Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Uit onderzoek onder Nederlandse MDL-artsen is gebleken dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ tot dilemma’s leidt. Dit resulteert in uitvoer van een groter aantal coloscopieën dan aanbevolen en wellicht noodzakelijk. In verschillende ziekenhuizen zijn er al wachtlijsten voor coloscopie. Door de vergrijzing van de bevolking en invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker in 2013, zal het aantal coloscopieën fors stijgen. Het is daarom van groot belang dat surveillance coloscopieën zo efficiënt mogelijk worden ingezet. Ten tijde van het opstellen van de huidige CBO-richtlijn waren onvoldoende gegevens voorhanden om een meer gespecificeerde richtlijn voor de surveillance van adenoompatiënten op te stellen. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen. In dit project hebben we deze data gebruikt om nader onderzoek te doen naar de mogelijke rol van meer patiënt- en adenoomkenmerken in een nieuwe te ontwikkelen richtlijn, om zo een effectievere en efficiëntere richtlijn voor de surveillance na poliepectomie voor te stellen.

 

Gegevens van ca. 3.000 patiënten met tenminste één surveillancecolonoscopie zijn verzameld in 10 ziekenhuizen verspreid door Nederland. Zij zijn geïdentificeerd met behulp van een landelijke zoekvraag in PALGA, het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief. Met behulp van statische analyse (multionomiale logistische regressie) hebben we het risico op toekomstige (advanced) adenomen en kanker geschat op basis van patiënt- en adenoomkenmerken bij index coloscopie. Dit risico op basis van adenoomkenmerken is vervolgens vertaald in een score. Tot slot hebben we met microsimulatie het optimale interval voor eerste surveillance bepaald naar score en geslacht en leeftijd van de patiënt. De drempel voor kosteneffectiviteit was gesteld op €5.000 per gewonnen levensjaar.

 

De resultaten van deze studie laten zien dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Naast het aantal gevonden adenomen bij index coloscopie, de enige differentiatie in de huidige CBO-richtlijn, zijn ook leeftijd en geslacht, en grootte, villeusheid en proximale lokatie van de gevonden adenomen belangrijke voorspellers voor advanced adenomen en darmkanker bij surveillance coloscopie.

Elk van bovengenoemde kenmerken draagt met 1 punt bij aan een totaalscore, met uitzondering van het aantal adenomen, daar draagt het hebben van 2-4 adenomen met 1 punt bij en het hebben van 5 of meer adenomen met 2 punten. Vervolgens bepaalt deze score in combinatie met het geslacht en de leeftijd van de patiënt het optimale surveillance-interval voor die patiënt. Voor patiënten met een score van 0 punten (1 distaal non-advanced adenoom) wegen de baten van surveillance niet op tegen de kosten en voor deze groep wordt geen surveillance na poliepectomie aanbevolen. Deze patiënten keren na 10 jaar terug naar het bevolkingsonderzoek (mits dan jonger dan 75 jaar). Voor patiënten met een score van 1 wordt een surveillance-interval tussen de 5 en 10 jaar geadviseerd, afhankelijk van geslacht en leeftijd. Zoals verwacht neemt de duur van het aanbevolen surveillance-interval af met toenemende score van de patiënt. Over het algemeen is het aanbevolen surveillance-interval voor mannen en op oudere leeftijd intensiever dan voor vrouwen en jongere leeftijd.

 

Ruim 30% van de adenoompatiënten in onze studie heeft een score van 0 en behoeft dus niet langer surveillance te ondergaan. Voor 60% van de patiënten (score 1 of 2) blijft het aanbevolen interval ongeveer gelijk (3-7 jaar) en slechts in minder dan 10% van de patiënten wordt het aanbevolen surveillance-interval (mogelijk) geïntensiveerd (score van 3 of hoger).

 

Concluderend kunnen we stellen dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Ook leeftijd en geslacht en grootte, villeusheid en proximale locatie van de gevonden adenomen moeten in de richtlijn worden opgenomen. De hier voorgestelde richtlijn die rekening houdt met al deze kenmerken zou een aanzienlijke besparing op het aantal benodigde surveillance coloscopieën op leveren, terwijl surveillance voor mensen met een hoogrisico beter gewaarborgd is.

