Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het doel van deze studie was om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van trauma gerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) te vergelijken met farmacotherapeutische behandeling met paroxetine bij 234 PTSS-patiënten in een RCT in termen van afname in PTSS symptomen. Secundaire uitkomstmaten waren andere psychopathologie, kwaliteit van het leven, en gerelateerde kosten. Het belang van een adequaat ontworpen trial met voldoende power wordt onderschreven door nationale en internationale richtlijnen. Het vergaren van steeds meer kennis over behandelingen en de consolidatie van de behandel-effecten zal niet alleen gunstig zijn voor patiënten van PTSS maar ook maatschappelijke kosten kunnen verminderen. De uitvoering van deze RCT bleek echter veel moeilijker dan verwacht en heeft in een voortijdige beëindiging van de trial geresulteerd. Belangrijkste problemen waren de werving van studie-patiënten, de (selectieve) studie-uitval door een hoog aantal drop-outs tijdens behandeling, een verlies aan patienten in de follow-up metingen en de relatief korte tijdsspanne voor het uitvoeren van dit type RCT. Zo bleken PTSS patiënten die vaak een duidelijke voorkeur voor TG-CGT te hebben en daardoor vaak niet wilden deelenmen vanwege mogelijke randomisatie naar medicatie. Daarnaast bleek, achteraf bezien, een aantal van de in- en exclusie criteria wellicht te streng, met name de exclusie van patiënten met andere co-morbide DSM-IV as I en -II diagnoses.

Ondanks verscheidene acties om de instroom van patienten aan de studie te verhogen, hebben we tussen november 2009 en december 2011 slechts van 36 patienten informed consent verkregen, terwijl uit onze aangepaste power berekening bleek dat we tenminste 45 patiënten in elke arm voor de hele onderzoeksperiode van 18 maanden nodig zouden hebben om tot een significant verschil in de primaire uitkomstmaat tussen beide behandelingen te komen. Uiteindelijk, konden 31 patiënten worden gerandomiseerd naar ofwel paroxetine behandeling (N = 16) ofwel TF-CBT (N = 15).

Uit de eerste resulaten blijkt dat beide groepen niet volledig vergelijkbaar waren bij aanvang van de trial: significant meer patiënten in de paroxetine arm hadden, vergeleken met patiënten in de TG-CGT arm een interview gebaseerde diagnose MDD (depressie) en vaker een voorkeur voor de behandeling van de andere arm (dwz, TG-CGT) en er was een tendens naar een significant verschil in ervaren trauma-type. Bovendien zijn patiënten in de paroxetine arm vaker gestopt tijdens behandeling dan in de TG-CGT arm van de RCT, o.a. vanwege bijwerkingen.

Er waren bij de eerste follow-up meting geen significante verschillen tussen beide armen met betrekking tot het aantal completers dat goed gereageerd had op de behandeling. Bijna alle completers in beide armen van de trial hadden goed gereageerd op de behandeling, n.l. een klinisch vastgestelde significante afname in symptomen van PTSS en waren klinisch veel of heel veel verbeterd ten aanzien van vóór de behandeling. Dit was in lijn met het individuele beloop van zelfgerapporteerde PTSS-symptomen gedurende de behandel-weken. Belangrijk resultaat was echter dat niet-completers in de paroxetine arm vaker de voorkeur gaven aan de behandeling in de andere arm (dus TG-CGT) dan de niet-completers van de TG-CGT arm.

Omdat onze gegevensverzameling nog loopt, zal een toekomstige analyse met lineaire mixed models nog worden uitgevoerd. Het lage deelnemers aantal, de hoge mate van (selectieve) drop-out en ontbrekende follow-up metingen is een belangrijke belemmering voor het doen van valide uitspraken over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van beide behandelingen. De resultaten van deze trial zijn echter van belang voor de klinische praktijk omdat de meeste PTSS-patiënten in deze trial de voorkeur gaven aan een vorm van cognitieve gedragstherapie boven medicatie. Hoewel we niet de invloed van factoren zoals comorbide MDD of de aard van de behandeling zelf kunnen uitsluiten, tonen deze voorlopige resultaten dat niet voltooien van de paroxetine behandeling (deels) te wijten is aan de eigenlijke voorkeur voor TG-CGT. Dit sluit aan bij recente bevindingen die ook het belang van het rekening houden met behandelvoorkeur onderschrijven, met name met het oog op naleving van het behandelprotocol en uitkomsten van de behandeling.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de loop van 26 maanden (november 2009 - december 2011) gaven 36 patiënten informed consent voor deze RCT. Van deze patiënten, werden 31 patiënten at random verdeeld naar paroxetinebehandeling (N = 16) en behandeling met TG-CGT (N =15). De vergelijking van de achtergrondkenmerken en symptoomniveaus op baseline toonde aan dat, hoewel de patiënten in beide behandelingsgroepen t.a.v. de meeste achtergrondkenmerken en zelfgerapporteerde PTSS-symptomen, en symptomen van angst en depressie vergelijkbaar waren, er beduidend meer patiënten in de paroxetine arm van de trial vaker een klinisch vastgestelde depressie (MDD) hadden en vaker de voorkeur hadden voor behandeling van de andere arm (d.w.z., TG-CGT) en zij vaker een andere trauma-type hadden ervaren (d.w.z. vaker een aan- of overval en minder vaak een ongeval) vergeleken met patiënten in de TG-CGT arm van deze trial. Voorts waren vele patiënten niet-completers, d.w.z. uitgevallen tijdens de behandeling, niet volgzaam aan het opgestelde behandelplan of verschenen niet op de follow-up metingen. Belangrijk t.a.v. de niet-completers, is dat het vaker patiënten betrof in de paroxetine arm dan in de TG-CGT arm van de trial die de behandeling of studie en follow-up metingen niet voltooiden. De hoofd redenen voor de drop-out uit paroxetine behandeling waren bijwerkingen of de reden bleef onbekend door het niet meer op komen dagen en verlies van contact. Uitval tijdens de TG-CGT behandeling was het vaakst toe te schrijven aan een ernstige crisis van de patiënten. Ook waren niet-completers van de studie in het algemeen voorafgaand aan de behandeling (op baseline) significant vaker geclassificeerd als hebbende MDD, hadden vaker de voorkeur voor behandeling in de andere arm van de trial en significant vaker een traumatische gebeurtenis ervaren die de PTSS teweegbracht zoals een aan- of overval in vergelijking met completers (die vaker een traumatisch ongeluk of ongeval hadden ervaren). Er waren geen significante verschillen in beide armen van de RCT betreffende het aantal completers dat goed op de respectievelijke behandelingen reageerde. Bijna alle completers in beide armen van de RCT hadden op de eerste follow-up meting goed gerageerd op de behandeling (d.w.z. had meer dan 30% vermindering op de PTSS-hoofduitkomst en een CGI-Score van veel of zeer veel verbeterd vergeleken met vóór de behandeling). Dit stemt overeen met het individuele beloop van symptomen van de patiënten tijdens beide behandelingen op één van de secundaire uitkomstmaten (d.w.z. zelfgerapporteerde PTSS-symptomen op de IES-R). Het belangrijke resultaat is nochtans, dat niet-completers in de paroxetine arm, op baseline, significant vaker de voorkeur hadden voor de behandeling van de andere arm (d.w.z. 67% had voorkeur voor TG-CGT) dan niet-completers van de TG-CGT arm (d.w.z. 16.7% had voorkeur voor paroxetine). Omdat onze gegevensverzameling nog loopt, met twee patiënten die momenteel nog in behandeling zijn en verscheidene patiënten die nog voor follow-up metingen gezien worden, zullen de verschillen in primaire en secundaire uitkomstmaten tussen beide behandel-groepen in een toekomstige analyse met herhaalde metingen worden geëvalueerd, gebruikmaken van lineair mixed models. Deze toekomstige analyse zal ook een adequate analyse betreffen van de missing waardes op de primaire en secundaire uitkomstmaten door drop-out en ontbrekende follow-up metingen. Het lage aantal geincludeerde patiënten in deze trial en de hoge mate van (selectieve) uitval zal echter een significante barrière zijn om geldige resultaten en conclusies te formuleren t.a.v de doelmatigheid en kosteneffectiviteit van beide behandelingen. De resultaten van deze trial zijn echter van belang voor de klinische praktijk omdat het aantoont dat de meeste PTSS-patiënten trauma gerichte psychotherapie (d.w.z. cognitieve gedragstherapie) verkiezen boven medicatie en dat de uitval uit de paroxetine behandeling waarschijnlijk (deels) gerelateerd is aan de eigenlijke voorkeur voor behandeling met TG-CGT.  

