Mobiele menu

The effectiveness of Cognitive Behavioural Therapy (CBT) vs Paroxetine in the treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

Projectomschrijving

Wanneer klachten na een traumatische ervaring aanhouden kan er sprake zijn van posttraumatische stress stoornis (PTSS). Deze angststoornis kenmerkt zich vooral door het veelvuldig herbeleven van de traumatische gebeurtenis door bijvoorbeeld het hebben van ongewenste herinneringen en angstdromen. Zowel medicatie als psychotherapie zijn werkzaam gebleken in de behandeling van PTSS. Momenteel is echter nog onvoldoende duidelijk welke behandelvorm, medicatie of psychotherapie, op de lange termijn (kosten)effectiever is. Dat is het onderwerp van deze studie.
Mensen met PTSS kunnen in deze studie behandeling ontvangen met ofwel paroxetine (seroxat) of trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie (TGCGT). Eerder wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat beide behandelvormen de beste in hun soort zijn. De behandelingen verschillen in aanpak en duur; paroxetinebehandeling duurt 24 weken, behandeling met TGCGT 12 weken. Alle patiënten worden vooraf en na behandeling gemeten op diverse uitkomstmaten. Naast het meten van het klachtenniveau wordt ook onderzocht in hoeverre een behandeling effectiever dan wel kosteneffectiever is.

Deze studie is voortijdig gestopt. De onderzoeksvragen zijn niet (volledig) beantwoord.

Producten

Titel: Comparison of the effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy and paroxetine treatment in PTSD patients: Design of a randomized controlled trial
Auteur: A Rosaura Polak, Anke B Witteveen, Rogier S Visser, Brent C Opmeer, Nienke Vulink, Martijn Figee, Damiaan Denys and Miranda Olff
Magazine: BMC Psychiatry. 2012 Oct 9:12:166
Link: https://doi.org/10.1186/1471-244x-12-166