 

Dit onderzoek heeft geen nieuwe informatie opgeleverd over het interval na de eerste surveillance coloscopie en de rol van de bevindingen daarbij, noch over de leeftijd tot welke met surveillance door moet worden gegaan.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De gegevens van 2.990 adenoompatiënten met surveillance endoscopien zijn verzameld in de volgende 10 ziekenhuizen in Nederland: Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht; Deventer Ziekenhuis, Deventer; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; Isala Klinieken, Zwolle; Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden; Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen; Reinier de Graaf Groep, Delft; St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; en Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen.

 

Voorspellers voor advanced adenomen in de toekomst en geadviseerde surveillance-intervallen

De resultaten van deze studie laten zien dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Naast het aantal gevonden adenomen bij index coloscopie, zijn ook leeftijd en geslacht van de patiënt, en grootte, villeusheid en proximale locatie van de gevonden adenomen belangrijke voorspellers voor het vinden van advanced adenomen en darmkanker bij surveillance endoscopie.

Wij hebben de relatieve risico’s van bovengenoemde adenoomkenmerken vertaald in een score chart, waarmee het risiconiveau van adenoompatiënten kan worden bepaald. Elk van bovengenoemde kenmerken draagt met 1 punt bij aan een totaalscore, met uitzondering van het aantal adenomen, daar draagt het hebben van 2-4 adenomen met 1 punt bij en het hebben van 5 of meer adenomen met 2 punten. Op die manier kan een patiënt een score tussen 0 en 5 behalen. Deze score, in combinatie met het geslacht en de leeftijd van de patiënt, bepalen het optimale surveillance-interval voor die patiënt. De drempel voor optimale kosten per gewonnen levensjaar is, in overeenkomst met de geschatte kosten-effectiviteit van de geplande FIT screening (bevolkingsonderzoek naar damkanker), gesteld op €5.000.

 

Voor patiënten met een score van 0 punten (1 distaal non-advanced adenoom) wegen de baten van surveillance niet op tegen de kosten. Voor deze groep wordt geen surveillance aanbevolen (Tabel 1: NS). Deze patiënten keren na 10 jaar terug naar het bevolkingsonderzoek (mits dan jonger dan 75 jaar). Bij patiënten met een score van 1 wordt een surveillance-interval tussen de 5 en 10 jaar geadviseerd, afhankelijk van leeftijd en geslacht van de patiënt. Zoals verwacht wordt het aanbevolen surveillance-interval korter met toenemende score van de patiënt (Tabel 1). Over het algemeen zijn de aanbevolen surveillance-intervallen voor mannen en op oudere leeftijd intensiever dan voor vrouwen en jongere leeftijd.

 

Tabel 1. Geadviseerde surveillance-intervallen (in jaren) naar risicoscore, leeftijd en geslacht

MANNEN VROUWEN

Leeftijdsgroep Leeftijdsgroep

Score 55 65 75 55 65 75

0 NS NS NS NS NS NS

1 5 5 NS 7 5 NS

2 5 3 3 5 5 3

3 3 2 2 3 3 2

4 2 2 2 3 2 2

5 2 2 1 2 2 2

NS = geen surveillance

 

Ruim 30% van de adenoompatiënten in onze studie heeft een score van 0 en behoeft dus niet langer surveillance te ondergaan. Voor 60% van de patiënten (score 1 of 2) blijft het aanbevolen interval ongeveer gelijk aan huidige CBO-richtlijn (3-7 jaar) en slechts in minder dan 10% van de patiënten wordt het aanbevolen surveillance-interval (mogelijk) geïntensiveerd (score van 3 of hoger).

