Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Vanwege een forse vertraging van de goedkeuring van de Medisch Ethische Commissie, het grote aantal patiënten dat aan minimaal 1 exclusiecriterium voldeed en vanwege de niet vorderende inclusie in de overige centra, voelden wij ons helaas gedwongen om het onderzoek te staken per 17 december 2007(ondanks verwoede pogingen om het aantal centra uit te breiden). Helaas is de totale follow-up duur te kort en het aantal geïncludeerde patiënten te laag om een conclusie ten aanzien van de eindpunten van dit onderzoek te trekken. Echter, in het verlengde van het NOSTRADAMUS onderzoek is de PEmb-QoL vragenlijst tot stand gekomen: een praktisch instrument om inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van leven na een doorgemaakte longembolie.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Wegens het vervroegd beëindigen van het onderzoek is het niet gelukt meer inzicht te krijgen in het primaire eindpunt: recidief veneuze tromboembolie en/of bloeding. De redenen van de vertraging zijn velerlei. In de eerste plaats ging het onderzoek later van start dan vooraf verwacht: de eerste patiënt werd op 3 januari 2007 geïncludeerd. Reden hiervoor was een vertraging t.a.v. goedkeuring van de Medisch Ethische Toesingscommissie, waar een zeer intensieve correspondentie aan vooraf was gegaan. Ten tweede bleek, in elk geval in het Academisch Medisch Centrum het aantal patiënten dat wel gescreend, maar niet geïncludeerd kon worden veel hoger dan verwacht. Van de 108 gescreende patiënten, bleken er 84 aan minimaal 1 exclusiecriterium te voldoen. Bijzonder opvallend was het aantal patiënten met een reeds gediagnosticeerde maligniteit: 25 (23% van het totaal aantal gescreende patiënten). De derde en laatste reden voor de enorme achterstand in inclusie-aantal is het feit dat we er niet in slaagden om het onderzoek in overige centra draaiend te krijgen, ondanks verwoede pogingen om het aantal centra uit te breiden. In slechts 5 ziekenhuizen was het onderzoek uiteindelijk door de lokale Medisch Ethische Commissie goedgekeurd. De verantwoordelijke onderzoekers uit de overige centra gaven als voornaamste reden van de niet vorderende inclusie aan:

1) de concurrentie met onderzoeken die door de farmacie geïnitieerd waren en die financieel aantrekkelijker waren om in te participeren

2) personele onderbezetting m.b.t. het relatief bewerkelijke protocol

 

Eén van de secundaire eindpunten van het NOSTRADAMUS onderzoek was de kwaliteit van leven na testen op trombofilie. Deze kwaliteit van leven werd gemeten aan de hand van vragenlijsten. Aangezien er voor patiënten met een longembolie geen zogenaamde ziekte-specifieke vragenlijsten bestonden,hebben we deze zelf ontwikkeld. Hiertoe interviewden wij 10 patiënten met ernstige restklachten. Vervolgens werden de belangrijkste klachten samengevat in de Pulmonary Embolism Quality of Life vragenlijst (PEmb-QoL). Deze vragenlijst hebben wij vervolgens ter validatie rondgestuurd naar 220 patiënten die de afgelopen 3 jaar een longembolie hadden. Deze vragenlijst bleek een zeer betrouwbaar en toepasbaar instrument te zijn. Wij verwachten binnen afzienbare tijd een wetenschappelijke publicatie over de totstandkoming en validatie van deze vragenlijst, als bijlage doen we een versie van het manuscript toekomen. Voorts vertaalden wij een bestaande Engelstalige vragenlijst (de Veines-QOL) naar het Nederlands op de gevalideerde wijze (middels “heen- en terugvertaling”).

 

Conclusies

Vanwege een forse vertraging van de goedkeuring van de Medisch Ethische Commissie, het grote aantal patiënten dat aan minimaal 1 exclusiecriterium voldeed en vanwege de niet vorderende inclusie in de overige centra, voelden wij ons helaas gedwongen om het onderzoek te staken (ondanks verwoede pogingen om het aantal centra uit te breiden). Helaas is de totale follow-up duur te kort en het aantal geïncludeerde patiënten te laag om een conclusie ten aanzien van de eindpunten van dit onderzoek te trekken. Echter, in het verlengde van het NOSTRADAMUS onderzoek is de PEmb-QoL vragenlijst tot stand gekomen: een praktisch instrument om inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van leven na een doorgemaakte longembolie.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Vóór de definitieve goedkeuring van dit onderzoek door de Medisch Ethische Commissie, bleek een veel langduriger en meer uitgebreide correspondentie noodzakelijk. Dit heeft ertoe geleid dat het onderzoek pas later dan gepland van start heeft kunnen gaan en er dientengevolge een vertraging met betrekking tot de patiëntrekrutering is opgetreden. Uiteraard hebben wij alles in het werk gesteld om de gevolgen van deze vertraging zoveel mogelijk te beperken. Door het aantrekken van nieuwe participerende centra (bijna een verdubbeling van het aantal centra), verwachten wij binnen de looptijd van het onderzoek alsnog het onderzoek te kunnen afronden. Het onderzoek is in het Academisch Medisch Centrum op 1 januari 2007 officieel van start gegaan. Inmiddels is het onderzoek ook goedgekeurd in het Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, het Laurentius Ziekenhuis Roermond, het Leids Universitair Medisch Centrum en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. In de volgende centra ligt het protocol nog ter beoordeling bij de METC: Academisch Ziekenhuis Groningen, Isala Klinieken Zwolle, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Medisch Centrum Haaglanden, Reinier de Graaf Ziekenhuis Delft, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, Tweesteden Ziekenhuis Tilburg en Waalwijk. Uiteraard stellen wij alles in het werk om ook in deze centra spoedig met het onderzoek te starten.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Tot op heden zijn 20 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten hebben nog geen eindpunten bereikt. Derhalve kan geen verslag worden gedaan van voorlopige conclusies.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

The last two decades several hereditary risk factors associated with venous thromboembolism (VTE) have been discovered, often interacting with classical environmental risk factors. In 50-60% of patients with a first episode of VTE such a thrombophilic defect can be detected in blood. This has resulted in widespread testing, also in patients with a first episode, but whether this is effective is unknown.

One of the potential implications of detecting thrombophilia would be to prolong the duration of anticoagulant treatment after the acute episode of VTE, as is suggested in for instance the guidelines of the American College of Chest Physicians 2004 (grade 2 level of evidence). Whether this is justified is intensely debated and depends on the balance between potentially beneficial and harmful effects, besides costs.

The proposal consists of a randomized controlled trial of testing and no testing for thrombophilia in patients with a first episode of VTE. Subsequent additional anticoagulant treatment for a predefined period will be installed in those in whom thrombophilia is detected in the testing group, while others will receive a standard predefined duration of treatment. In addition, the impact on quality of life of thrombophilia testing will be measured. Efficacy and safety outcomes are risk for recurrent VTE and clinically important bleeding (also as a composite outcome). Other outcomes are overall quality of life and costs associated with the outcome measures 18 months after the initial episode of VTE. Outcomes will be compared between thrombophilic patients allocated to the testing group and to the no testing group. An economic evaluation of the testing and no testing strategy including medical and non-medical costs will be performed.

The power analysis is based on the efficacy outcome (i.e. recurrent VTE). A total of 1336 patients will have to be included to detect a benefit of 90% by prolonging anticoagulant treatment in patients with thrombophilia while on treatment, and no reduction in the 6 months after cessation of treatment (overall RRR 55%) [power 80%, confidence level 95%].

The project is imbedded in a longstanding and successful infrastructure of collaborating academic and teaching hospitals in The Netherlands. The duration of the project will be 36 months.

 

De laatste 20 jaar zijn diverse erfelijke factoren ontdekt die, vaak in samenhang met klassieke risicofactoren, het risico op veneuze tromboembolie (VTE) in belangrijke mate verhogen. In 50-60% van patiënten met een eerste episode van VTE kan een dergelijk trombofilie defect worden aangetoond door middel van bloedonderzoek. Dit heeft geleid tot massaal trombofilie onderzoek, ook in patiënten met een eerste episode van VTE, maar de doelmatigheid hiervan is onbekend.

Een mogelijke consequentie van het aantonen van trombofilie kan zijn dat de duur van anticoagulante behandeling wordt verlengd, zoals bijvoorbeeld wordt gesuggereerd in de richtlijnen van de American College of Chest Physicians 2004 (graad 2 niveau van bewijs). Over het feit of dit terecht is lopen de meningen sterk uiteen, daar dit afhangt van de balans tussen potentieel gunstige en schadelijke effecten van trombofilie onderzoek, naast de kosten.

Dit projectvoorstel bestaat uit een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek naar het wel of niet verrichten van trombofilie onderzoek bij patiënten met een eerste episode van VTE. Patiënten bij wie trombofilie wordt aangetoond in de groep die gerandomiseerd werd naar trombofilie onderzoek, zullen een verlengde duur van anticoagulante behandeling krijgen, terwijl de anderen de standaard duur van behandeling zullen ontvangen. Daarnaast zal de invloed van trombofilie onderzoek op de kwaliteit van leven worden gemeten. De effectiviteits en veiligheids uitkomstmaten zijn het risico op recidief VTE en klinisch relevante bloedingen (ook als samengesteld eindpunt). Andere uitkomstsmaten zijn kwaliteit van leven en kosten geassocieerd met de uitkomstmaten 18 maanden na de initiele VTE. De uitkomstmaten zullen worden vergeleken tussen patiënten met trombofilie die zijn toegewezen aan de onderzoek groep, en hen die niet werden onderzocht. Een formele kosten analyse van het verrichten van trombofilie onderzoek zal plaatsvinden. De groepsgrootte berekening is gebaseerd op het effectiviteits eindpunt (recidief VTE). De groepsgrootte berekening toont aan dat 1336 patiënten moeten worden geïncludeerd om een gunstig effect van 90% van het verlengen van anticoagulante behandeling aan te tonen tijdens behandeling, en geen effect na staken van de behandeling (overall RRR 55%) [power 80%, betrouwbaarheidsniveau 95%].

Het project maakt onderdeel uit van een langdurige en succesvolle infrastructuur van samenwerkende academische en geaffilieerde ziekenhuizen in Nederland. De duur van het project bedraagt 36 maanden.

 

keywords:

(no more than 8): venous thrombosis, pulmonary embolism, thromboembolism, thrombophilia, genetic screening, anticoagulants, quality of life

 

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website