Mobiele menu

Preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice

Projectomschrijving

Mensen met een tumor in de alvleesklier ontwikkelen vaak geelzucht doordat de tumor de galweg afsluit. De geelzucht leidt tot een verslechtering van de lichamelijke conditie. Al meer dan 70 jaar is galwegdrainage de standaardtechniek om deze patiënten in een betere conditie te krijgen voorafgaand aan de operatie waarbij de tumor verwijderd wordt. Hierbij plaatst de maag-, darm- en leverspecialist een buisje in de galweg zodat  de gal weer kan wegstromen in de darm. In Amsterdam is onderzocht of de voordelen van de galwegdrainage opwegen tegen de nadelen (mogelijke complicaties) ervan. Onderzoek bij 202 patiënten wees uit dat galwegdrainage de uitkomst van de operatie (vier tot zes weken later) niet verbetert. Wel leidt galwegdrainage tot aanzienlijk meer complicaties dan eerder aangenomen. De onderzoekers raden aan patiënten met geelzucht vanwege een alvleeeskliertumor direct te opereren, zonder galwegdrainage.  Dit is bovendien goedkoper.

Producten

Titel: Delayed Massive Hemorrhage After Pancreatic and Biliary Surgery: Embolization or Surgery?
Auteur: de Castro S, Busch O, van Delden O, Lameris J, Gouma D.
Magazine: Annals of Surgery
Titel: Preoperative biliary drainage for periampullary tumors causing obstructive jaundice; DRainage vs. (direct) OPeration (DROP-trial).
Auteur: van der Gaag NA, de Castro SM, Rauws EA, Bruno MJ, van Eijck CH, Kuipers EJ, Gerritsen JJ, Rutten JP, Greve JW, Hesselink EJ, Klinkenbijl JH, Rinkes IH, Boerma D, Bonsing BA, van Laarhoven CJ, Kubben FJ, van der Harst E, Sosef MN, Bosscha K, de Hingh IH, Th de Wit L, van Delden OM, Busch OR, van Gulik TM, Bossuyt PM, Gouma DJ.
Magazine: BMC Surgery
Titel: Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands.
Auteur: van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ.
Magazine: Annals of Surgery
Titel: The role of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice
Auteur: N.A. van der Gaag, S.M.M. de Castro, J.J. Kloek, O.R.C. Busch, T.M. van Gulik, D.J. Gouma
Magazine: Journal of Gastrointestinal Surgery
Titel: Microscopically incomplete resection offers acceptable palliation in pancreatic cancer
Auteur: Kuhlmann K, de Castro S, van Heek T, Busch O, van Gulik T, Obertop H, Gouma D
Magazine: Surgery Endoscopy
Titel: Chylous ascites after pancreatoduodenectomy; introduction of a grading system
Auteur: N.A. van der Gaag, A.C. Verhaar, E.B. Haverkort, O.R.C. Busch, T.M. van Gulik, D.J. Gouma
Magazine: Surgery Endoscopy
Titel: Centralisatie van pancreasoperaties: een systematische review en evaluatie in Nederland.
Auteur: Heek, N.T. van, Kuhlmann, K.F.D., Scholten, R.J.P.M., Castro, S.M.M. de, Busch, O.R.C., Gulik, T.M. van, Obertop, H. en Gouma, D.J.
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Titel: [A study of the value of preoperative biliary-tract drainage in the treatment of periampullary tumours: the DROP-trial]
Auteur: van der Gaag NA, Gouma DJ.
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Titel: Initial and long-term outcome after palliative surgical drainage of 269 patients with malignant biliary obstruction.
Auteur: Kuhlmann KF, van Poll D, de Castro SM, van Heek NT, Busch OR, van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ.
Magazine: Surgery Endoscopy
Titel: BEHANDELING VAN CHRONISCHE PANCREATITIS: EEN UPDATE
Auteur: N.A. van der Gaag, M.A. Boermeester, D.L. Cahen, O.R.C. Busch, E.A.J. Rauws, T.M. van Gulik, M.J. Bruno, D.J. Gouma
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Titel: Review article: Surgical Managment Of Chronic Pancreatitis
Auteur: N.A. van der Gaag MD, D.J. Gouma MD PhD, T.M. van Gulik MD PhD, O.R.C. Busch MD PhD, M.A. Boermeester MD PhD
Magazine: Alimentary Pharmacology and Therapeutics
Titel: Extracapsular lymph node involvement in patients with adenocarcinoma of the ampulla of Vater
Auteur: N.A. van der Gaag, F.J.W. ten Kate, S.M. Lagarde, O.R.C. Busch, T.M. van Gulik, D.J. Gouma
Magazine: British Journal of Surgery
Titel: Management of solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas: a comparison with standard pancreatic neoplasms
Auteur: de Castro SM, Singhal D, Aronson DC, Busch OR, van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ
Magazine: World Journal of Surgery
Titel: Hepatobiliary and Pancreatic Surgery 4E, a volume in the Companion to Specialist Surgical Practice Series
Auteur: Niels A. van der Gaag, Olivier R.C. Busch, W.A. Bemelman, D.J. Gouma
Titel: Treatment of Periampullary Tumors and Management of Postoperative Complications
Auteur: Dr S.M.M. de Castro. Promoter Prof. Dr. D.J. Gouma, co-promoter Dr. O.R.C. Busch

Verslagen


Eindverslag

Chirurgische behandeling van een periampullaire of pancreastumor gaat tegenwoordig gepaard met een lage sterfte, maar kent nog steeds een substantiële morbiditeit. De ernst van de morbiditeit wordt geassocieerd met de mate van icterus (geelzucht door een hoog bilirubine in het bloed). Op pathofysiologische gronden kan een vermindering in morbiditeit worden verwacht door preoperatieve galwegdrainage te laten plaatsvinden. Preoperatieve galwegdrainage, percutaan of endoscopisch middels een stent, is in Nederland algemeen geaccepteerd en vindt bij 90% van de patiënten plaats. Retrospectieve studies hebben gunstige effecten van preoperatieve drainage aangetoond. Prospectieve trials zijn echter klein en leveren bovendien tegenstrijdige resultaten op. In een aantal studies zijn verhoogde risico’s op complicaties aangetoond na preoperatieve drainage. De vraagstelling van de ‘Drainage versus operatie’(DROP)-trial luidde of operatie zonder voorafgaande preoperatieve galwegdrainage tot gelijke klinische resultaten leidt wat betreft het optreden van (ernstige) complicaties als operatie na 4 weken drainage (standaardprocedure). Wij voerden een multicentrisch, prospectief gerandomiseerd onderzoek uit waarbij een drainage strategie werd vergeleken met een vroege operatie strategie, zonder drainage. Patiënten met een bilirubine van 40-250 µmol werden ‘at random’ toegewezen aan een (standaard) strategie met 4-6 weken drainage gevolgd door operatie of een strategie waarbij binnen een week de operatie plaatsvindt zonder voorafgaande drainage. Overall complicaties was het primaire eindpunt van de studie, gedefinieerd als complicaties optredend t.g.v. de drainage en/of de chirurgische behandeling t/m 90 dagen na operatie. Analyses vonden plaats volgens ‘intention to treat’.

