Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

ACHTERGROND

Migraine wordt gekarakteriseerd door terugkerende aanvallen van invaliderende hoofdpijn. De behandeling van migraine bestaat uit analgetica en anti-emetica, of triptanen. Triptanen zijn zeer effectief maar duur. Tien procent van de triptaangebruikers gebruikt dit niet op een adequate manier wat tot meer hoofdpijn leidt. Hoewel ongeveer 60% van de migrainepatiënten ≥1 aanvallen per maand heeft, gebruikt slechts 5% preventieve medicatie.

 

VRAAGSTELLING

Binnen de LIMIT (Leiden Improvement of Migraine Therapy in general practice) studie onderzoeken we het effect en de kosteneffectiviteit van het actief opsporen van migraine patiënten die ≥24 dagdoses (DDD) triptanen per jaar gebruiken, uit het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) van de huisarts en het optimaliseren van de therapie volgens de NHG standaard Hoofdpijn.

 

DESIGN

Pragmatische interventiestudie; clusterrandomisatie per huisartspraktijk.

 

METHODE

In de huisartspraktijken zijn alle patiënten die ≥24 DDD of meer triptanen per jaar gebruiken uitgenodigd voor het onderzoek d.m.v. een uitnodigingsbrief en vragenlijst. Patiënten in de interventiepraktijken werden uitgenodigd voor een consult bij de huisarts om de therapie te evalueren en preventieve therapie te bespreken. De huisarts geeft uitleg over hoofdpijn en therapie en het verminderen of stoppen van triptanen. De huisarts heroverweegt de diagnose en schrijft eventueel profylaxe voor. Bij begin en na 3,6 en 12 maanden worden vragenlijsten afgenomen en gegevens uit het EMD verzameld. Primaire uitkomstmaat:verschil in score op de HIT-6-vragenlijst (Headache Impact Test) met een verschil van ≥ 2,5 punten als klinisch relevant. Secundaire uitkomstmaten: ziektegerelateerde kwaliteit van leven (EQ-5D), migraine karakteristieken, medicatiegebruik en sociale effecten van migraine zoals werkverzuim. In een kosten utiliteits analyse werden maatschappelijke kosten gerelateerd aan verschillen in quality-adjusted life years (QALYs).

 

RESULTATEN

Van de 1072 patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname deden 490 daadwerkelijk mee (45.7%). Karakteristieken van deelnemers in de interventiegroep waren niet verschillend van de deelnemers in de controlegroep. Het evaluatieconsult werd bezocht door 193 (82.8%) van de interventie deelnemers. Gedurende het evaluatieconsult zijn 41 (17.6%) gestart met preventieve medicatie, 27 (11.6%) continueerden de preventieve therapie die ze op dat moment al gebruikten en bij 22 (9.4%) deelnemers vond er een verandering plaats in de soort of in de dosis van de preventieve medicatie. Bij acht (3.4%) van de interventie deelnemers werd de diagnose middelen geïnduceerde hoofdpijn gesteld. Deze deelnemers werd geadviseerd met alle medicatie te stoppen.

Primary outcomes: Op 6 maanden verschilde de HIT6-veranderscore niet tussen de controlegroep en de interventiegroep (verschil: -0.81 (-1.68;0.06), p=0.068). De analyse voor mensen die nog geen preventieve medicatie bij de start van de studie gebruikten liet een verschil tussen beide groepen zien: -1.18 (p=0.010). De subgroep analyse bij mensen die 2 of meer migraine aanvallen per maand hadden aan het begin van de studie liet een verschil zien van -1.26 (p=0.016).

Secondary outcomes: Op 12 maanden is er een grotere afname in HIT6-score te zien in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (verschil tussen de groepen: -1.23, p=0.050). Het gebruik van triptanen zoals geregistreerd door de deelnemers tijdens aanvallen is meer afgenomen in de interventiegroep dan in de controlegroep (respectievelijk -1,65 en -0,49, p=0,046). Totaal aantal triptanen voorgeschreven gedurende de studieperiode is echter gelijk (respectievelijk 218 en 235, p=0,101). Er was een klein verschil in afname van de frequentie van hoofdpijnaanvallen (respectievelijk -0,67 en -0,39, p=0,028). Geen verschil werd gezien in werkverzuim.

 

Economic evaluation: Medische kosten waren hoger in de interventiegroep: 504 euro meer gemiddeld per persoon. Er bleek geen besparing van maatschappelijke kosten gedurende het jaar voor de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep: respectievelijk 767 en 703 euro gemiddeld per persoon. De geschatte verschillen in QALYs berekend op basis van de EQ5D-NL en de EQ5D-UK tussen de interventie en controlegroep bedroegen alle minder dan 0,04 QALY (p≥0,60).

 

CONCLUSIE

Het door de huisarts uitnodigen van migrainepatiënten die ≥2 triptanen per maand gebruikten, voor een evaluatieconsult m.b.t. de therapie, leidt tot een toename van het gebruik van preventieve medicatie maar geen afname van het gebruik van triptanen. Ook leidt het niet tot een afname van de impact van de hoofdpijnklachten gemeten met de HIT6-vragenlijst. In de groep met mensen die aan het begin nog geen preventieve medicatie gebruikte en de groep die daadwerkelijk 2 of meer triptanen per maande gebruikten is de impact van de hoofdpijn wel verminderd, doch het is een klinisch niet-relevante vermindering.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

STUDIEPOPULATIE

Van de 1072 patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname deden 490 daadwerkelijk mee (45.7%). Karakteristieken van deelnemers wat betreft leeftijd, geslacht, triptaangebruik, gebruik preventieve medicatie en aantal consulten voor hoofdpijn in afgelopen jaar, waren niet verschillend voor de deelnemers in de beide groepen.

 

Er was geen verschil russen non-responders van de interventiegroep en non-responders van de controlegroep wat betreft leeftijd, geslacht, aantal triptanen voorgeschreven bij de start van de studie, HIT6-score, K10-score, gebruik van preventieve medicatie bij 12 maanden en aantal triptanen voorgeschreven gedurende de studieperiode. Non-responders in de interventiegroep hadden een iets lagere EQ5D score aan het begin dan non-responders in de controlegroep.

 

EVALUATIECONSULT

Het evaluatieconsult werd bezocht door 193 (82.8%) van de interventie deelnemers. 41 (17.6%) van de interventie deelnemers gestart met preventieve medicatie, 27 (11.6%) continueerden de preventieve therapie die ze op dat moment al gebruikten en bij 22 (9.4%) deelnemers vond er een verandering plaats in de soort of in de dosis van de preventieve medicatie. Bij acht (3.4%) van de interventie deelnemers werd de diagnose middelen geïnduceerde hoofdpijn gesteld. Deze deelnemers werd geadviseerd met alle medicatie te stoppen.

 

UITKOMSTEN INTERVENTIE

Primary outcome measure

Bij beide groepen is de score op de HIT6 vragenlijst afgenomen met ongeveer 2.5-3.0 punten. Als we kijken met een multilevelanalyse naar het verschil tussen beide groepen zien we dat op 6 maanden de HIT6-veranderscore (de primaire uitkomstmaat) niet verschilde tussen de controlegroep en de interventiegroep (verschil: -0.81 (-1.68;0.06), p=0.068). Ook bij een analyse met behulp van gedichotomiseerde HIT6-uitkomsten werd geen verschil gezien tussen de controlegroep en de interventiegroep (interventiegroep 50.8% 2.5 of meer punten verbeterd, controlegroep 43.3% 2.5 of meer punten verbeterd, p=0.303).

De analyse voor alleen de mensen die nog geen preventieve medicatie bij de start van de studie gebruikten liet een verschil tussen beide groepen zien: -1.18 (p=0.010). De subgroep analyse bij de mensen die 2 of meer migraine aanvallen per maand hadden aan het begin van de studie liet een verschil zien van -1.26 (p=0.016). Dit is minder dan een klinisch relevant geacht verschil.

 

Secondary outcome measures

Op 12 maanden is er een grotere afname in HIT6-score te zien in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (verschil tussen de groepen: -1.23, p=0.050). Het gebruik van triptanen zoals geregistreerd door de deelnemers tijdens aanvallen is meer afgenomen in de interventiegroep dan in de controlegroep (respectievelijk -1,65 en -0,49, p=0,046). Totaal aantal triptanen voorgeschreven gedurende de studieperiode is echter gelijk (respectievelijk 218 en 235, p=0,101). Er was een klein verschil in afname van de frequentie van hoofdpijnaanvallen (respectievelijk -0,67 en -0,39, p=0,028). Geen verschil werd gezien in werkverzuim.

 

AFZIEN VAN PREVENTIEVE MEDICATIE

Om te achterhalen wat de redenen van migrainepatiënten en huisartsen om af te zien van preventieve medicatie waren stuurde wij vragenlijsten naar 77 patiënten (die nog geen preventieve medicatie gebruikten bij aanvang van de trial) en hun huisartsen (respons 75,3%).

Patiënten met migraine, die in aanmerking komen voor preventieve medicatie op grond van hun aanvalsfrequentie, bleken hiervan af te zien omdat zij vinden dat de migraineaanvallen niet ernstig genoeg zijn. Daarnaast spelen de draaglijkheid van de invloed van migraine op het leven van patiënten, een kritische houding ten opzichte van geneesmiddelen in het algemeen en eerdere ervaring met preventieve medicatie de grootste rol. Huisartsen zien vooral af van het voorschrijven van preventieve therapie, bij patiënten die hier op grond van hun aanvalsfrequentie voor in aanmerking komen, als zij de ernst van de migraineaanvallen niet groot genoeg vinden en/of de patiënt tevreden is met de aanvalsbehandeling. De redenen van huisartsen om preventieve medicatie niet ter sprake te brengen zijn: de verwachting dat deze medicatie niet zal leiden tot een afname van de ernst en/of de frequentie van de migraineaanvallen en een te lage aanvalsfrequentie.

De ernst en impact van migraine lijkt bij de keuze van migrainepatiënten en huisartsen om af te zien van preventieve medicatie van groter belang dan de aanvalsfrequentie alleen.

 

ECONOMISCHE EVALUATIE

Medische kosten waren hoger in de interventiegroep: 504 euro meer gemiddeld per persoon. Er bleek geen besparing van maatschappelijke kosten gedurende het jaar voor de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep: respectievelijk 767 en 703 euro gemiddeld per persoon. De geschatte verschillen in QALYs berekend op basis van de EQ5D-NL en de EQ5D-UK tussen de interventie en de controlegroep bedroegen alle minder dan 0,04 QALY (p≥0,60).

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Achtergrond

Migraine wordt gekarakteriseerd door terugkerende aanvallen van invaliderende hoofdpijn, in 25% samengaand met braken, overgevoeligheid voor licht, geluid en geur. De behandeling van migraine bestaat uit analgetica en anti-emetica, of triptanen. Triptanen zijn zeer effectief maar duur. Tien procent van de triptaangebruikers gebruikt dit niet op een adequate manier hetgeen tot meer hoofdpijn leidt. Hoewel ongeveer 60% van de migrainepatiënten 1 of meer aanvallen per maand heeft, gebruikt slechts

5% profylactische medicatie.

VRAAGSTELLING

Binnen de LIMIT (Leiden Improvement of Migraine Therapy in general practice) studie onderzoeken we het effect en de kosteneffectiviteit van het actief opsporen van migraine patiënten die ≥24 DDD triptanen per jaar gebruiken (of ≥12 DDDs in de laatste 6 maanden), uit het Electronische Medisch Dossier (EMD) van de huisarts en het vervolgens optimaliseren van de therapie volgens de NHG standaard Hoofdpijn.

DESIGN randomized controlled trial, randomisatie op praktijkniveau.

METHODE Studiepopulatie: Patiënten die 24 dagdoses (DDD) of meer triptanen per jaar (of ≥12 DDDs in de laatste 6 maanden) gebruiken, geïdentificeerd in het Electronisch Medisch Dossier (EMD) van de huisarts.

