Mobiele menu

Transanal endoscopic microsurgery versus extended endoscopic mucosal resection for large rectal adenomas

Projectomschrijving

Twee methoden voor het verwijderen van grote poliepen in de endeldarm werden vergeleken. De ene (TEM) is een operatie via de anus. De andere (EMR) vindt plaats via een endoscoop. Uitkomstmaten waren recidief (terugkeer poliep), complicaties en kosteneffectiviteit.
In 20 ziekenhuizen werden 204 patiënten behandeld (103 EMR; 101 TEM). Bij 13% werd in de poliep onverwachts kanker aangetroffen. Complicaties (meestal nabloeding) traden op bij 18% na EMR en 26% na TEM (statistisch vergelijkbaar); TEM leidde tot meer majeure complicaties. De poliep kwam binnen 2 jaar terug bij 15% na EMR en 11% na TEM; ondanks dit kleine verschil was EMR statistisch niet non-inferieur aan TEM. EMR was ca. €3000 goedkoper dan TEM.
Conclusies: De poliep kwam na TEM vaker terug dan verwacht. Hierdoor bleek de groepsgrootte te klein om non-inferioriteit van EMR aan te tonen. EMR bleek wel het meest kosteneffectief. Beide technieken leiden tot complicaties; mogelijk zijn deze ernstiger na TEM. Er werden veel onverwachte kankers gevonden. Deze beide technisch lastige ingrepen dienen gecentraliseerd te worden.

Verslagen


Eindverslag

In dit onderzoek werden 2 methoden voor het verwijderen van grote poliepen (goedaardige voorlopers van kanker) in de endeldarm met elkaar vergeleken. De ene behandeling (TEM) is een operatie via de anus. De andere (EMR) vindt plaats via een endoscoop (flexibele slang met camera). Doel van het onderzoek was aan te tonen dat poliepen na EMR niet vaker terugkeren dan na TEM, met minder complicaties, en dat deze behandeling kosten-effectiever is.
In 19 Nederlandse en 1 Belgisch ziekenhuis werden 204 patiënten behandeld: 103 met EMR en 101 met TEM. Bij 13% van de patiënten werd in de poliep onverwachts kanker aangetroffen. Bij de resterende 176 patiënten was de gemiddelde operatieduur vergelijkbaar (EMR 53, TEM 60 minuten); de opnameduur was korter voor EMR (0 vs. 1 dag). Complicaties (meestal nabloeding) traden op bij 18% van de patiënten na EMR en 26% na TEM; dit verschilde statistisch niet. Er leken meer majeure complicaties op te treden na TEM. Gedurende 2 jaar na de ingreep kwam de poliep terug bij 15% van de patiënten na EMR en 11% na TEM; ondanks dit kleine verschil was EMR statistisch niet non-inferieur aan TEM. EMR was ca. €3000 goedkoper dan TEM en meer kosteneffectief.
Conclusies: De poliep kwam na TEM vaker terug dan verwacht. Hierdoor bleek de groepsgrootte te klein om non-inferioriteit van EMR aan te tonen. EMR bleek wel het meest kosteneffectief. Beide technieken leiden tot complicaties; mogelijk zijn deze ernstiger na TEM. Er werden veel onverwachte kankers gevonden. Deze beide technisch lastige ingrepen dienen gecentraliseerd te worden.

Dit onderzoek betreft de behandeling van grote poliepen in de endeldarm (het laatste gedeelte van de dikke darm, ongeveer 15 cm lang). Poliepen zijn goedaardige uitstulpingen van het slijmvlies van de darmwand. Grote poliepen moeten verwijderd worden omdat zij zich uiteindelijk kunnen ontwikkelen tot kanker. Het onderzoek heeft als doel twee verschillende methoden voor het verwijderen van grote poliepen in de endeldarm met elkaar te vergelijken. De ene methode is een operatie, uitgevoerd door de chirurg via een kijkbuis in de anus. Hierbij wordt de poliep in één stuk verwijderd, samen met het deel van de darmwand waar de poliep aan vastzit. De andere methode is een behandeling via de endoscoop (flexibele slang met een camera), uitgevoerd door de maag-darm-leverarts. Hierbij wordt de poliep met behulp van een speciale snaar (een soort metalen lasso) in meerdere grote stukken van de darmwand afgehaald. Beide methoden worden sinds lange tijd op een veilige en effectieve manier toegepast. Er is echter nog nooit onderzocht welke van deze twee methoden op de korte en lange termijn tot betere resultaten leidt.
Dit onderzoek loopt in 19 Nederlandse en 1 Belgisch ziekenhuis. Wij vragen alle patiënten met een dergelijke poliep (wanneer deze aan een aantal vooraf vastgestelde kenmerken voldoet) om deel te nemen aan het onderzoek, waarbij, door het lot bepaald, één van beide behandelingen wordt toegewezen. Na de behandeling worden alle patiënten op eenzelfde manier vervolgd en ondergaan zij controleonderzoeken volgens een schema dat ook buiten dit onderzoek om gehanteerd wordt.
Het duurt langer om voldoende patienten te vinden die meedoen aan het onderzoek dan vooraf was ingeschat. Daarom zijn er inmiddels meer ziekenhuizen bij het onderzoek betrokken, en worden alle geschikte patiënten uitgebreid voorgelicht door de arts-onderzoeker die het onderzoek coördineert. Momenteel verkeert het onderzoek nog in de fase van patiënten rekruteren.