Samenvatting van de aanvraag

Doel: Patiënten met een obstructie- icterus op basis van een pancreas-/papil of galweg tumor worden chirurgisch behandeld door middel van resectie of een omleidingsoperatie. Deze behandeling gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Op pathofysiologische gronden kan door pre-operatieve galweg drainage (behandeling van de icterus) een vermindering in morbiditeit worden verwacht, vooral door reductie van de kans op infectieuze complicaties. Een dergelijke pre-operatieve galwegdrainage, percutaan of endoscopisch, middels een stent, is in Nederland algemeen geaccepteerd en ongeveer 90% van de patiënten ondergaat preoperatieve drainage. Retrospectieve studies hebben gunstige effecten van pre-operatieve drainage aangetoond. Prospectieve trials zijn klein en hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. In een recent door ons verrichte meta-analyse wordt aangetoond dat er zelfs meer complicaties werden gezien bij patiënten die pre-operatief drainage hebben ondergaan vergeleken met patiënten die direkt geopereerd werden (48% vs 38%), Het gaat hierbij vooral om complicaties die gerelateerd zijn aan de endoscopische drainage procedure. Tevens blijkt de totale opnameduur ongeveer twee weken langer te zijn en moeten de patiënten een aantal extra endoscopische drainage procedures ondergaan. De geanalyseerde studies hebben veel methodologische tekortkomingen (kleine onderzoekspopulatie, verschillende soorten drainage, verschillende operaties, etc.). Het doel van deze studie is om te onderzoeken of operatie zonder pre-operatieve galwegdrainage tot dezelfde klinische resultaten leidt, wat betreft het percentage (ernstige) complicaties tijdens de behandeling als operatie na 4 weken drainage (standaard), en of dit een eenvoudiger behandelingsstrategie is, die gepaard gaat met een kortere opnameduur en lagere kosten. Onderzoeksvraag: (1) Wat is de effectiviteit van direkte chirurgische behandeling (resectie of bypass) bij patiënten met een obstructie icterus door een pancreas / galweg tumor, in vergelijking met een operatie na pre-operatieve galwegdrainage (standaard behandeling), in termen van ernstige complicaties gedurende de behandeling? (2) Gaat de strategie zonder drainage gepaard met (a) een kortere opnameduur, (b) minder invasief onderzoek / interventie, (c) een betere kwaliteit van leven, en (d) lagere kosten. Studie-opzet: Een gerandomiseerde trial in 5 centra (8 ziekenhuizen) Studiepopulatie/ databronnen: 210 Patiënten met een obstructie icterus door een distale galweg / pancreas tumor (serum bilirubine gehalte tussen 40 en 300 p mol/l) waarbij op de spiraal CT scan geen aanwijzingen zijn voor metastasen of vaatingroei. Deze patiënten komen in aanmerking voor een curatieve behandeling middels resectie van de tumor. Zij zullen een exploratie ondergaan, waarna definitief besloten wordt tot resectie dan wel, indien ze inoperabel blijken, tot bypass. Interventie: Geincludeerde patiënten worden gerandomiseerd toegewezen aan een groep die direkt chirugisch wordt behandeld (operatie binnen 1 week) dan wel aan de groep die eerst pre-operatief een galwegdrainage ondergaat (4 weken) en daarna wordt geopereerd. Deze laatste groep staat voor het standaard beleid in Nederland. Uitkomstmaten: Primair: Percentage patiënten met ernstige complicaties, door de drainageprocedure geïndiceerd of postoperatief binnen 120 dagen na randomisatie (90 dagen na operatie). Secundair: 1. opnameduur (ca. 14 dagen), 2. Invasiefonderzoek (EROP), 3. Kosten, 4. Kwaliteit van leven (middels een kanker specifieke vragenlijst met pancreas module; The EORTC QLQ-030-pan 26). Data-analyse / power De trial is opgezet als een equivalentiestudie, omdat verwacht wordt dat bij een gelijk percentage complicaties opnameduur, aanvullende procedures, kwaliteit van leven en kosten in het voordeel van behandeling zonder drainage zullen uitvallen. In de groep die direkt chirurgisch is behandeld mag het percentage complicaties (meta-analyse; 38%, aanname voor trial 40%) klinisch niet relevant hoger zijn (maximaal 10%) dan in de controle groep die pre-operatieve drainage ondergaat (standaardbehandeling, meta-analyse; 48%) Om met een statistische power van 80%, gebruik makend van een significatieniveau van 5%, uit te sluiten dat behandeling zonder drainage tot significant meer complicaties leidt, dienen twee maal 94 patiënten geïncludeerd te worden. Rekening houdend metca. 10% uitval leidt tot een gewenste inclusie van 210 patiënten. lntention-to-treat vergelijking wordt gemaakt voor de primaire uitkomst, aanvullende analyse wordt verricht op de secunaire eindpunten. Economische evaluatie: Er wordt een kostenalayse opgezet vanuit maatschappelijk perspectief. Indien de veronderstelling van equivalentie wordt bevestigd, kan deze analyse worden uitgevoerd als een kostenminimisatieanalyse. De direkte medische kosten (drainage procedures, verrichtingen, opname en kosten verbonden aan complicaties) indirekte medische kosten en tijdskosten geassocieerd met elk van de twee behandelingsstrategieen worden in kaart gebracht middels patientgebonden registraties van middelengebruik, aangevuld met gegevens uit ziekenhuisregistraties. Standaard kostprijzen worden gehanteerd, waar nodig aangevuld met eigen kostprijsberekeningen. Tijdschema: De benodigde 210 patiënten (inclusief 10% uitvallers) worden binnen 2.5 jaar in de 5 centra geïncludeerd en vervolgd met 4 maanden complete follow-up en eindrapportage. Doel: Patiënten met een obstructie- icterus op basis van een pancreas-/papil of galweg tumor worden chirurgisch behandeld door middel van resectie of een omleidingsoperatie. Deze behandeling gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Op pathofysiologische gronden kan door pre-operatieve galweg drainage (behandeling van de icterus) een vermindering in morbiditeit worden verwacht, vooral door reductie van de kans op infectieuze complicaties. Een dergelijke pre-operatieve galwegdrainage, percutaan of endoscopisch, middels een stent, is in Nederland algemeen geaccepteerd en ongeveer 90% van de patiënten ondergaat preoperatieve drainage. Retrospectieve studies hebben gunstige effecten van pre-operatieve drainage aangetoond. Prospectieve trials zijn klein en hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. In een recent door ons verrichte meta-analyse wordt aangetoond dat er zelfs meer complicaties werden gezien bij patiënten die pre-operatief drainage hebben ondergaan vergeleken met patiënten die direkt geopereerd werden (48% vs 38%), Het gaat hierbij vooral om complicaties die gerelateerd zijn aan de endoscopische drainage procedure. Tevens blijkt de totale opnameduur ongeveer twee weken langer te zijn en moeten de patiënten een aantal extra endoscopische drainage procedures ondergaan. De geanalyseerde studies hebben veel methodologische tekortkomingen (kleine onderzoekspopulatie, verschillende soorten drainage, verschillende operaties, etc.). Het doel van deze studie is om te onderzoeken of operatie zonder pre-operatieve galwegdrainage tot dezelfde klinische resultaten leidt, wat betreft het percentage (ernstige) complicaties tijdens de behandeling als operatie na 4 weken drainage (standaard), en of dit een eenvoudiger behandelingsstrategie is, die gepaard gaat met een kortere opnameduur en lagere kosten. Onderzoeksvraag: (1) Wat is de effectiviteit van direkte chirurgische behandeling (resectie of bypass) bij patiënten met een obstructie icterus door een pancreas / galweg tumor, in vergelijking met een operatie na pre-operatieve galwegdrainage (standaard behandeling), in termen van ernstige complicaties gedurende de behandeling? (2) Gaat de strategie zonder drainage gepaard met (a) een kortere opnameduur, (b) minder invasief onderzoek / interventie, (c) een betere kwaliteit van leven, en (d) lagere kosten. Studie-opzet: Een gerandomiseerde trial in 5 centra (8 ziekenhuizen) Studiepopulatie/ databronnen: 210 Patiënten met een obstructie icterus door een distale galweg / pancreas tumor (serum bilirubine gehalte tussen 40 en 300 p mol/l) waarbij op de spiraal CT scan geen aanwijzingen zijn voor metastasen of vaatingroei. Deze patiënten komen in aanmerking voor een curatieve behandeling middels resectie van de tumor. Zij zullen een exploratie ondergaan, waarna definitief besloten wordt tot resectie dan wel, indien ze inoperabel blijken, tot bypass. Interventie: Geincludeerde patiënten worden gerandomiseerd toegewezen aan een groep die direkt chirugisch wordt behandeld (operatie binnen 1 week) dan wel aan de groep die eerst pre-operatief een galwegdrainage ondergaat (4 weken) en daarna wordt geopereerd. Deze laatste groep staat voor het standaard beleid in Nederland. Uitkomstmaten: Primair: Percentage patiënten met ernstige complicaties, door de drainageprocedure geïndiceerd of postoperatief binnen 120 dagen na randomisatie (90 dagen na operatie). Secundair: 1. opnameduur (ca. 14 dagen), 2. Invasiefonderzoek (EROP), 3. Kosten, 4. Kwaliteit van leven (middels een kanker specifieke vragenlijst met pancreas module; The EORTC QLQ-030-pan 26). Data-analyse / power De trial is opgezet als een equivalentiestudie, omdat verwacht wordt dat bij een gelijk percentage complicaties opnameduur, aanvullende procedures, kwaliteit van leven en kosten in het voordeel van behandeling zonder drainage zullen uitvallen. In de groep die direkt chirurgisch is behandeld mag het percentage complicaties (meta-analyse; 38%, aanname voor trial 40%) klinisch niet relevant hoger zijn (maximaal 10%) dan in de controle groep die pre-operatieve drainage ondergaat (standaardbehandeling, meta-analyse; 48%) Om met een statistische power van 80%, gebruik makend van een significatieniveau van 5%, uit te sluiten dat behandeling zonder drainage tot significant meer complicaties leidt, dienen twee maal 94 patiënten geïncludeerd te worden. Rekening houdend metca. 10% uitval leidt tot een gewenste inclusie van 210 patiënten. lntention-to-treat vergelijking wordt gemaakt voor de primaire uitkomst, aanvullende analyse wordt verricht op de secunaire eindpunten. Economische evaluatie: Er wordt een kostenalayse opgezet vanuit maatschappelijk perspectief. Indien de veronderstelling van equivalentie wordt bevestigd, kan deze analyse worden uitgevoerd als een kostenminimisatieanalyse. De direkte medische kosten (drainage procedures, verrichtingen, opname en kosten verbonden aan complicaties) indirekte medische kosten en tijdskosten geassocieerd met elk van de twee behandelingsstrategieen worden in kaart gebracht middels patientgebonden registraties van middelengebruik, aangevuld met gegevens uit ziekenhuisregistraties. Standaard kostprijzen worden gehanteerd, waar nodig aangevuld met eigen kostprijsberekeningen. Tijdschema: De benodigde 210 patiënten (inclusief 10% uitvallers) worden binnen 2.5 jaar in de 5 centra geïncludeerd en vervolgd met 4 maanden complete follow-up en eindrapportage.

Kenmerken

Projectnummer:
94503015
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2003
2008
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. D.J. Gouma
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC