In het consortium Zwangerschap en Geboorte Overijssel en omstreken werken professionals in de geboortezorg samen aan het optimaliseren van de zorg voor moeder en kind. Doel is om de problemen rond zwangerschap en bevalling en de kindersterfte te verminderen. De onderzoeksgroep van de Universiteit Twente onderzocht samen met het consortium de ervaringen en tevredenheid van cliënten over de aan hen verleende zorg, eventuele overdracht en coördinatie van zorg tijdens zwangerschap, geboorte en eerste levensweken tot en met het eerste bezoek aan het consultatiebureau.
Het project bestond uit de volgende onderdelen: (1) grootschalig vragenlijstonderzoek (dwarsdoorsnede gegevens) over de ervaringen van 1675 vrouwen tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed, de omgang met zorgverleners en achtergrondkenmerken; (2) prospectieve follow-up studie van ca. 200 vrouwen met twee meetmomenten in de zwangerschap en een meetmoment 4-6 weken na de bevalling over de punten ad 1) en leefstijl; en (3) kwalitatief onderzoek van gegevens uit “story telling” door 17 vrouwen en van semigestructureerde interviews met 16 professionals over de overdrachten in de keten van zorg vanaf de vroege zwangerschap tot en met de overdracht naar de jeugdgezondheidszorg.
Dit project resulteerde in aanbevelingen en strategieën om de overdrachten in de keten van zorg te optimaliseren. In het project werkten de onderzoekers samen met (zwangere) vrouwen/jonge ouders, verloskundigen, gynaecologen, huisartsen, kraamzorgorganisaties, kinderartsen en jeugdgezondheidszorg
Verschillende onderdelen van het project richtten zich op het meten van de ervaringen met en tevredenheid van cliënten over de aan hen verleende zorg, eventuele overdracht van zorg tijdens zwangerschap, bevalling en eerste levensweken. Een laatste onderdeel richtte zich op ervaringen van professionals met overdrachten.
Voor deelonderzoek 1, het baseline vragenlijstonderzoek, werd de onderzoekspopulatie van recent bevallen vrouwen benaderd via de jeugdgezondheidszorg. In totaal werden 3844 vragenlijsten uitgedeeld op het consultatiebureau (regio Zwolle) of opgestuurd per post (regio Twente). Hiervan werden 1675 vragenlijsten ingevuld (respons 43,6%).
De eerste onderzoeksvraag richtte zich op vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap tot de bevalling (n=842; gemiddelde leeftijd 30,7 jaar). De cliënttevredenheid van vrouwen die werden overgedragen tussen verschillende zorgniveaus tijdens de bevalling (n=277) werd vergeleken met die van diegenen die niet werden overgedragen (n=565). De tevredenheid, gemeten op een 10-punts schaal, van de overgedragen vrouwen (gemiddelde 8,04; SD 1,4) was significant lager (p < 0,001) dan die van vrouwen die niet waren overgedragen (gemiddelde 8,78; SD 0,9). Zeven variabelen verklaarden samen 93,2% van het verschil in cliënttevredenheid. Verklarende zwangerschaps- en bevalling variabelen waren: (zelf-gerapporteerde) gezondheidsproblemen van de moeder en medische interventies tijdens de bevalling. Verklarende zorgfactoren waren: respect, snel aandacht krijgen, kwaliteit van basisvoorzieningen, betrekken van de sociale omgeving, en keuze en continuïteit.
De tweede onderzoeksvraag richtte zich op het vergelijken van cliëntervaringen van laag-risico zwangeren (n=478) met die van hoog-risico zwangeren (n=927). De respondenten gaven hun perinatale ervaring een gemiddelde beoordeling van 3,78 (schaal 1 tot 4) geven. De variaties waren klein: de gemiddelde score die hoog-risico vrouwen gaven was 3,75, vergeleken met een gemiddelde score van laag-risico vrouwen van 3,84. Van alle vrouwen gaf 5,5% hun ervaring een opvallend lagere score. Een ‘opvallend slechtere ervaring’ hing samen met het hebben van een migratie-achtergrond (OR=2,54) en ongeplande zwangerschap (OR=1,92).
Het doel van deelonderzoek 2 was om in een longitudinale studie de ervaringen van vrouwen met de geboortezorg te verzamelen, met de focus op overdrachten en coördinatie van zorg. Werving vond plaats via verloskundige praktijken, zwangerschapsbijeenkomsten, echopraktijken, moeders voor moeders, forums, sociale media en persoonlijke netwerken. In totaal meldden zich 223 vrouwen aan. Metingen vonden plaats bij een zwangerschapsduur van 16 weken (T1: n=184), 33 weken (T2: n=157) en een maand na de bevalling (T3: n=177). De metingen betroffen socio-demografische, medisch-biologische en psychosociale kenmerken, gedrag, kenmerken van het proces en de uitkomst van zwangerschap en bevalling. De primaire uitkomstmaat was de cliëntervaring met de zorgverlening (T3). De resultaten van dit onderzoek komen in de loop van dit 2017 beschikbaar.
Deelonderzoek 3 betrof twee kwalitatieve studies. Als eerste onderzochten we hoe cliënten zorgoverdrachten tijdens zwangerschap, bevalling en postnatale periode ervaren en hoe deze ervaringen zich verhouden tot de door de NCPF vastgestelde kwaliteitscriteria. We verzamelden van 17 vrouwen die waren bevallen (geselecteerd uit deelonderzoek 2) de door hen geschreven ‘narratives’ over hun ervaringen met overdrachten. Storyline analyse werd gebruikt om verhaaltypen te identificeren; deze geven patronen weer van hoe cliënten overdrachten tussen zorgverleners ervaren. Wij identificeerden vier verhaaltypes: 1) niet-afgestemde overdrachten die leiden tot onzekerheid; 2) naadloze overdrachten door goede samenwerking die leiden tot positieve ervaringen; 3) overdrachten die leiden tot een verstoring van de cliënt-zorgverlener relatie; 4) overdracht die wordt geïnitieerd door de cliënt om haar ideale zwangerschap en bevalling te verwezenlijken. Een nieuw kwaliteitsaspect was de belangrijke invloed die eerdere ervaringen met zorgoverdrachten hebben op de verwachtingen, angsten en wensen bij een volgende zwangerschap.
Als tweede onderzochten wij bij 16 professionals in de geboortezorgketen via semigestructureerde interviews hoe zij patiënten overdragen. Aan de professional werd gevraagd te beschrijven hoe zij zouden handelen bij een simulatiepatiënt. Professionals van sommige organisaties blijken strikte richtlijnen te volgen, terwijl anderen meer naar de individuele patiënt kijken. Een veelgenoemde good practice was het gebruik van een korte heldere situatiebeschrijving, vooral bij spoed. Systematische training in overdragen vond men belangrijk. Als knelpunten noemde men: gebrek aan vertrouwen tussen beroepsgroepen; gebruik van verschillende software voor registratie van patiëntgegevens; uitleg over overdracht aan vrouwen met een lage sociaal economische status of een migratie-achtergrond.
The Peristat I and II studies, based on data from 1999 and 2004, showed that the Netherlands had almost the highest perinatal mortality (11.4 and 10.0 per thousand in Europe (Evers 2010). In the period 2001-2008 perinatal mortality in the Netherlands declined with 23% (PRN Jaarboeken). Of perinatal deaths, 85% concern congenital abnormalities, premature delivery, low birth weight and low Apgar score. Especially when two of the circumstances are present, the risk of perinatal mortality is high. Prevention of perinatal death requires, among others, optimal collaboration of primary, secondary and tertiary care. This demands agreement on standards for quality, registration, responsibilities, giving account, communication and transparency (Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte 2009, Bonsel 2010).
Because of the slower decline of perinatal mortality in the Netherlands in comparison to surrounding countries, the Dutch government stimulates investigations into care-related causes of perinatal death (Leeman 2007). This has resulted in the implementation of a perinatal audit scheme in 2010: a monthly regional audit and an annual national audit. The regional audit is performed by professionals who are involved in the provision of care and who can prompt improvements in the regional service provision, the national audit by experts that focus on special issues or subgroups of perinatal mortality. The national audit triggers adjustment of national guidelines, training and education.
In addition to evaluation of care patterns in pregnancies that resulted in perinatal death, attention is needed for substandard care factors that are associated with morbidity rather than death (non-fatal cases). In addition, identification and dissemination of good practices are important to reinforce professionals and improve care practices.
The active involvement of the client can also contribute to optimisation of the care during pregnancy and childbirth. By listening carefully to the expectations, wishes and fears of the pregnant woman and her partner, interaction between professionals and the client can probably be improved and, if appropriate, care can be tailored. It is expected that this approach will make it easier to address non-medical risk factors like unhealthy life style and no-show (Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte 2009, Manant 2011, Overgaard 2012).
The main objective of this study is to improve quality of obstetric and perinatal care in Overijssel and Noord-Flevoland by focussing on the coordination and transfer of care. We aim to achieve this by: 1) identification of risk factors for morbidity, related to coordination and transfer of care, 2) development of preventive actions to improve coordination and transfer of care, 3) further development and implementation of methods that involve patients’ perceptions in the evaluation of obstetric and perinatal care, and 4) implementation of interventions following the identified points for improvement.
The research questions will be answered through Action Research (Lewin 1946; O'Brien 2001; McNiff 2002). The study comprises 3 parts:
A. In the first year, a baseline measurement on the current provision of perinatal care experienced by parents (400 in Twente and 400 in the Zwolle area) one month after the delivery. The questionnaire is based on validated questionnaires concerning risk screening (e.g. R4U) and client experiences (CQ index). In the fourth year, this measurement is repeated in another group of 800 parents. Main topics are: medical-biological, psycho-social, behavioural and care-related risk factors (coordination and transfer of care) for morbidity.
B. In total 200 pregnant women (100 in Twente, 100 in the Zwolle area) and their partners are followed from the moment that the pregnancy is confirmed (obstetrician) till one month after delivery. The objective is to measure quality of care (coordination and transfer of care) prospectively through data collection in the pregnant women and their partners and the professionals involved during transfer from primary to secondary and tertiary care, to maternity care and youth health care.
C. Forty case discussion in 8 interdisciplinary care meetings (comparable with regional perinatal audit meetings) specifically on coordination and transfer of care. The yield of these case discussions is measured through the identified points of improvement and proposed preventive interventions. Cases are selected from the 200 pregnancies that were followed in part B. Inclusion criteria are: 1) cases who unexpectedly had to be transferred from primary to secondary and tertiary care, and/or 2) clients with negative experiences in transfer of care (obstetric, maternity and/or youth health care).
Finally, because the risk of perinatal mortality and morbidity is relatively high in women in underprivileged situations, results of this research in groups of clients with a different socio-economic status will be compared.