 

Concluderend kunnen we stellen dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dienen te worden. Ook leeftijd en geslacht en grootte, villeusheid en proximale locatie van de gevonden adenomen moeten in de richtlijn worden opgenomen. De hier voorgestelde richtlijn die rekening houdt met al deze kenmerken zou een aanzienlijke besparing op het aantal benodigde surveillance coloscopieën op leveren, terwijl surveillance voor mensen met een hoogrisico beter gewaarborgd is.

 

Dit onderzoek heeft geen nieuwe informatie opgeleverd over het interval na de eerste surveillance coloscopie en de rol van de bevindingen daarbij, noch over de leeftijd tot welke met surveillance door moet worden gegaan.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Deze studie onderzoekt de efficientie van de richtlijn voor surveillance van adenoompatienten na poliepectomie. Het doel van de studie is 1) vaststellen hoe het risico profiel van een patiënt, gebaseerd op patiënt- en adenoomkenmerken bij de initiële coloscopie, voorspellend is op het ontstaan van minstens hoog risico adenomen in de toekomst; 2) het ontwikkelen van kosteneffectieve surveillance richtlijnen (optimale intervallen) voor patiënten met verschillende risico profielen na poliepectomie; 3) vaststellen van het verschil in effecten, benodigd aantal coloscopieen en kosten op nationaal niveau tussen de huidige en nieuw aanbevolen surveillance richtlijn, voor zowel de huidige patiëntpopulatie als voor een populatie in de situatie met bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker.

 

De huidige Nederlandse surveillance richtlijn is gebaseerd op het aantal gevonden adenomen, en schrijft voor dat alle patiënten met 3 of meer adenomen bij coloscopie een surveillance coloscopie krijgen na 3 jaar. Patiënten met 1 of 2 adenomen wordt aangeraden om na 6 jaar terug te komen. Uit onderzoek onder Nederlandse MDL-artsen is gebleken dat deze richtlijn tot dilemma’s leidt. MDL-artsen vinden dat surveillance bij bepaalde patiënten ten onrechte wordt uitgesteld. Dit leidt ertoe dat sommige patiënten vaker terug worden gevraagd dan voorgeschreven. De verantwoordelijkheid van MDL-artsen laat het echter niet toe het surveillance interval van naar eigen inschatting laag-risico patiënten te verlengen. Dit resulteert in een groter aantal coloscopieen dan aanbevolen en wellicht noodzakelijk. In verschillende ziekenhuizen zijn er al wachtlijsten voor coloscopie. Wanneer het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker een feit wordt, zal het aantal coloscopieen fors stijgen ondermeer doordat het aantal adenoompatiënten sterk zal toenemen. Een stijging van het aantal uit te voeren coloscopieen benadrukt het belang van efficiënte surveillance richtlijnen.

 

Ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn waren onvoldoende gegevens voorhanden om een meer gespecificeerde richtlijn voor de surveillance van adenoompatiënten op te stellen. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen. In dit project gebruiken we deze data om een nieuwe surveillance richtlijn te ontwikkelen, welke verschillende patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht) en adenoomkenmerken (aantal, grootte, locatie en pathologische weefsel kenmerken – villeus aspect en mate van dysplasie) naast het aantal adenomen beschouwt. Deze richtlijn zou tot efficiëntere inzet van coloscopie moeten leiden en tot betere opvolging van de richtlijn, omdat deze rekening houdt met dilemma’s van MDL-artsen.

 

