Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In Nederland worden jaarlijks 5.600 mensen opgenomen met een bloeding in de hersenen. Dit is een zeer ernstige aandoening. Een jaar na de bloeding is 70% van de patiënten overleden of afhankelijk van anderen voor de dagelijkse zorg. Een factor die in belangrijke mate de prognose bepaald is het volume van de bloeding. Bij ruim 38% wordt de bloeding in de eerste uren langzaam steeds groter: zogenaamde ‘hematoomgroei’. Dit percentage ligt nog hoger wanneer een patiënt ten tijde van de bloeding medicijnen gebruikt die de functie van bloedplaatjes remmen. Dit soort medicijnen werden, met goede redenen, de afgelopen jaren steeds meer gebruikt en de verwachting is dat in de nabije toekomst het gebruik alleen maar verder zal toenemen. Als een patiënt met deze bloedplaatjes remmende medicijnen een hersenbloeding krijgt, is het van levensbelang dat het effect van de medicijnen zo snel mogelijk ongedaan wordt gemaakt zodat het doorbloeden, het groeien van de bloeding, stopt. De snelste methode om dit te bewerkstelligen is transfusie van donorbloedplaatjes.

 

In de PATCH studie wordt onderzocht of bloedplaatjestransfusie er ook daadwerkelijk voor zorgt dat het beter met de patiënt afloopt. Het onderzoek vindt plaats in 37 ziekenhuizen in Nederland. In de komende maanden zullen ook ziekenhuizen in Schotland en Engeland aan de studie mee gaan doen. Volwassen patiënten met een spontane bloeding die bloedplaatjes remmende medicijnen gebruiken kunnen in principe aan de studie meedoen. Er wordt geloot voor: a) éénmalige bloedplaatjes transfusie binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten of b) standaard behandeling zonder transfusie. Na 3 maanden worden de deelnemers telefonisch benaderd om te bepalen hoe het met ze gaat, er wordt dan gekeken of, en zo ja hoe ernstig, ze gehandicapt zijn geworden door de bloeding.

 

Bij de start was ingeschat dat in twee jaar tijd voldoende patiënten in het onderzoek konden worden ingesloten. Na twee jaar zijn er echter nog maar 36 van de 194 patiënten in de studie ingesloten. Enerzijds is dit te wijten aan de bureaucratische hobbels die tegenwoordig genomen moeten worden bij een dergelijk onderzoek. Zo moet in ieder ziekenhuis dat meedoet beoordeeld worden of dit daar lokaal uitvoerbaar is. In de praktijk komt het erop neer dat alle documenten van het onderzoek steeds opnieuw volledig worden doorgeplozen. Dit kostte veel meer tijd dan we tevoren hadden ingeschat: bijna een heel jaar. Een andere oorzaak van het lage aantal patiënten in het onderzoek is dat er minder patiënten met een hersenbloeding onder plaatjesremmers worden opgenomen dan tevoren was ingeschat. Voor de start van het onderzoek hadden we de specialisten in de participerende ziekenhuizen gevraagd hoeveel patiënten ze verwachtten aan de studie mee te kunnen laten doen. Daarnaast hadden we een berekening gemaakt op basis van getallen van de Nederlandse Hartstichting en internationale onderzoeken. Gaandeweg het onderzoek bleek al dat het langzamer ging dan voorspeld was. We hebben direct het aantal ziekenhuizen dat meedoet aan de studie vergroot van 29 naar 37. Verder hebben we een aantal onnodige criteria geschrapt zodat er meer patiënten in aanmerking komen voor de behandeling. Ook hebben we het traject van de bloedplaatjestransfusie wat vereenvoudigd. Deze maatregelen hebben ertoe geleid dat er vrijwel iedere maand meer patiënten in de studie kwamen. Ook hebben we recent ziekenhuizen in het buitenland bereid gevonden mee te doen. Ondanks dat we het onderzoek niet in de voorafgestelde twee jaar hebben kunnen afronden, hopen we toch dat ZonMw bereid is ons te helpen, middels een nieuwe financiële steun, deze zeer belangrijke studie de komende twee jaar af te kunnen maken.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de PATCH studie wordt bij patiënten met een hersenbloeding terwijl ze bloedplaatjes remmende medicijnen gebruiken onderzocht of het zinvol is om bloedplaatjestransfusie te geven in de acute fase binnen zes uur na de bloeding. Hiertoe worden 95 patiënten behandeld met en 95 zonder transfusie. Op het moment dat er een geschikte patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt er, na toestemming van de patiënt zelf of van de wettelijk vertegenwoordiger, geloot of er wel of geen transfusie plaats zal vinden. Na drie maanden wordt beoordeeld welke groep het beste hersteld is.