Verslagen


Eindverslag

Het doel van deze studie was om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van trauma gerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) te vergelijken met farmacotherapeutische behandeling met paroxetine bij 234 PTSS-patiënten in een RCT in termen van afname in PTSS symptomen. Secundaire uitkomstmaten waren andere psychopathologie, kwaliteit van het leven, en gerelateerde kosten. Het belang van een adequaat ontworpen trial met voldoende power wordt onderschreven door nationale en internationale richtlijnen. Het vergaren van steeds meer kennis over behandelingen en de consolidatie van de behandel-effecten zal niet alleen gunstig zijn voor patiënten van PTSS maar ook maatschappelijke kosten kunnen verminderen. De uitvoering van deze RCT bleek echter veel moeilijker dan verwacht en heeft in een voortijdige beëindiging van de trial geresulteerd. Belangrijkste problemen waren de werving van studie-patiënten, de (selectieve) studie-uitval door een hoog aantal drop-outs tijdens behandeling, een verlies aan patienten in de follow-up metingen en de relatief korte tijdsspanne voor het uitvoeren van dit type RCT. Zo bleken PTSS patiënten die vaak een duidelijke voorkeur voor TG-CGT te hebben en daardoor vaak niet wilden deelenmen vanwege mogelijke randomisatie naar medicatie. Daarnaast bleek, achteraf bezien, een aantal van de in- en exclusie criteria wellicht te streng, met name de exclusie van patiënten met andere co-morbide DSM-IV as I en -II diagnoses. Ondanks verscheidene acties om de instroom van patienten aan de studie te verhogen, hebben we tussen november 2009 en december 2011 slechts van 36 patienten informed consent verkregen, terwijl uit onze aangepaste power berekening bleek dat we tenminste 45 patiënten in elke arm voor de hele onderzoeksperiode van 18 maanden nodig zouden hebben om tot een significant verschil in de primaire uitkomstmaat tussen beide behandelingen te komen. Uiteindelijk, konden 31 patiënten worden gerandomiseerd naar ofwel paroxetine behandeling (N = 16) ofwel TF-CBT (N = 15). Uit de eerste resulaten blijkt dat beide groepen niet volledig vergelijkbaar waren bij aanvang van de trial: significant meer patiënten in de paroxetine arm hadden, vergeleken met patiënten in de TG-CGT arm een interview gebaseerde diagnose MDD (depressie) en vaker een voorkeur voor de behandeling van de andere arm (dwz, TG-CGT) en er was een tendens naar een significant verschil in ervaren trauma-type. Bovendien zijn patiënten in de paroxetine arm vaker gestopt tijdens behandeling dan in de TG-CGT arm van de RCT, o.a. vanwege bijwerkingen. Er waren bij de eerste follow-up meting geen significante verschillen tussen beide armen met betrekking tot het aantal completers dat goed gereageerd had op de behandeling. Bijna alle completers in beide armen van de trial hadden goed gereageerd op de behandeling, n.l. een klinisch vastgestelde significante afname in symptomen van PTSS en waren klinisch veel of heel veel verbeterd ten aanzien van vóór de behandeling. Dit was in lijn met het individuele beloop van zelfgerapporteerde PTSS-symptomen gedurende de behandel-weken. Belangrijk resultaat was echter dat niet-completers in de paroxetine arm vaker de voorkeur gaven aan de behandeling in de andere arm (dus TG-CGT) dan de niet-completers van de TG-CGT arm. Omdat onze gegevensverzameling nog loopt, zal een toekomstige analyse met lineaire mixed models nog worden uitgevoerd. Het lage deelnemers aantal, de hoge mate van (selectieve) drop-out en ontbrekende follow-up metingen is een belangrijke belemmering voor het doen van valide uitspraken over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van beide behandelingen. De resultaten van deze trial zijn echter van belang voor de klinische praktijk omdat de meeste PTSS-patiënten in deze trial de voorkeur gaven aan een vorm van cognitieve gedragstherapie boven medicatie. Hoewel we niet de invloed van factoren zoals comorbide MDD of de aard van de behandeling zelf kunnen uitsluiten, tonen deze voorlopige result
Ongeveer 8% van de populatie ontwikkelt naar aanleiding van het meemaken van een traumatische gebeurtenis een posttraumatische stress stoornis (PTSS). Zowel medicatie (SSRIs zoals paroxetine) als psychotherapie (trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie) zijn werkzaam gebleken in de behandeling van PTSS. In de richtlijnen wordt traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT) als eerste keus behandeling voorgesteld, echter in de praktijk wordt het merendeel van de PTSS-patiënten behandeld met een SSRI. Momenteel is nog onvoldoende duidelijk welke behandelvorm, medicatie of psychotherapie, op de lange termijn (kosten)effectiever is daar beide behandelvormen nog niet eerder direct met elkaar vergeleken zijn. Hiertoe zijn wij in november 2009 gestart met het benaderen van patiënten die na intake werden gediagnosticeerd met PTSS om deel te nemen aan een studie waarbij men gerandomiseerd wordt toegewezen aan paroxetine of CGT. Aanvankelijk kwam de instroom moeizaam op gang onder andere doordat wij te maken hadden met een afname van het aantal naar ons verwezen patiënten. Na een uitgebreide perscampagne hebben wij de instroom van patiënten weten te vergroten. Desondanks is gebleken dat de meerderheid van de patiënten gezien in de intake niet voldeed aan de in- en exclusiecriteria. Van de 222 intakes tot nu toe, bleken er 74 niet voldoen aan de strikte criteria voor de diagnose PTSS, en 72 voldeden niet aan de overige entry criteria. Daarmee bleven er 57 over die geschikt waren voor deelname waarvan ruim de helft op voorhand deelname aan de studie heeft geweigerd, met als belangrijkste reden dat men geen medicatie wil. Tot nu toe hebben van de 57 geschikte patiënten 26 patienten informed consent gegeven, en nog eens 7 in het niet-gerandomiseerde deel van de studie. Hiervan zijn voor de start, 3 en resp 1 patient uitgevallen, en tijdens behandeling nog eens 8 (paroxetine) en 3 (TG-CGT). Er zijn nog geen patienten uitgevallen bij het niet-gerandomiseerde deel van de studie. De patiënten die uit de toegewezen behandeling vallen, worden uiteraard volgens de intent-to-treat geanalyseerd in de conditie waartoe ze gerandomiseerd waren, ook al zijn ze daarna geswitchd van arm. Ongeveer 10% van de bij ons aangemelde patiënten doen tot nu toe mee aan de studie. De inclusie kent nu een stabiele instroom met gemiddeld 2 inclusies per maand. In een hernieuwde powerberekening waarbij rekening is gehouden met het design met vijf herhaalde metingen van de primaire uitkomstmaat (de CAPS), kan met een kleinere steekproef toch een verschil tussen de groepen worden aangetoond. Rekening houdend met een meer aannemelijke effect grootte en de beschikbaarheid van meerdere meetmomenten, komen we op een benodigde sample size van 56 patiënten per behandelgroep. Dit is ongeveer de helft van de eerdere powerberekening, en maakt daarmee de uitvoering van de studie ook beter haalbaar.

Samenvatting van de aanvraag

Wanneer klachten na een traumatische ervaring aanhouden kan er sprake zijn van posttraumatische stress stoornis (PTSS). Deze angststoornis kenmerkt zich vooral door het veelvuldig herbeleven van de traumatische gebeurtenis door bijvoorbeeld het hebben van ongewenste herinneringen en angstdromen. Zowel medicatie als psychotherapie zijn werkzaam gebleken in de behandeling van PTSS. Momenteel is echter nog onvoldoende duidelijk welke behandelvorm, medicatie of psychotherapie, op de lange termijn (kosten)effectiever is. Dat is het onderwerp van deze studie.
Mensen met PTSS kunnen in deze studie behandeling ontvangen met ofwel paroxetine (seroxat) of trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie (TGCGT). Eerder wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat beide behandelvormen de beste in hun soort zijn. De behandelingen verschillen in aanpak en duur; paroxetinebehandeling duurt 24 weken, behandeling met TGCGT 12 weken. Alle patiënten worden vooraf en na behandeling gemeten op diverse uitkomstmaten. Naast het meten van het klachtenniveau wordt ook onderzocht in hoeverre een behandeling effectiever dan wel kosteneffectiever is.

Kenmerken

Projectnummer:
170992905
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2012
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. M. Olff MSc
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC