Het syndroom van Sjögren: diagnostiek, progressie en interventie

Het syndroom van Sjögren (SS) is een chronische, inflammatoire, lymfoproliferatieve aandoening met een prevalentie van 0,5-1%. SS begint met infiltratie van lymfocyten in de exocriene klieren, in het bijzonder de traan- en speekselklieren. De gevolgen zijn in eerste instantie ontsteking en functieverlies in de vorm van progressieve droogheid van de ogen, mond en vagina. Dit leidt op den duur tot o.a. beschadiging van de cornea en aantasting van gebitselementen. Daarnaast zijn bij SS vaak tal van andere organen aangedaan, zoals nieren, longen, zenuwen en bloedvaten. Patiënten met SS zijn vaak extreem moe en hebben een sterke toename van de productie van antistoffen, waaronder meerdere autoantistoffen. De sterke prikkeling van het immuunapparaat leidt bij 5-10% van de patiënten op den duur tot een ongecontroleerde groei van het lymfeklierweefsel, hetgeen kan resulteren in het ontstaan van lymfeklierkanker. Het stellen van de diagnose SS is mede gebaseerd op afwijkingen in het lipbiopt. Toch heeft het lipbiopt een aantal nadelen, i.h.b. de specificiteit en sensitiviteit voor de diagnose SS is beperkt, mede doordat de hoeveelheid representatief weefsel dat kan worden verkregen bij het nemen van de biopsie te wensen over laat. Over de diagnostische waarde van het parotisbiopt is de literatuur niet sluitend, vooral gezien het beperkte aantal studies dat is uitgevoerd. Desondanks lijkt het parotisbiopt een aantal voordelen te hebben. Volgens de literatuur is het parotisbiopt tenminste gelijkwaardig aan het lipbiopt en kunnen bovendien maligne lymfomen in een vroeg stadium worden aangetoond (patiënten met SS hebben een 44x verhoogde kans op het ontwikkelen van een maligne lymfoom). Ook wordt aan het lipbiopt een aanzienlijke morbiditeit toegeschreven, vooral in de vorm van een niet zelden veroorzaakte hypo-aesthesie van de onderlip. De morbiditeit van het incisiebiopt van de gl. parotidea is naar wordt aangenomen te verwaarlozen. Bij 40 patiënten, verdacht voor SS, zal om de morbiditeit van de ingreep te bepalen en de sensitiviteit en specificiteit van het parotisbiopt voor de diagnose SS vast te stellen, zowel een lip- als parotisbiopt worden genomen (zie werkplan, studie 1). Een tweede studie, die betrekking heeft op de histopathologische veranderingen in de gl. parotidea bij SS betreft de ontwikkelingen van maligne lymfomen. De lymfomen zijn meestal van het MALT-type (mucosa-associated lymfoid tissue). Ondanks het indolente gedrag van deze lymfomen is het klinische beloop nog grotendeels onbekend. Zowel transformatie van laag- naar hooggradig als disseminatie naar beenmerg of andere mucosale locaties dan de speekselklieren is beschreven. Hoewel de prognose meestal goed is, moet de optimale therapie nog worden bepaald. In samenwerking met de landelijke Sjögren-werkgroep zal het voorkomen, de behandeling en het beloop van deze complicatie worden geëvalueerd (studie 2). Hoewel de criteria voor het stellen van de diagnose SS alom zijn geaccepteerd, is tot op heden weinig bekend over het beloop van SS, in het bijzonder met betrekking tot de vroege fase. Het herkennen van patiënten met een zich ontwikkelend SS is belangrijk omdat dan, mogelijk door vroegtijdige interventie, irreversibele schade aan de verschillende organen kan worden voorkomen. Voor studies die het effect van een bepaalde therapie op het beloop van de ziekte bestuderen, is het van belang inzicht te hebben in het natuurlijke beloop van de speeksel- en traanklierfunctie bij SS. Een inmiddels opgestarte prospectieve studie probeert hierop antwoord te geven (studie 3). Een goede interventie therapie is nog niet voorhanden. Anti-CD20 (rituximab), een sterke B-cel remmer, lijkt een geschikt geneesmiddel voor interventie. B-cel lymfomen reageren goed op deze therapie en positieve resultaten zijn beschreven bij andere B-cel gemedieerde systeemziekten, zoals SLE. De met de hoge B-cel activiteit gerelateerde ziekte-activiteit en lymfoomontwikkeling bij patiënten met SS zou hiermee geremd of zelfs gestopt kunnen worden. Het effect van anti-CD20 zal in een fase 2 studie bij 15 Sjögren patiënten worden onderzocht (studie 4).