Per juni 2010, zijn gegevens van 6.145 adenoompatiënten verzameld, van wie 3.240 met follow-up gegevens, middels retrospectief status onderzoek in 10 ziekenhuizen. Naast goedkeuring van de medisch ethische toetsingscommissie (METC) van het Erasmus MC, is een verklaring van geen bezwaar verkregen van lokale METC’s. Adenoompatiënten zijn per deelnemend ziekenhuis geïdentificeerd met behulp van een landelijke zoekvraag in PALGA, het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, centraal uitgevoerd door de stichting PALGA. Vervolgens is deze PALGA-lijst, een lijst met weefselnummers van adenoompatiënten, op de afdeling pathologie van de deelnemende ziekenhuizen gekoppeld aan patiëntnummers van het desbetreffende ziekenhuis. Met behulp van de patiëntnummers zijn gegevens van adenoompatiënten, voornamelijk uit scopie- en pathologieverslagen, opgezocht in het elektronisch patiëntendossier. Prioriteit is gegeven aan het verzamelen van gegevens van adenoompatiënten met een initiële endoscopie voor 2003, om een follow-up van tenminste 6 jaar mogelijk te maken. De onderzoeksgegevens zijn in een geanonimiseerde database verzameld. In overeenstemming met wat vooraf gepland was zijn in totaal ruim 3.000 adenoompatiënten met follow-up geïncludeerd. Momenteel worden de data geschoond en voorbereid voor statistische analyse.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het doel van inclusie van 3.000 adenoompatiënten met follow-up gegevens is bereikt. De gegevens zijn verzameld in de volgende 10 ziekenhuizen in Nederland: Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht; Deventer Ziekenhuis, Deventer; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; Isala Klinieken, Zwolle; Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden; Orbis Medisch Zorg Concern, Sittard; Reinier de Graaf Groep, Delft; St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; en Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen.

 

We hebben 6.145 adenoompatiënten geincludeerd, van wie 3.240 met follow-up gegevens. De gemiddelde leeftijd van de adenoompatiënten was 64 jaar en 55% was man. 5.113 patiënten waren tussen 40-75 jaar, waarvan 3.020 met follow-up gegevens. Deze aantallen zijn gebaseerd op ongeschoonde data.

 

Op dit moment zijn we in de fase van het schonen en voorbereiden van de data voor statistische analyse. In voorlopige exploratieve analyses hebben we gekeken naar tijd van initiële endoscopie met adenoomdetectie en poliepectomie tot eerste surveillance endoscopie. We hebben hierbij onderscheid gemaakt tussen adenoompatiënten van voor 2002 en na 2002, i.v.m. de wijziging van de richtlijn. In de voorgaande richtlijn (tot 2002) werden alle nieuw gediagnostiseerde adenoompatiënten geadviseerd surveillance endoscopie te ondergaan na 1 jaar. De huidige richtlijn heeft deze 1-jaarlijkse controle laten vervallen en houdt een 3- of 6-jarig interval aan, afhankelijk van het aantal gevonden adenomen.

Waar volgens de richtlijn een kort (1-jarig) surveillance interval was aangewezen (voorgaande richtlijn, tot 2002) werden patiënten veelal te laat gezien voor surveillance. Bij een langer interval (3 of 6 jaar, huidige richtlijn, sinds 2002) werden patiënten voornamelijk te vroeg teruggezien. Ook blijkt dat in beide situaties een substantieel aantal adenoompatiënten (ongeveer 35-50%) helemaal niet terug komt voor surveillance. Een te vroege surveillance bij patiënten met 1 à 2 adenomen (huidige richtlijn, surveillance interval: 6 jaar) heeft een aanzienlijke impact op de endoscopische capaciteit, omdat het verreweg de grootste groep patiënten betreft (ca. 90% van de studiepopulatie).

 

Er zijn nog geen verdere analyses gedaan. In vervolg stappen zullen we:

- onderzoeken in hoeverre patiënt- en adenoomkenmerken voorspellend zijn voor het niet (correct) opvolgen van de surveillance richtlijn.

- onderzoeken of patiënt- en adenoomkenmerken voorspellers zijn voor het ontstaan van adenomen in de toekomst, met behulp van survival analyse.