Interventie: Een proactieve benadering gebaseerd op de standaard hoofdpijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Deze benadering wordt vergeleken met de gebruikelijke zorg. Stap1: selectie van patiënten die 24 dagdoses (DDD) of meer triptanen per jaar (of ≥12 DDDs in de laatste 6 maanden) gebruiken uit het EMD. Stap 2: uitnodiging per brief voor een consult. Stap 3: bezoek aan huisarts waarbij de huisarts uitleg geeft over hoofdpijn en de therapie en over het verminderen of stoppen van de triptanen. De huisarts heroverweegt de diagnose migraine en schrijft eventueel

profylaxe voor. Bij begin van de studie, na 3, 6 en 12 maanden worden vragenlijsten afgenomen en gegevens uit het EMD verzameld.

UITKOMSTMATEN De primaire uitkomstmaat is het verschil in score op de HIT-6-vragenlijst (Headache Impact Test). Secundaire uitkomstmaten zijn: ziektegerelateerde kwaliteit van leven (zelfgerapporteerde EQ-5D), migraine karakteristieken, medicatiegebruik en sociale effecten van migraine zoals werkverzuim.

Stand van zaken (25 maart 2009)

In de interventiepraktijken (n=31) hebben 219 patiënten de baseline evaluatie voltooid en in de controlepraktijken (n=33) hebben 272 patiënten dit gedaan. Van januari tot juni 2008 zijn de deelnemende patiënten uit de interventiepraktijken uitgenodigd voor een consult bij de huisarts. Van de 219 patiënten die de baseline evaluatie hebben voltooid in de interventiepraktijken zijn 182 patiënten op het spreekuur geweest voor een evaluatieconsult van hun migrainetherapie. Vanaf april 2009 is gestart met de vervolgmetingen: 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na het evaluatie consult (of de terugzending van de baselinevragenlijst bij de controlegroep). Inmiddels zijn 390 3-maanden-vragenlijsten ontvangen, 390 6-maandenvragenlijsten en 245 12-maanden vragenlijsten. De komende maanden wordt de verzameling van de vragenlijsten afgerond. Er is reeds een aanvang gemaakt met het opschonen van de gegevens en de analyse van de baseline gegevens.

Tussentijdse evaluatie

Per 1 september 2008 is de promovendus-onderzoeker gestart met de huisartsopleiding. Het onderzoekswerk wordt in combinatie met deze opleiding verricht (zie bijgevoegd programma).

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de regio doen 64 huisartspraktijken (zowel solo-praktijken als praktijken met meerdere huisartsen) en gezondheidscentra mee aan de studie. Deze eenheden vormen 64 clusters. Per cluster zijn gemiddeld 18 patiënten geselecteerd. Redenen voor exclusie waren: clusterhoofdpijn, ernstige psychiatrische problematiek en (terminale)

ziekte. De baseline evaluatie is door 219 patiënten in de interventiegroep ingevuld en door 272 patiënten in de controlegroep (zie flowchart). Er zijn 31 interventiepraktijken (lees:clusters) en 33 controlepraktijken (lees:clusters). Van de 219 patiënten die de baseline evaluatie hebben voltooid in de interventiepraktijken zijn 182 patiënten op het spreekuur geweest voor een evaluatieconsult van hun migrainetherapie. A response analyses will follow later. Op 3 juni 2008 is de laatste patiënt voor een evaluatieconsult gezien. Vanaf april 2008 is gestart met de vervolgmetingen: 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na het evaluatie consult (of de terugzending van de baselinevragenlijst bij de controlegroep). Inmiddels zijn 390 3-maanden-vragenlijsten ontvangen (173 in interventiegroep (79%) en 217 in controlegroep (80%)), 390 6-maanden-vragenlijsten (168 in interventiegroep (77%) en 222 in controlegroep (82%)) en 245 12-maanden vragenlijsten (63 in interventiegroep en 212 in controlegroep, wordt nog verder verzameld). Het aantal benodigde evalueerbare deelnemers is ruimschoots behaald (benodigd aantal patiënten per groep was minimaal 73 patiënten).

Van 1 mei tot 1 september 2008 heeft non-respons analyse plaats gevonden van niet-deelnemende praktijken, mbv geanonimiseerde zorggegevens uit het EMD. Tevens werd aan de hand van deze zorggegevens de gebruikelijke zorg zoals deze plaatsvond voor aanvang van het project in kaart gebracht. Bij 60 huisartspraktijken die wilden deelnemen aan deze studie werden van migrainepatiënten die 24 dagdoses (DDD) of meer triptanen per jaar (of ≥12 DDDs in de laatste 6 maanden) gebruiken, de zorgindicatoren (Probleemlijst: ICPC code migraine ja/nee, ICPC code hoofdpijn ja/nee, coronair arteriosclerose ja/nee, aantal consulten voor migraine in de periode van 1 september 2006 tot 1 september 2007, medicatie: triptaan gebruik per maand, aantal doses per recept en gebruik profylaxe) verzameld. Bij 20 huisartspraktijken, die niet wilden deelnemen, werden dezelfde gegevens verzameld. Huisartspraktijken die meedoen aan een onderzoek naar migraine blijken niet te verschillen van de huisartspraktijken die hieraan niet mee wilden doen, wat betreft geslacht en leeftijd van de huisarts en de opgestelde indicatoren.

LOGISTIEK EN ONDERZOEKSTEAM

Met het onderzoeksteam bestaande uit arts-onderzoeker, postdoc en secretaresse wordt al het werk uitgevoerd. Alle logistieke procedures lopen goed.

Per 1 september 2008 is de promovendus-onderzoeker gestart met de huisartsopleiding. Het onderzoekswerk wordt in combinatie met deze opleiding verricht (zie bijgevoegd programma).

VERVOLGMETINGEN Op 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden, schriftelijk. Momenteel worden de laatste 12 maanden vragenlijsten verzameld.

VERDERE PLANNING

Halverwege 2009 zullen wij de inzameling van de vragenlijsten afronden. De afronding van deze inzameling is iets later dan gepland (ongeveer 3 maanden) doordat de deelnemende huisartsen over een langere periode patiënten hebben uitgenodigd op het spreekuur dan aanvankelijk gepland. Hierdoor kon voor een deel van de deelnemers de vragenlijst pas later verstuurd worden.

De promovendus-onderzoeker is per 1 september 2008 gestart met de opleiding tot huisarts. Dit betekent dat zij nu niet voltijds met dit onderzoeksproject bezig is maar voor een deel van de tijd (zie bijgevoegd rooster). In verband hiermee verwachten wij dat analyses en rapportage van de resultaten later afgerond zullen worden dan aanvankelijk is gepland. Voor de dataverzameling heeft dit geen consequenties. Wij verwachten de rapportage af te ronden in de periode van december 2010 tot en maart 2011.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

-Background: Migraine is characterized by recurrent attacks of disabling headaches, in 25 % associated with vomiting and hypersensitivity to light, sound and smell (1;2). Migraine can be treated with analgesics and anti-emetics or with triptans. Triptans are an adequate but expensive intervention. Overconsumption of triptans is applied by 13% of the triptan users and can lead to an increase in headache frequency. This is worrisome because of more headaches, but is also responsible for 49% of the cost, estimated at 29 million Euros per year. Moreover, although approximately 60 % of the patients have one or more attacks per month, only 5% use prophylactic treatment (3).

-Design: cluster randomized controlled trial, randomization will be performed on practice level.

-Study population: Patients with triptan use of 24 daily doses or more per year (or ≥6 DDDs in the last 3 months) identified in GP practice from the electronic patient record (EPR).

-Intervention: Proactive stepped approach based on the Dutch GP Guideline versus usual care. Step 1: a letter to invite patients for consultation. Step 2: a visit to the GP, who can give information about headache and therapy, reduce/stop the triptans, prescribe prophylactic therapy or reconsider the diagnosis of migraine. Follow-up at 0, 3, 6 and 12 months by using the questionnaires, EPR and calendars.

