Jicht is de meest voorkomende vorm van ontstekingsreuma wereldwijd. Natriumuraat kristallen in gewrichten en omliggende weefsels zorgen voor een ontstekingsreactie, wat kan leiden tot hevige pijnaanvallen en soms ook tot gewrichtsschade (erosies). Bij schade of het geregeld optreden van aanvallen wordt geadviseerd urinezuurverlagende medicatie te starten. Door het urinezuur in het bloed te verlagen kunnen namelijk nieuwe aanvallen voorkomen worden.
In dit project zullen de effectiviteit en doelmatigheid van twee veelgebruikte behandelstrategieën met urinezuurverlagende medicijnen vergeleken worden. De ‘Treat-to-Target’ strategie, waarbij behandeling gestuurd wordt op het urinezuur in het bloed, zal in twee gerandomiseerde studies worden vergeleken met de ‘Treat-to-Symptom’ strategie, waarbij behandeling alleen gestuurd wordt op klachten. De 'GO TEST OVERTURE' studie richt zich op de beginfase wanneer medicatie gestart wordt en de 'GO TEST FINALE' studie richt zich op de fase waarin aanvallen onder medicatie gebruik zijn uitgebleven. Beide studies zijn in februari 2021 gestart met het includeren van patiënten.
Sinds de projectaanvraag is gehonoreerd, zijn er verschillende mijlpalen bereikt. Ten eerste zijn beide onderzoeken binnen zes maanden goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie Arnhem-Nijmegen en Bevoegde Autoriteit. De eerste inclusie voor beide onderzoeken vond plaats in februari 2021. Tot nu toe zijn in de GO TEST OVERTURE-studie … patiënten geïncludeerd en in de GO TEST FINALE-studie zijn 60 patiënten geïncludeerd.
De deelnemende centra voor beide onderzoeken bevinden zich in verschillende stadia van het starten van de onderzoeken. Mede door COVID is dit wat vertraagd.
Patiëntenpartners zijn betrokken geweest bij de voorbereidingsfase van beide onderzoeken en met ReumaZorgNederland staan verdere bijeenkomsten gepland. Er is ook werk verricht om de implementatie van de resultaten van beide onderzoeken te ondersteunen, indien beschikbaar. Het projectteam heeft een overzichtsartikel over jicht en actuele kennislacunes ingediend in Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, zodat huisarts en medisch specialist hiervan op de hoogte zijn. Het GO TEST FINALE-team is kwalitatief onderzoek gestart om patiëntfactoren te onderzoeken die belangrijk zijn bij het bepalen van uraatverlagende behandelstrategieën. Dit heeft geresulteerd in een EULAR 2021 Poster View (abstract nr. 890).
Nederlandse samenvatting:
Doel: Vergelijken van klinische uitkomsten en kosteneffectiviteit van 2 veelgebruikte behandelstrategieën voor jicht, de behandel-naar-doel (BND) aanpak en de behandel-naar-symptomen (BNS) aanpak, tijdens initiatie fase (GO TEST OVERTURE studie) van urinezuur verlagende therapie (UVT) en remissie fase onder UVT gebruik (GO TEST FINALE studie).
Hypothese (H1): De BND aanpak is superieur om remissie te bereiken en te behouden vergeleken met de BNS aanpak, en tevens kosteneffectief.
Patiënt(P): Volwassenen met klinische diagnose jicht, bij wie UVT start overwogen wordt of die >1 jaar in remissie zijn onder UVT, en zonder ernstige topheuze jicht.
Intervention(I): BND aanpak: UVT starten bij 2-3 flares/jaar of tophi, streven naar serum urinezuur (SUZ) <0.36mmol/l of 0.30mmol/l en verdwijnen symptomen, en chronisch continueren van UVT.
Comparator(C): BNS aanpak: bij 2-3 flares/jaar of tophi UVT starten of alleen flare behandelen, geen routine controle of streefwaarde SUZ, intensivering, stoppen en eventueel herstarten UVT op basis van symptomen.
Outcome(O): Verschil in proportie in remissie gedurende de laatste 6 maanden van follow-up. Secundaire uitkomst is de kosteneffectiviteit in euro’s per gewonnen QALY, overige uitkomsten betreffen jicht, medicatie en bijwerkingen gerelateerde variabelen.
Follow-up time: Twee jaar voor beide studies
Studie opzet: Pragmatische, tweearmige, gerandomiseerde, open label, superioriteit strategie studies, mogelijkheid tot conversie naar niet-inferioriteit opzet.
Sample size/data-analyse: 620 mensen, 310 voor elke studie, zijn nodig (eenzijdige superioriteit toets, alpha 0.05, 1-Beta 0.80, 8% verschil). Power voor conversie naar non-inferioriteit (NI marge 8%) bedraagt 87%. Intention-to-treat (ITT) voor superioriteit en ITT en per protocol (PP) analyse voor niet-inferioriteit worden gebruikt.
Kosteneffectiviteit analyse/Budget impact analyse: kosteneffectiviteit van beide strategieën wordt vergeleken, met een maatschappelijk perspectief voor primaire analyse en gezondheidszorg perspectief voor sensitiviteit analyse. Resultaten worden weergeven als netto winst van BND vergeleken met BNS. De budgetimpact analyse toont naast winst in quality of life (QOL) een mogelijke besparing van €1.4 mlj (€ 19 mlj inclusief eerste lijn).
Tijdpad: Projectduur is 4 jaar; voorbereiding mnd 0-6, inclusie mnd 6-18, follow-up mnd 18-42, analyse en schrijven mnd 42-48.
Engelse samenvatting
Objective: To compare the effects and cost-effectiveness of 2 frequently used ULT treatment strategies in gout, treat-to-target (T2T) strategy and treat-to-symptom (T2S) , during the initiation phase of ULT (GO TEST OVERTURE study) and the remission phase while using ULT(GO TEST FINALE study).
Hypothesis: The T2T strategy is superior in both obtaining and maintaining gout remission compared to the T2S strategy, and more cost-effective.
Patient(P): Adults with a clinical diagnosis of gout, in whom ULT start is considered or who are in remission on ULT >1 year, and without severe tophaceous gout.
Intervention(I): T2T strategy, starting ULT in case of > 2-3 flares/year and/or tophi, a goal of obtaining clinical remission ànd a SUA target <0.36mmol/ or 0.30 mmol/l, intensifying ULT until targets are reached, and continue ULT use.
Comparator(C): T2S strategy, in case of > 2-3 flares/year and/or tophi either starting ULT or use only flare treatment, no routine monitoring of SUA, intensification of ULT based on signs and symptoms, and stopping ULT and when needed restarting based on symptoms only.
Outcome(O): Difference in proportion of patients not in remission during the last 6 months of follow up. Secondary outcome is cost effectiveness in euro per QALY gained, other outcomes include gout, medication and safety related variables.
Follow-up time: Two years for both studies.
Study design: Pragmatic, two arm, randomized, open label, superiority treatment strategy trials, with conversion to NI when applicable.
Sample size/data analysis: 620 patients, 310 for each study, are needed (one-side superiority testing, alpha 0.05, 1-Beta 0.80, 8% between group difference). Power for conversion to NI (NI margin 8%) is around 87%. ITT analysis are used for superiority testing, PP and ITT analysis for NI testing.
Cost-effectiveness analysis/ budget impact analysis: Cost utility analyses will be performed for both trials separately using a societal perspective, with a healthcare system perspective as sensitivity analysis. Results will be presented as the incremental net monetary benefit of the T2T approach compared to the T2S approach. The budget impact analysis estimated, next to gains in QOL, savings of €1.4 mlj (€ 19 mlj including primary care).
Time schedule: Project time is 4 years; preparation month 0-6, inclusion month 6-18, follow-up month 18-42, analysis and reporting month 42-48.