“Zorgevaluatie is er om te blijven”

Op 3 november 2017 ontmoetten projectleiders en andere betrokkenen bij zorgevaluaties in de medisch specialistische zorg elkaar in Amerongen. ZonMw organiseerde vanuit het programma DoelmatigheidsOnderzoek een bijeenkomst, waarin deelnemers deelden waar ze trots op waren maar waar ook de uitdagingen werden besproken bij het doen van klinisch evaluatieonderzoek naar de (kosten)effectiviteit van bestaande zorg. “Dit soort onderzoek is de laatste jaren op de kaart gezet door medisch specialisten en is er om te blijven, maar het staat nog in de kinderschoenen”, aldus Esther Verstraete, neuroloog Rijnstate Arnhem en lid van de Adviescommissie Zorgevaluatie van de Federatie Medisch Specialisten (FMS).

Voorzitter Christianne Buskens, colorectaal chirurg AMC en lid van de ZonMw-commissie Evaluatie van Effecten en Kosten opende de ochtend met ervaringen uit haar eigen recente onderzoek. In dit onderzoek werd het medicijn Infliximab vergeleken met een laparoscopische resectie van het laatste deel van de dunnedarm bij patiënten met de ziekte van Crohn. Na een vertraagde inclusie omdat patiënten (en dokters) moeite hadden met een loting tussen medicamenteuze- en chirurgische behandeling, kon uiteindelijk worden aangetoond dat beide behandelingen even effectief waren. Daarnaast bleek dat chirurgie niet alleen een goedkoper alternatief was, maar dat het ook leidde ook tot betere kwaliteit van leven na 1 jaar. De uitdaging op dit moment is om deze nieuwe inzichten te implementeren in de dagelijkse praktijk, waar de chirurgische behandeling voor de ziekte van Crohn al decennialang wordt gezien als ‘falen’ en de patiënt in et algemeen onder behandeling is van een gastroentereoloog, die uiteraard meer vertrouwd is met de medicamenteuze behandeling. .

Ontwikkelingen en zorgevaluaties

Verstraete schetste de ontwikkelingen rond zorgevaluaties in de medisch specialistische zorg in Nederland. Vanaf 2010 heeft ZonMw vanuit het programma DoelmatigheidsOnderzoek al zo’n 50 zorgevaluaties kunnen financieren. De afgelopen jaren is dit onderwerp hoog op de agenda gezet door beleidspartijen en de beroepsgroep zelf. Zorgevaluaties worden gezien als een instrument om de zorg te verbeteren en de zorgkosten te beteugelen. 

Verstreate: “we moeten ons afvragen: moet alles wat kan en moet alles wat we doen? Immers, internationaal is bekend dat voor ongeveer de helft van alle behandelingen in de zorg, de wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit ontbreekt.” Met grote betrokkenheid van de wetenschappelijke verenigingen en (co)financiering van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) konden de afgelopen 2 jaar 29 nieuwe zorgevaluaties starten. “Maar dat is wat ons betreft slechts een mooie start, want inmiddels hebben wetenschappelijke verenigingen al 250 belangrijke kennishiaten op hun kennisagenda geïdentificeerd. Het systeem van zorgevaluaties dat we in Nederland aan het opbouwen zijn, daar mogen we trots op zijn. We lopen internationaal gezien op te troepen vooruit”.

Patiënten includeren

Marie-José Walenkamp is kinderarts-endocrinoloog VUmc en projectleider van een zorgevaluatie waarin onderzocht wordt of een specifieke groep kinderen die behandeld wordt met groeihormoon eerder kunnen stoppen, zonder dat dit een nadelig gevolg heeft voor de eindlengte. Ondanks een groot draagvlak voor dit onderzoek en goede samenwerking binnen de beroepsgroep, verloopt de inclusie van patiënten nog niet zoals verwacht. Als mogelijke oorzaak noemde zij het feit dat de METC-goedkeuring lang duurt in sommige centra.

Wat ook meespeelt is dat de behandelaar wellicht moeite heeft om de patiënt een andere boodschap mee te geven dan tot nu toe gebruikelijk was, namelijk dat de patiënt wellicht toch niet tot de eindlengte behandeld hoeft te worden. Sicco Bus, onderzoeker AMC en projectleider van een zorgevaluatieproject waarbij patiënten met diabetes mellitus thuis hun voettemperatuur meten om voetwonden te voorkomen, benadrukte het belang van intensieve samenwerking tussen de onderzoeker en de behandelaar. “Laat merken dat je met alles wilt helpen”, was zijn advies. “Ondersteun de behandelaar om een goede inventarisatie te maken van mogelijk geschikte patiënten en laat senior-onderzoekers patiënten includeren”. Buskens voegde hieraan toe dat het toch eigenlijk de standaard in de spreekkamer moet worden, dat iedere patiënt gevraagd wordt deel te nemen aan de evaluatie van de zorg die hij of zij ontvangt.