- nieuwe strategieën voor surveillance onderzoeken, met behulp van het MISCAN-Colon model. Hierbij zal gekeken worden welke strategie het meest kosteneffectief is.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het aantal diagnostische coloscopieën in Nederland is in vijf jaar verdubbeld van 27,800 in 1999 naar 54,610 in 2004. Een aanzienlijk deel van deze coloscopieën betreft surveillance van patiënten na eerdere verwijdering van adenomen (poliepectomie). De Nederlandse surveillance richtlijn schrijft voor dat alle patiënten met drie of meer adenomen bij initiële coloscopie een surveillance coloscopie krijgen na drie jaar. Patiënten met minder dan drie adenomen wordt aangeraden om na zes jaar terug te komen. Uit onderzoek onder Nederlandse MDL-artsen blijkt dat deze eenvoud dilemma's veroorzaakt omdat zij inschatten dat surveillance bij in hun ogen hoog-risico patiënten ten onrechte wordt uitgesteld. Dit leidt ertoe dat ze sommige patiënten vaker terugvragen dan voorgeschreven. Hun verantwoordelijkheid laat het echter niet toe het surveillance interval van in hun ogen laag-risico patiënten te verlengen. Dit leidt tot meer coloscopieën dan wellicht strikt noodzakelijk, terwijl coloscopie capaciteit een schaars goed is. In verschillende ziekenhuizen bestaan wachtlijsten voor coloscopie. Het is daarom van belang de surveillance coloscopie zo efficiënt mogelijk toe te passen.

 

Het doel van deze studie is om efficiëntere richtlijnen voor surveillance van adenoompatiënten na poliepectomie voor te stellen. Een meer gespecificeerde richtlijn was ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn niet mogelijk, omdat daarvoor te weinig data voorhanden waren. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen. Met behulp van een retrospectieve analyse op cohorten van adenoompatiënten in deze databases, kunnen we het risico op toekomstige ‘advanced’ adenomen in adenoompatiënten schatten, gebaseerd op patiëntkarakteristieken (geslacht en leeftijd) en adenoomkarakteristieken (multipliciteit, grootte, mate van dysplasie, villeus aspect en locatie van adenomen). De risicoschattingen zullen vervolgens in een microsimulatiemodel geïmplementeerd worden om optimale surveillance intervallen te bepalen gebaseerd op het risicoprofiel van een adenoompatiënt. Op deze manier kunnen we de huidige surveillance richtlijnen verbeteren zodat de dilemma’s van gastroenterologen worden weggenomen en de efficiency van surveillance wordt vergroot. Het is van belang om de doelmatigheid van surveillance van adenoompatiënten snel te onderzoeken, omdat het aantal poliepectomieën door de invoering van screening sterk zal toenemen.

 

 

The number of diagnostic colonoscopies in the Netherlands has doubled in the past five years from 27,800 in 1999 to 54,610 in 2004. Many of these colonoscopies concern surveillance of patients after earlier removal of an adenoma (polypectomy). The surveillance guidelines in the Netherlands recommend all patients with three or more adenomas to have surveillance colonoscopy after three years. Patients with less than three adenomas are recommended to come back for colonoscopy after six years. Research among Dutch gastroenterologists has shown that this simplicity frequently causes dilemmas because they feel that for some in their view high-risk patients surveillance colonoscopy is wrongfully postponed. This results in gastroenterologists recommending shorter surveillance intervals for these patients than in the guidelines. Their responsibility does not allow them to extend the surveillance interval for in their view low-risk patients. This leads to more colonoscopies than may be strictly necessary, while colonoscopy capacity is scarce in the Netherlands. In several hospitals there are waiting times for colonoscopy. It is therefore important to use the surveillance colonoscopy as efficient as possible.

 

The objective of this project is to propose more efficient guidelines for surveillance of adenoma patients after polypectomy. At the time the previous guidelines were set, a more specific guideline was not possible, because of lack of sufficient data. Since several years, several hospitals in the Netherlands have stored endoscopy and pathology reports in electronic databases. Based on a retrospective analysis of cohorts of adenoma patients in these databases, we can estimate the risk of future 'advanced' adenomas in adenoma patients based on patient characteristics (gender and age) and adenoma characteristics (multiplicity, size, dysplasia, villousness and location of adenomas). We will input these estimated risks into a microsimulation model to determine optimal surveillance intervals based on patient risk scores. This way we can improve current surveillance guidelines to take away gastroenterologists' dilemmas and increase efficiency of surveillance. It is important to investigate the efficiency of surveillance of adenoma patients now, because the number of polypectomies is expected to further increase significantly because of the introduction of mass colorectal cancer screening.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website