Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

INLEIDING

Er bestaat consensus tussen huisartsen, fysiotherapeuten en neurologen over het beleid bij een Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). De eerste zes weken dient men een conservatief beleid te voeren. Huisartsen verwijzen echter voortijdig onder druk van patiënten. Een bijkomend probleem zijn de soms lange toegangstijden in het ziekenhuis waardoor de huisarts ´alvast meteen´ verwijst.

 

LRS-PROTOCOL

Er werd een protocol voor de zorgketen ontwikkeld. Indien de huisarts/fysiotherapeut de eerste zes weken een conservatief beleid volgde conform de NHG-standaard LRS, kon de patiënt daarna, indien nog nodig, versneld terecht bij de neuroloog en voor een MRI. De tijd tussen de verwijzing en het consult waarin de diagnose wordt gesteld (totale doorlooptijd) zou maximaal drie weken zijn. Wanneer de huisarts niet versneld instuurde volgde de patiënt het reguliere verwijstraject met bijbehorende wachttijd.

 

DOELSTELLING

1. Invoering van het LRS-protocol in de regio’s Eindhoven en Helmond onder alle neurologen en radiologen in het Catharina-ziekenhuis en Elkerliek ziekenhuis en onder alle huisartsen en fysiotherapeuten in de adherentiegebieden van deze ziekenhuizen.

2. Evaluatie van de effecten van de invoering op het percentage onnodig voortijdig verwezen patiënten, de toegangstijd en de doorlooptijd in de polikliniek, en de totale doorlooptijd in relatie tot de kosten voor invoering van het LRS-protocol.

 

METHODE

Determinantenanalyse en invoerstrategieën

Voorafgaande aan de invoering werden focusgroepinterviews gehouden met huisartsen en fysiotherapeuten over uitvoeringsproblemen en vonden verschillende invoeractiviteiten plaats gebaseerd op de uitkomsten van de determinantenanalyse.

 

Effectevaluatie

In de ziekenhuizen vond een prospectief registratieonderzoek plaats met drie metingen; een voormeting in 2005, een 1e nameting in 2006 en een 2e nameting in 2007. De neurologen vulden dagelijks een registratieformulier in voor alle patiënten die door de huisarts waren verwezen met verdenking van een LRS. De neuroloog gaf aan of de patiënt onnodig voortijdig binnen zes weken verwezen was. Het ziekenhuisinformatiesysteem werd gebruikt voor het vaststellen van de toegangs- en doorlooptijden.

 

Procesevaluatie

In 2006 en 2007 werd via interviews met twaalf huisartsen en zes fysiotherapeuten nagegaan welke redenen zij gaven om wel/niet volgens het LRS-protocol te werken.

 

Kostenonderzoek

De kosten van de voorbereiding en daadwerkelijke implementatie van het LRS-protocol werden geregistreerd. Dit betreft o.a. kosten van zorgverleners en implementatiedeskundigen m.b.t. het organiseren van de versnelde toegang.

Nagegaan werd welke kosten patiënten maakten vóór en ná de invoering van het LRS-protocol; voormeting in 2005 en nameting in 2007. De patiënt vulde vanaf het eerste bezoek bij de huisarts gedurende zes weken een ‘kostendagboek’ in.

 

RESULTATEN

• Het percentage onnodig voortijdig binnen zes weken verwezen patiënten was één jaar na invoering van het LRS-protocol significant afgenomen van 15% naar 9% en was 8%, twee jaar na invoering van het protocol.

• Bijna de helft van de patiënten werd regulier verwezen in plaats van versneld: zij maakten de gebruikelijke toegangs- en doorlooptijden door. Deels was dit een bewuste keuze van de huisarts.

• In beide ziekenhuizen was er een significante afname voor de versneld verwezen patiënten van de totale gemiddelde doorlooptijd. In Helmond waren deze tijden 54 dagen (voormeting), 18 (1e nameting) en 25 dagen (2e nameting). In Eindhoven waren de tijden respectievelijk 44, 17 en 33 dagen. Deze tijden op de 2e nameting in Eindhoven zijn nog steeds significant lager dan vóór invoering van het protocol.

• In beide ziekenhuizen hadden de versneld verwezen patiënten significant kortere gemiddelde totale doorlooptijden dan de regulier verwezen patiënten.

• De totale kosten van de implementatie bedroegen 42.621 euro voor de twee ziekenhuizen samen gedurende een periode van twee jaar en drie maanden. Hiermee zijn de beschreven effecten behaald.

• Er was geen significant verschil in medische consumptie en productiviteitskosten (ten gevolge van arbeidsverzuim) door patiënten tussen de voor- en nameting.

 

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

• Er is een afname in het percentage onnodig voortijdig binnen zes weken verwezen patiënten en de gemiddelde totale doorlooptijd op zowel de korte als lange termijn. Aanbevolen wordt het protocol landelijk in te voeren.

• De invoering van de procedurele kant van het LRS-protocol is minder geslaagd omdat slechts de helft van de patiënten voor de versnelde procedure is verwezen. Aanbevolen wordt dat ziekenhuizen de invoering (blijven) monitoren, zodat duidelijk wordt of en hoe bijsturing nodig is.

• De totale kosten van de implementatie in de twee ziekenhuizen samen bedroegen

€ 42.621. Beleidsmakers en directies van ziekenhuizen moeten afwegen of de kosten voor invoering opwegen tegen de bereikte effecten.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOELSTELLING

Invoering van een protocol voor de zorgketen van LRS-patiënten in twee regio’s (Helmond en Eindhoven) en evaluatie van het effect van de invoering op het percentage onnodig voortijdig verwezen patiënten (hypothese: afname van 20% naar 5%) en de totale doorlooptijd tussen verwijzing huisarts en consult neuroloog waarin de definitieve diagnose wordt gesteld (hypothese: afname van 12 naar 3 weken), in relatie tot de kosten voor invoering van het LRS-protocol.

 

 

METHODE

Interventie: Invoering van een ´combinatieafspraak LRS´ in het ziekenhuis: als de huisarts/fysiotherapeut de eerste zes weken een conservatief beleid voert conform de NHG-standaard LRS, kan de patiënt daarna versneld terecht bij de neuroloog en voor een MRI, indien nog nodig. Voor de logistiek in het ziekenhuis betekende dit dat er iedere week enkele spoedplekken werden vrijgehouden voor een MRI en een consult met de neuroloog.

Determinantenanalyse en invoerstrategieën: Focusgroepinterviews met huisartsen en fysiotherapeuten voorafgaande aan de invoering van het LRS-protocol over verwachtte uitvoeringsproblemen. Er vonden verschillende invoeractiviteiten plaats gebaseerd op de uitkomsten van de determinantenanalyse.

Populatie: 200 huisartsen, 250 fysiotherapeuten, 20 radiologen en neurologen in het Elkerliekziekenhuis (Helmond) en Catharina-ziekenhuis (Eindhoven).

Design: Effect evaluatie. Via een pretest-posttest design werd het effect van de invoering van het LRS-protocol onderzocht op het percentage onnodig voortijdig verwezen patiënten en de totale doorlooptijd. De neurologen registreerden alle patiënten die door de huisarts met verdenking van een lRS waren verwezen en noteerden of de patiënt onnodig voortijdig binnen zes weken was verwezen, terecht binnen zes weken of terecht na zes weken. In 2005 vond de voormeting plaats, in 2006 de1e nameting en in 2007 de 2e nameting.

De kosten van de voorbereiding en daadwerkelijke implementatie van het LRS-protocol werden geregistreerd. Medische en niet-medische kosten (o.a. productiviteitskosten) die patiënten voor (2005) en na (2007) de invoering van het LRS-prtocol maakten werden vergeleken.

Procesevaluatie: In 2006 en 2007 werd via interviews aan de hand van het patiëntendossier nagegaan in welke mate huisartsen en fysiotherapeuten werkten volgens het LRS-protocol en wat de redenen waren om dit wel/niet te doen.