METC

Paul Merkus, KNO arts (neuro)otologie VUmc is projectleider van een zorgevaluatie waarin gekeken wordt wat de beste controle is voor patiënten die een jaar eerder zijn geopereerd aan een ingroeiing van de huid van het trommelvlies naar het middenoor (cholesteatoom): een MRI of een kijkoperatie? Hij beschreef zijn tour van intenties naar inclusies via de METC in vier etappes. De tour startte in 2012 met de wetenschapsagenda van de KNO vereniging en in 2014 met het tekenen van een intentie verklaring door 20 centra voor de aanvraag bij ZonMw. Maar bij het aanbieden aan METC eind 2016 blijken veel centra al aan het implementeren te zijn gegaan, wat aantal centra, de urgentie en het draagvlak voor het onderzoek geen goed heeft gedaan. Bij METC, november 2016, moesten alle intentieverklaringen in ieder centrum tot 2 keer toe veranderd en opnieuw getekend worden. Nu heeft de METC in maart 2017 goedkeuring gegeven, maar hebben tot november 2017 pas 13 van de 18 Raden van Bestuur goedkeuring gegeven voor deelname aan het onderzoek.

Merkus benadrukte dat het hier gaat over zorg die al gegeven wordt (bestaande zorg) en dat bijvoorbeeld de eis van de METC, om patiënten te wijzen op de gevolgen van de behandeling en op hun eigen risico, onnodig lijkt. Vanuit de zaal kwam de oproep aan de adviescommissie Zorgevaluatie van de FMS om METC’s mee te nemen in de ontwikkelingen van zorgevaluaties en om het onderwerp onder de aandacht te brengen bij de NVMETC/ CCMO. Een andere oorzaak waarom de goedkeuring zo lang duurt is dat de lokale toestemming ondanks één landelijk geldende METC goedkeuring in elk centrum op een andere wijze is vormgegeven. Ook deze laatste opmerking kreeg veel bijval van andere deelnemers. Zij deden dan ook een oproep aan directies van partijen als ZonMw, FMS, NFU en STZ om ervoor te zorgen dat goedkeuring voor evaluatie onderzoek van bestaande zorg bij zowel de METC als bij alle deelnemende centra eenvoudiger en sneller verloopt. 

Implementatie

Dirk ter Meulen, arts-onderzoekers orthopedie OLVG, is hoofdonderzoeker van de Dart-studie waarin onderzocht wordt of bij mensen van 65 jaar met een gebroken pols, beter behandeld kunnen worden met gips of met een operatie. “Zorg dat zoveel mogelijk mensen afweten van je studie”, is zijn advies, “en betrek vanaf het begin al belangrijke stakeholders zoals de wetenschappelijke vereniging”. Alleen al het gesprek voeren over de studie heeft al het effect dat behandelaars zich bewust worden van hun handelen en die soms zelfs al aanpassen. Naast draagvlak voor je onderzoek en patiënten om te includeren, leveren dergelijke gesprekken nu al ambassadeurs op voor de implementatiefase straks. Cule Cucic, implementatieprofessional bij ZonMw, adviseert lessen te leren van de inclusiefase voor een goede implementatie; “de ervaren belemmeringen bij de inclusie zul je opnieuw tegenkomen bij de toepassing in de praktijk”. Het tweede advies is om tijdig na te denken over de stap die nodig is op het moment dat de onderzoeksresultaten beschikbaar zijn; hoe kom je van een doelmatig bewezen interventie naar doelmatige zorg? Dat vraagt samenwerking met o.a. zorginstellingen.

Sjoerd Repping is voorzitter van de Stichting Zorgevaluatie Nederland en van het project Leading the Change (LTC). Dit initiatief, betaald door ZN, financiert zorgevaluaties, maar is vooral ook bedoeld om te zorgen dat uitkomsten uit zorgevaluatieprojecten ook echt geïmplementeerd worden, het maatschappelijk belang is immers dat de zorg ook echt aantoonbaar verbetert. Vanuit het LtC project zullen vier soorten acties worden uitgevoerd die beschikbaar worden gesteld voor alle zorgevaluatieprojecten van SEENEZ, de K&D-agenda en LtC. Het gaat hier om richten, helpen, prikkelen en spiegelen. Uitkomsten worden binnen 1 jaar opgenomen in de richtlijn van de betreffende WV. Patiënten en artsen worden geïnformeerd over de uitkomsten via keuzehulpen/consultkaarten. Het zorgsysteem wordt afhankelijk van het onderwerp (financieel) geprikkeld om implementatie te faciliteren (in de contractering tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis, in de polis tussen zorgverzekeraar en verzekerde en/of tussen overheid en samenleving via pakketbeheer). En tenslotte wil LTC transparant maken wat er in de praktijk gebeurt, zowel op landelijk niveau als per ziekenhuis.

Christiane Buskens eindigde de ochtend met een terugblik op haar eigen onderzoek waarbij haar het belang van vroegtijdig nadenken over en in gesprek gaan over de-implementatie, duidelijk was geworden. Een laatste advies van de deelnemers in de zaal werd haar daarop nog meegeven: “betrek de patiëntenvereniging daarbij. Zij hebben een grotere invloed en bereik dan je wellicht denkt”. 

Meer informatie:

•    Over zorgevaluaties op website Doelmatigheidsonderzoek
•    Over Leading The Change: www.zorgevaluatienederland.nl
•    Vlog Zorgevaluatie: voor de beste zorg voor de patiënt

Vlog Symposium Zorgevaluatie 2017

Hoe draagt zorgevaluatie bij aan steeds betere zorg? Twee medisch specialisten aan het woord over hun onderzoek

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website