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ongeveer 8% van de populatie ontwikkelt naar aanleiding van het meemaken van een traumatische gebeurtenis een posttraumatische stress stoornis (PTSS). Zowel medicatie (SSRIs zoals paroxetine) als psychotherapie (trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie) zijn werkzaam gebleken in de behandeling van PTSS. In de richtlijnen wordt traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT) als eerste keus behandeling voorgesteld, echter in de praktijk wordt het merendeel van de PTSS-patiënten behandeld met een SSRI. Momenteel is nog onvoldoende duidelijk welke behandelvorm, medicatie of psychotherapie, op de lange termijn (kosten)effectiever is daar beide behandelvormen nog niet eerder direct met elkaar vergeleken zijn. Hiertoe zijn wij in november 2009 gestart met het benaderen van patiënten die na intake werden gediagnosticeerd met PTSS om deel te nemen aan een studie waarbij men gerandomiseerd wordt toegewezen aan paroxetine of CGT. Aanvankelijk kwam de instroom moeizaam op gang onder andere doordat wij te maken hadden met een afname van het aantal naar ons verwezen patiënten. Na een uitgebreide perscampagne hebben wij de instroom van patiënten weten te vergroten. Desondanks is gebleken dat de meerderheid van de patiënten gezien in de intake niet voldeed aan de in- en exclusiecriteria. Van de 222 intakes tot nu toe, bleken er 74 niet voldoen aan de strikte criteria voor de diagnose PTSS, en 72 voldeden niet aan de overige entry criteria. Daarmee bleven er 57 over die geschikt waren voor deelname waarvan ruim de helft op voorhand deelname aan de studie heeft geweigerd, met als belangrijkste reden dat men geen medicatie wil. Tot nu toe hebben van de 57 geschikte patiënten 26 patienten informed consent gegeven, en nog eens 7 in het niet-gerandomiseerde deel van de studie. Hiervan zijn voor de start, 3 en resp 1 patient uitgevallen, en tijdens behandeling nog eens 8 (paroxetine) en 3 (TG-CGT). Er zijn nog geen patienten uitgevallen bij het niet-gerandomiseerde deel van de studie. De patiënten die uit de toegewezen behandeling vallen, worden uiteraard volgens de intent-to-treat geanalyseerd in de conditie waartoe ze gerandomiseerd waren, ook al zijn ze daarna geswitchd van arm. Ongeveer 10% van de bij ons aangemelde patiënten doen tot nu toe mee aan de studie. De inclusie kent nu een stabiele instroom met gemiddeld 2 inclusies per maand. In een hernieuwde powerberekening waarbij rekening is gehouden met het design met vijf herhaalde metingen van de primaire uitkomstmaat (de CAPS), kan met een kleinere steekproef toch een verschil tussen de groepen worden aangetoond. Rekening houdend met een meer aannemelijke effect grootte en de beschikbaarheid van meerdere meetmomenten, komen we op een benodigde sample size van 56 patiënten per behandelgroep. Dit is ongeveer de helft van de eerdere powerberekening, en maakt daarmee de uitvoering van de studie ook beter haalbaar.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Op dit moment is de studie nog in de inclusiefase. De eerste resultaten kunnen in de loop van volgend jaar worden verwacht.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) has a major health and economic burden on patients, their relatives and society as a whole. The two most common interventions for PTSD are pharmacological treatment with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) such as paroxetine and trauma focused cognitive behavioural therapy (CBT). Paroxetine is a well-tolerated and effective drug in both male and female patients irrespective of comorbid disorders. CBT consists of a broad array of techniques, including exposure to the traumatic memory and cognitive restructuring. National and international guidelines recommend trauma-focused psychological intervention for all PTSD patients although this recommendation is not based on clear-cut evidence from trials comparing pharmacological treatments with trauma focused interventions. Finding out which intervention is most effective in symptom reduction and most cost-effective at the short- and long-term is highly relevant for clinical practice. Consequently, we propose to conduct a randomised controlled trial (RCT) comparing CBT with paroxetine. Based on previous findings of the effects of both treatments on clinical symptomatology over time, we expect the CBT treatment to be more effective and cost-effective in PTSD symptom reduction than paroxetine most prominently at long-term follow-up, i.e., after cessation of both treatments. In this trial, we will assign participants suffering from chronic PTSD randomly to either 12-weekly sessions of CBT (N = 117) or 12-weeks of flexible-dose open treatment with paroxetine (N = 117). Participants will be recruited at the regular outpatient psychiatric clinic of the Academic Medical Centre (AMC) and from a current ongoing large cohort study, TRAUMA-TIPS on prediction and prevalence of PTSD in patients from trauma units. Participants will be assessed immediately preceding the intervention, 1 week after the treatment and at three follow-up moments (6,12 and 18 months after the treatment). Primary outcomes include PTSD symptom severity on the Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) and improvement on the Clinical Global Impression scale (CGI-I). Secondary, symptoms of anxiety and depression, quality of life, and costs will be examined. Tertiary outcomes are the effects of both treatments on neurocognitive functioning and neuroendocrine parameters of PTSD such as cortisol.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website