 

RESULTATEN

Het percentage onnodig voortijdig binnen zes weken verwezen patiënten nam significant af van 15% in 2005 naar 9% in 2006 en was 8% in 2007. In het ziekenhuis in Eindhoven nam de gemiddelde totale doorlooptijd significant af van 44 dagen in 2005 naar 17 dagen in 2007, maar steeg naar 33 dagen in 2007. De afname tussen voormeting en 2e nameting is nog steeds statistisch significant. In het ziekenhuis in Helmond nam de gemiddelde totale doorlooptijd significant af van 54 dagen in 2005 naar 18 dagen in 2006 en 24 dagen in 2007.

Alle huisartsen en fysiotherapeuten die tijdens de procesevaluatie werden geïnterviewd kenden het protocol en vrijwel iedereen stond er inhoudelijk achter. Toch bleek uit de effectevaluatie dat de helft van de huisartsen de patiënt niet voor de versnelde procedure instuurde. Deze patiënten doorliepen dus de reguliere procedure met bijbehorende wachttijden. Er was geen verschil tussen voor- en nameting wat betreft de medische en niet-medische kosten die patiënten maakten. De kosten voor de invoering van het LRS-protocol bedroegen 21.500 Euro per regio (kosten over een periode van twee jaar en drie maanden).

 

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

De resultaten laten zien dat een afname in het aantal onnodig voortijdig verwezen patiënten en een afname in de totale doorlooptijd van het diagnostische proces, mogelijk is via de invoering van een LRS-protocol in de hele keten. Belangrijke aspecten die daaraan hebben bijgedragen zijn een systematische invoering en een ‘redesign’ van de logistieke procedure in et ziekenhuis. Aanbevolen wordt dit protocol landelijk in te voeren. De effecten op een afname in totale doorlooptijd kunnen mogelijk nog verbeteren omdat de helft van de huisartsen niet voor de versnelde procedure instuurde; deze patiënten maakten dus de reguliere wachttijden door.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Achtergrond. Gezien het gunstige beloop van het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS), in de volksmond hernia, adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap de huisartsen de eerste zes weken een conservatief beleid te voeren. De peilers zijn voorlichting, adequate pijnbestrijding en mobiliseren ‘zodra het kan’. Fysiotherapeuten, neurologen en bedrijfsartsen hebben een soortgelijke richtlijn/standaard. Toch blijkt het in de praktijk lastig dit beleid te volgen omdat de patiënt graag verwezen wil worden en er in de keten van zorgverleners geen duidelijke afspraken hierover bestaan. Dit leidt tot ‘onnodige’ verwijzingen in de eerste zes weken. Een bijkomend probleem zijn de toegangstijden en wachttijden in het ziekenhuis. Patiënten waarbij een verwijzing wél is geïndiceerd, maken hierdoor noodgedwongen een lange wachttijd door. In de regio Geldrop vond van 2000 tot 2003 een implementatieproject plaats met als doel de NHG-standaard in de hele zorgketen in te voeren. Wanneer de huisartsen en fysiotherapeuten de NHG-standaard volgden, kon de patiënt, indien nog nodig, daarna versneld terecht in het ziekenhuis voor een consult met de neuroloog en een MRI. Er werd een aanvullend protocol gemaakt met samenwerkingsafspraken tussen de huisartsen, fysiotherapeuten en neurologen. Een haalbaarheidsstudie toonde aan dat het aantal ‘te vroege verwijzingen’ afnam en de toegangs- en doorlooptijden voor de patiënten die wel een verwijzing behoefden afnam. Er werd geen kosteneffectiviteitsanalyse verricht.

Doelstelling. a). De implementatie van de NHG-standaard LRS in een regio met twee ziekenhuizen onder alle huisartsen (± 200) en fysiotherapeuten (± 250). b) Onderzoek naar de effecten van de implementatie in relatie tot de kosten (kosteneffectiviteitsanalyse). De verwachting is een reductie van het aantal onterecht verwijzingen van 20% naar 5%, een vermindering van de toegangstijd van 21 dagen naar 4 dagen en een vermindering van het totale diagnostisch proces (verwijzing door huisarts totdat definitieve diagnose is gesteld) van 12 weken naar 3 weken.

Opzet: Via een pretest-posttest design worden de effecten van de implementatie van de standaard gemeten wat betreft onnodige verwijzingen, de toegangstijd tot de polikliniek, de doorlooptijd in de polikliniek en de kosten. In het ziekenhuis wordt via registratieonderzoek door de neurologen, in combinatie met gegevens uit het ziekenhuissysteem het aantal onnodige verwijzingen en de toegangs- en doorlooptijden gemeten. Patiënten die de huisarts bezoeken met LRS-klachten worden gevraagd zes weken een kostendagboek bij te houden.

Implementatie activiteiten: Er worden focusgroepinterviews gehouden met huisartsen/fysiotherapeuten over belemmerende en bevorderende factoren bij het (gaan) werken met de standaard en het aanvullende protocol met samenwerkingsafspraken. In het ziekenhuis wordt met de neurologen, radiologen en het afsprakenbureau nagegaan hoe de logistiek zo vormgegeven kan worden dat patiënten waarbij de standaard is gevolgd, na zes weken versneld toegang krijgen. Afhankelijk van de uitkomsten van de interviews worden strategieën ontworpen die hierop ingrijpen (bijstelling aanvullend protocol, patiëntenfolder, publiekscampagne). In ieder geval zullen alle huisartsen en fysiotherapeuten gevraagd worden de standaard en het aanvullende protocol te onderschrijven en onderling afspraken te maken over de begeleiding van de patiënt. Hiertoe worden informatieavonden georganiseerd en HAGRO’s bezocht.

Tijdsplanning: februari - september 2005: introductie project en logistiek versnelde toegangprocedure in ziekenhuis. Mei – oktober 2005 voormeting ziekenhuis en kostenonderzoek bij patiënten die de huisarts bezoeken met LRS-klachten. September/ oktober 2005 foscusgroepinterviews en strategieën ter bevordering van de invoering bij de huisartsen/fysiotherapeuten gericht op belemmerende en bevorderende factoren. 1 november 2005: officiële start versnelde toegang. Mei – september 2006 eerste nameting ziekenhuis. Mei – september 2007 tweede nameting ziekenhuis en kostenonderzoek bij patiënten die de huisarts bezoeken met LRS-klachten. 2006 – 2007 interviews met huisartsen en fysiotherapeuten over het werken met de standaard en het aanvullende protocol en belemmerende en bevorderende factoren hierbij.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

a). In de regio Eindhoven (Catharina-ziekenhuis) kunnen patiënten per 1 november 2005 versneld via Zorgdomein of een speciaal verwijsformulier toegang krijgen tot een combinatieafspraak LRS: 1e consult neuroloog, aansluitend een MRI en vervolgconsult met neuroloog. Het streven is een eerste afspraak met de neuroloog binnen 5 werkdagen en afhandeling van de hele diagnostiekperiode binnen 14 dagen.

In de regio Helmond (Elkerliekziekenhuis) kon een kwart van de huisartsen per 1 november via een fax versneld (binnen drie dagen) toegang krijgen tot de MRI waarbij het ziekenhuis aansluitend een afspraak voor de neuroloog maakt waarin deze de definitieve diagnose stelt. Dit betekent dat er in feite één consult met de neuroloog minder plaatsvindt. De procedure is: MRI - neuroloog. Er wordt gestreefd naar afhandeling van de diagnostiekprocedure binnen een week. De ‘directe’ toegang tot de MRI werd bij wijze van proef bij een kwart van de huisartsen geïntroduceerd. Wanneer de radiologen beoordeelden dat er geen onterechte MRI’s werden aangevraagd zou de introductie per 1 januari 2006 voor alle huisartsen plaatsvinden. In januari/februari 2006 bleek dat de radiologen een afstandelijke houding aannamen omdat zij vrezen dat de huisartsen op onterechte basis MRI’s gingen aanvragen. Na gesprekken tussen de coördinator transmurale zorg met de radiologen en de neurologen, is besloten per 1 april 2006 de helft van de huisartsen versneld toegang te geven via het traject: MRI - neuroloog en de andere helft via het traject: neuroloog - MRI - neuroloog. De huisartsen en fysiotherapeuten zijn per brief op de hoogte gesteld en hebben de benodigde materialen ontvangen.

 

b). De projectgroep (coördinatoren transmurale stichtingen) en TNO zijn zes keer bij elkaar geweest om de voortgang van de implementatie en het onderzoek te bespreken. Zeer frequent vond bilateraal overleg plaats.

 

c). De stuurgroep (Stichting Kwaliteit Ondersteuning Huisartsen Zuidoost Brabant, District Specialisten Beraad, werkgroeplid NHG-standaard LRS) en de projectgroep hebben een keer vergaderd.

 

d). Op basis van focusgroepinterviews met huisartsen en fysiotherapeuten werd een Richtlijn Ketenzorg LRS gemaakt voor de huisartsen en fysiotherapeuten en een patiëntenbrief over de samenwerking tussen huisartsen, fysiotherapeuten en het ziekenhuis bij LRS. Voor algemene patiënteninformatie over LRS werd naar de NHG patiëntenbrief verwezen.

Voor de coördinatoren van de transmurale stichtingen werd Handreiking Invoering LRS-richtlijnen gemaakt gemaakt met stappen die voor het proces van invoering en het behoud van het gebruik van belang zijn.

In Eindhoven werd in februari tijdens een overleg voor huisartsen en neurologen het LRS-project besproken. Omdat zowel de huisartsen als neurologen geen problemen ervoeren, werd afgezien van het organiseren van een aparte informatiebijeenkomst voor alle huisartsen.

In Helmond was een focusgroepinterview gepland met de huisartsen die per 1 april 2006 versnelde toegang zou krijgen. Hiervoor bleek geen animo te bestaan bij de huisartsen. Verder zou de projectgroep in het ziekenhuis (neuroloog, radioloog, huisarts) alle HAGRO´s bezoeken met de coördinator voor uitleg. Dit ging niet door omdat de projectgroep dit een te zware belasting vond.

In september 2006 werd een informatiebijeenkomst gehouden voor alle fysiotherapeuten en huisartsen in de regio´s Eindhoven en Helmond waarbij uitleg werd gegeven door leden van de projectgroepen in de ziekenhuizen (neurloog, transmuraal coördinatoren) en waarbij de huisarts en fysiotherapeut uit de projectgroep Geldrop aanwezig waren (voor overdracht van kennis en ervaringen).

 

Onderzoeksactiviteiten.

a). Tijdens de verslagperiode werden de gegevens van de voormeting registratie door neurologen (mei t/m augustus 2005) gecontroleerd en vergeleken met de DBC-codes uit het ziekenhuissysteem. Voor Eindhioven is dit nagenoeg afgerond, voor Helmond loopt deze controle nog.

Per 15 april startte de 1e nameting door neurologen in beide ziekenhuis wat betreft het aantal ‘onterechte’ verwijzingen binnen zes weken en de toegangstijden. Deze worden wekelijks gecontroleerd met de gegevens van het ziekenhuissysteem. In Helmond bleken veel huisartsen nog niet te verwijzen conform de versnelde procedure en radiologen haalden niet de tijdslimieten m.b.t. toegang (tot MRI) en doorloop (tijdig beoordelen van MRIs). De coördinator transmurale zorg heeft daarop gesprekken gevoerd met de radiologen en neurologen. Tevens heeft hij alle huisartsen en fysiotherapeuten hierover schiftelijk benaderd. De 1e nameting is half juli 2006 weer gestart. De nametingen in beide ziekenhuizen lopen nog. Controle van de gegevens vindt in de volgende verslagperiode plaats.

 

b). In februari 2006 werd de voormeting van het onderzoek bij patiënten (kostendagboek via de huisarts) afgerond. Om meer data te krijgen werd in november 2005 in de regio Den Bosch een soortgelijk onderzoek opgezet. Dit onderzoek werd in maart 2006 stopgezet omdat te weinig patiënten werden aangemeld.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Objective: a) To implement the national General Practitioners (GP) guideline on Lumbosacral Radicular Syndrome (LRS) in one region, including two hospitals (specialists) and all GPs (± 200) and physiotherapists (± 250). b) To determine the effects of the implementation.

Design: In a pretest-posttest design the effects of implementing the guideline on unnecessary referrals, diagnostic procedures,admission time and costs are measured. GPs and physiotherapists are interviewed on obstacles in adhering to the LRS-guideline.

Study populations: GPs, physiotherapists, radiologists, neurologists, neurological surgeons and orthopaedic surgeons. Patients visiting the GP with symptoms of a LRS.

Intervention. The implementation of the national LRS-guideline. The care process in primary care and hospital is redesigned for LRS-patients by introducing a fast track procedure: if the GP adheres to the guideline (i.e. conservative management/no referral in the first six weeks) in turn the hospital guarantees a priority consultation with the neurologist and priority for MRI after six weeks, if still necessary (when symptoms remain or worsen).

Implementation activities: Aimed at adoption: Brochures, newsletters, visits to local GP and physiotherapist groups. Aimed at implementation: focus interviews with GPs and physiotherapists on obstacles in adhering to the guideline. Afterward strategies will be developed that are tailored to the critical obstacles found (e.g. training, patient brochure, information campaign to the public).

Outcome measures: The effectiveness will be measured in terms of 1) Reduction of percentage of patients who are referred within six weeks with no indication. 2) Reduction in average waiting time for first consultation with the neurologist .3) Reduction of duration of total diagnostic procedures. The effectiveness will be related to the difference in costs before and after the implementation of the guideline.

Time schedule: November 2004 - April 2005: redesigning process in hospital, strategies aimed at positive adoption among GPs and physiotherapists. March-May 2005: focusinterviews with GPs and physiotherapists, developing strategies tailored to determinants found. July 2005: official start fast track procedure. January- May 2005 pretest; January-May 2006 first posttest; Januari-May 2007 second posttest.

 

Doelstelling: a) Implementatie van de NHG-standaard Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) in een regio met twee ziekenhuizen onder alle huisartsen (± 200) en fysiotherapeuten (± 250). b) Onderzoek naar de effecten van de implementatie.

Opzet: Via een pretest-posttest design worden de effecten van de implementatie van de standaard gemeten wat betreft onnodige verwijzingen, toegangstijd tot en diagnostisch proces op de polikliniek en de kosten. Huisartsen en fysiotherapeuten worden geïnterviewd over belemmerende en bevorderende factoren bij het werken met de standaard.

Populatie: huisartsen, fysiotherapeuten, radiologen, neurologen, neurochirurgen, orthopedisch chirurgen. Patiënten met LRS-symptomen die de huisarts bezoeken.

Interventie: Implementatie van de NHG-standaard over LRS. Invoering van een ´fast track´ procedure in het ziekenhuis: als de huisarts/fysiotherapeut de eerste zes weken een conservatief beleid voert conform de standaard, kan de patiënt daarna versneld terecht bij de neuroloog en voor een MRI, indien nog nodig (als de klachten niet zijn verminderd).

Implementatie activiteiten: Ter bevordering van een positieve adoptie bij de huisartsen/fysiotherapeuten: brochure, nieuwsbrieven, bezoek aan de HAGRO en fysiotherapeuten. Ter bevordering van de implementatie: focusgroepinterviews met huisartsen/fysiotherapeuten over belemmerende en bevorderende factoren bij het werken met de standaard. Vervolgens worden strategieën ontworpen die hierop ingrijpen (bijv. aanvullend protocol, training in gespreksvaardigheden, patiëntenfolder, publiekscampagne).

Uitkomstmaten: Reductie van het percentage onterecht verwezen patiënten binnen zes weken. Reductie van de gemiddelde toegangstijd tot de polikliniek en reductie van gemiddelde doorlooptijd op de polikliniek. De effectiviteit zal worden gerelateerd aan het verschil in kosten voor en na de implementatie van de richtlijn.

Tijdsplanning: november 2004-april 2005: introductie ´fast track´ procedure in ziekenhuis; strategieën ter bevordering van de adoptie bij de huisartsen/fysiotherapeuten. Maart-mei 2005: focusgroepinterviews met huisartsen/fysiotherapeuten, ontwikkeling invoerstrategieën gericht op belemmerende en bevorderende factoren. Juli 2005: officiële start ´fast track´ procedure. Januari-mei 2005 pretest; januari-mei 2006 eerste posttest; januari-mei 2007 tweede posttest.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website