-Outcome measures: The primary outcome measure is the HIT-6 (Headache Impact Test)-score. Secondary outcome measures are: the health-related quality of life (self reported EQ-5D and visual analogue scale), migraine characteristics, medication use and social effects of migraine including absence at work.

-Power/data analysis: We want to measure a mean difference of at least 5 points with a significance level of 5% and a power of 90%. With correction for cluster randomization we will need max.73 participants in each group. Taking into account 25% of the selected patients will agree to participate, 60 general practitioners, with 600 possible cases, of the Leiden Primary Care Research Network (LEON) will be addressed. Intention to treat analysis.

-Economic evaluation: Incremental costs (intervention, medication and productivity) will be compared to the difference in HIT-6 and quality adjusted life years (QALYs).

-Time schedule: M 1-6 preparations, M 6-16 inclusion and treatment allocation, M 6-28 patient follow up, M12-24 data cleaning, M 24-36 analysis and preparing scientific papers.

-Achtergrond: Migraine wordt gekarakteriseerd door terugkerende aanvallen van invaliderende hoofdpijn, in 25% samengaand met braken, overgevoeligheid voor licht, geluid en geur (1;2). De behandeling van migraine bestaat uit analgetica en anti-emetica, of triptanen. Triptanen zijn zeer effectief maar duur. Dertien procent van de triptaangebruikers gebruikt dit niet op een adequate manier hetgeen tot meer hoofdpijn leidt. Dit niet adequate gebruik is zorgwekkend vanwege meer hoofdpijn maar ook verantwoordelijk voor 49% van de totale kosten van triptaangebruik, geschat op 29 miljoen euro per jaar. Hoewel ongeveer 60% van de migrainepatiënten 1 of meer aanvallen per maand heeft, gebruikt slechts 5% profylactische medicatie.

-Studieopzet: randomized controlled trial, randomiseren op praktijk.

-Studiepopulatie: Patiënten die 24 dagdoses (DDD) of meer triptanen per jaar (of ≥6 DDDs in de laatste 3 maanden) gebruiken, geïdentificeerd in het Electronisch Medisch Dossier (EMD) van de huisarts.

-Interventie: Een pro-actieve benadering gebaseerd op de standaard hoofdpijn van het Nederlands Huisarts Genootschap versus de gebruikelijke zorg. Stap1: uitnodiging per brief voor een consult. Stap 2: bezoek aan huisarts waarbij de huisarts uitleg geeft over hoofdpijn en de therapie en over het verminderen of stoppen van de triptanen. De huisarts heroverweegt de diagnose migraine en schrijft eventueel profylaxe voor. Bij begin van de studie, na 6 en 12 maanden worden vragenlijsten afgenomen en gegevens uit het EMD verzameld.

-Uitkomstmaten: De primaire uitkomstmaat is de HIT-6-vragenlijst (Headache Impact Test). Secundaire uitkomstmaten zijn: ziekte-gerelateerde kwaliteit van leven (zelf-geraporteerde EQ-5D en visual analogue scale), migraine karakteristieken, medicatiegebruik en sociale effecten van migraine zoals werkverzuim.

-Power/data-analyse: Om een verschil van 5 punten op de HIT-6-score aan te tonen met een significatie van 5% en een power van 90%, hebben we maximaal 73 deelnemers in elke groep nodig. Aannemende dat slechts 25% deelneemt, zullen wij 60 praktijken benaderen met 600 mogelijke patiënten, uit het Leids Onderzoeks Netwerk (LEON). Analyse op basis van “intention to treat”.

-Economische evaluatie: Kosten van de interventie, medicatie en productiviteit zullen worden vergeleken met het verschil in HIT-6-score en quality adjusted life years (QALYs).

-Tijdschema: M 1-4 voorbereidingen, M 4-14 inclusie and randomisatie, M 4-26 patiënten follow up, M12-24 data opschoning, M 24-36 analyse en schrijven van artikelen.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website