Samenvatting van de aanvraag

SAMENVATTING Doel: Niet gerandomiseerde studies laten zien dat endoscopische mucosa resectie (EMR) even effectief is in het verwijderen van grote rectumadenomen als transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Aangezien voor EMR geen dure equipment, narcose of ziekenhuisopname nodig zijn, zou deze strategie kosteneffectiever kunnen zijn. Daarnaast lijkt EMR tot minder complicaties te leiden. In een gerandomiseerde trial zal de kosteneffectiviteit en kostenutiliteit tussen TEM en EMR voor de resectie van grote rectumadenomen vergeleken worden. Studie opzet: 12 Nederlandse centra zullen deelnemen aan deze multicenter gerandomiseerde trial: TEM vs EMR. Studiepopulatie: Patiënten met een rectumadenoom >3cm, 1-20 cm ab ano. Een (verdenking op) invasief carcinoom is een exclusiecriterium. Interventie: TEM: onder algehele anesthesie wordt een TEM buis in het rectum geplaatst, waarna het adenoom en bloc wordt verwijderd met een full-thickness excisie. EMR: zonder/met milde sedatie wordt de endoscoop ingebracht in het rectum, waarna de submucosa onder het adenoom wordt geïnjecteerd met een zoutoplossing. Met een endoscopische snaar zal de afwijking stuksgewijs op het niveau van de submucosa worden verwijderd. Restant adenomen bij controle endoscopie na 3 maanden worden in beide strategieën endoscopisch verwijderd en gezien als onderdeel van de primaire behandeling. Uitkomstmaten: 1) percentage patiënten met een recidief; 2) aantal dagen buiten ziekenhuis geteld vanaf de initiële interventie tot twee jaar nadien; een recidief ontstaan ná drie maanden wordt als falen van de therapie gezien; 3) percentage patiënten met een ernstige (chirurgisch ingrijpen) en milde (endoscopisch of medicamenteus ingrijpen) complicatie; 4) ziektespecifieke en algemene kwaliteit van leven; 5) anorectale functie; 6) gebruik van gezondheidszorg en kosten. Sample size: Een recidiefpercentage van 3.3% wordt aangenomen voor TEM en EMR, en een bovengrens van 10% (EMR) wordt als non-inferieur beschouwd (bèta 0.2 en alfa 0.05), waardoor 89 patiënten per groep nodig zijn. Deze aantallen zijn voldoende om verschillen in het aantal dagen buiten het ziekenhuis aan te tonen. Economische evaluatie: kosteneffectiviteits- en kostenutiliteitsanalyse van EMR versus TEM voor grote rectumadenomen (maatschappelijk perspectief), met de kosten per recidiefvrije patient en de kosten per ‘quality adjusted life year’ als uitkomstmaten. Tijdspad: 21 maanden inclusie, 24 maanden follow-up en 3 maanden analyse. SUMMARY Objective: Non-randomized studies suggest that extended endoscopic mucosal resection (EMR) is equally effective in removing large rectal adenomas as transanal endoscopic microsurgery (TEM). If equally effective, EMR might be a more cost-effective approach as this strategy does not require expensive equipment, general anesthesia or hospital admission. Furthermore, EMR appears to be associated with fewer complications. In a randomized trial we will compare the cost-effectiveness and cost-utility of TEM and EMR for the resection of large rectal adenomas. Study design: 12 Dutch expertise centers will participate in this multicenter randomized trial comparing TEM vs EMR. Study population: Patients with a large rectal adenoma (>3cm), 1-20 cm ab ano. (Suspicion of) invasive cancer is excluded by histology and endo-ultrasonography. Interventions: TEM: under general anesthesia a TEM tube is inserted in the rectum and the adenoma will be dissected en bloc by a full thickness excision. EMR: without/with conscious sedation, an endoscope is inserted into the rectum and the submucosa underneath the lesion will be injected with saline to lift the adenoma. With an endoscopic snare the lesion will be resected through the submucosal plane in a piecemeal fashion. Residual adenoma at the first surveillance endoscopy at 3 months will be removed endoscopically in both strategies and is considered as part of the primary treatment. Outcome measures: 1) proportion of patients with recurrence; 2) number of days not spent in hospital from initial treatment until 2 years; recurrence after 3 months is defined as treatment failure; 3) major (requiring surgery) and minor (requiring endoscopic or medical intervention) complications; 4) disease specific and general quality of life; 5) anorectal function; 6) health care utilization and costs. Sample size: Assuming a recurrence rate for TEM and EMR of 3.3%, and an upper limit of 10% (EMR) to be non-inferior (beta 0.2 and alpha 0.05), 89 patients are needed per group. These numbers provide sufficient power to reveal differences in number of days not spent in hospital. Economic evaluation: A cost-effectiveness and cost-utility analysis of EMR against TEM for large rectal adenomas (societal perspective) with the costs per recurrence free patient and the cost per quality adjusted life year as outcome measures. Time schedule: 21 months inclusion, 24 months follow-up and 3 months analysis.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
170992201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2015
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. P. Fockens
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC