook vanuit de gemeente Dordrecht veel steun.
Het project is enerzijds het trainen in verschillende methoden en anderzijds het toepassen om te evalueren wat effectief en efficiënt is. Zowel vanuit DG&J, als vanuit MEE Drechtsteden en Vivenz is het een waarde om meer methodologisch te werken, om de inzet steeds doelgerichter te maken.
Het organiseren van het project leidt tot netwerkversterking in de gemeente Dordrecht, en tot eenvoudiger op- en afschalen van ondersteuningsvormen die voor een inwoner noodzakelijk zijn.