 

Demografie

Gedurende de looptijd van het project zijn 36 (19%) van de 194 gewenste patiënten in de studie geïncludeerd. Van de 36 lootten er 18 voor bloedplaatjestransfusie en 18 voor behandeling zonder transfusie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 75 jaar. De jongste patiënt die meedeed aan de PATCH studie was 54 en de oudste 90 jaar. Er doen vooralsnog 17 vrouwen (47%) en 19 mannen (53%) mee.

 

Veiligheid

Bij een transfusie van bloed of een bloed-bestanddeel kan altijd een transfusiereactie optreden. In Nederland werd in 2008 bij één op de 5.600 transfusies een ernstige reactie gemeld. Bij de 18 patiënten die in de PATCH studie bloedplaatjestransfusie gekregen hebben, zijn er geen transfusiereacties opgetreden.

Daarnaast kan er bij een transfusie van bloedplaatjes in uiterst zeldzame gevallen bloedstolselvorming optreden. Indien zo'n stolsel vastloopt in longvaten, kransslagaders of hersenslagaders, kan dit desastreuze gevolgen hebben. Dit type complicaties heeft zich in de PATCH studie eveneens niet voorgedaan.

 

Effect van transfusie

In het PATCH onderzoek is het van groot belang dat alle onderzoekers die meedoen niet tussentijds beïnvloed worden door suggestieve resultaten van eerder gegeven transfusies aan patiënten in de studie. Dit zou namelijk invloed kunnen hebben op hun medisch handelen bij nieuwe patiënten met hersenbloedingen.

Omdat in overleg met alle onderzoekers besloten is verder te gaan met de PATCH studie, zou het daarom onverstandig zijn resultaten te melden over de eerste kleine groep patiënten die behandeld is binnen de studie. Daarom zullen we pas nadat alle 190 patiënten van de studie zijn beoordeeld kijken naar het uiteindelijke effect van de transfusie op het alledaagse functioneren van de patiënt.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In Nederland is de beroerte de belangrijkste veroorzaker van blijvende invaliditeit. De zorg voor beroerte patiënten is de op één na grootste kostenpost in de zorg.

Van de beroerte patiënten heeft 80% een herseninfarct en 20% een hersenbloeding.

In de afgelopen jaren is de acute behandeling van mensen met een infarct sterk verbeterd. Met thrombolyse binnen vierenhalf uur is de kans op goed herstel van patiënten enorm toegenomen. Voor de behandeling van patiënten met een hersenbloeding zijn er nog geen nieuwe mogelijkheden.

 

De prognose voor patiënten met een intracerebraal hematoom (ICH) is slecht, na een jaar is 70% overleden of afhankelijk van anderen. Een van de belangrijkste voorspellers voor de uitkomst van patiënten met een ICH is het hematoomvolume. Het is bekend dat dit volume in de eerste 24 uur toeneemt: hematoomgroei.

Deze hematoomgroei is extra groot bij patiënten die thrombocyten-aggregatie-remmers (TARs) gebruiken. Het gebruik van deze medicijnen is een onafhankelijke voorspeller voor hematoomgroei en ook voor ongunstige uitkomst. De beste behandeling om het effect van de TARs tegen te gaan is trombocyten transfusie.

 

Het doel van de PATCH studie is te onderzoeken of behandeling middels thrombocyten transfusie binnen zes uur na begin van de symptomen leidt tot een reductie van hematoomgroei en beter herstel bij patiënten met een intracerebraal hematoom die thrombocyten aggregatie remmers gebruiken.

 

De PATCH studie is een multicentrische, prospectieve, gerandomiseerde, enkel blinde, gecontroleerde trial (PROBE design). Patiënten worden gerandomiseerd tussen trombocyten transfusie en standaard behandeling. Patiënten met een intracerebraal hematoom die thrombocyten aggregatie remmers gebruikten in de week tevoren worden geïncludeerd.

 

De primaire uitkomstmaat is functioneel herstel gemeten met de “modified Rankin Scale” drie maanden na de bloeding.

Secundaire uitkomstmaten zijn: veiligheid (transfusie reacties, trombotische complicaties), hematoomgroei gemeten op CT, mate van handicap gemeten met de ALDS schaal en oorzaken voor slecht herstel.

 

Verwacht wordt dat 70% van de patiëntenpopulatie slecht herstellen met standaard therapie. Om een reductie in slecht herstel van 70% naar 50% te detecteren middels de Chi-kwadraat test met een dubbelzijdig significantieniveau van 0.05 en power van 80%, zijn 95 patiënten nodig per groep. We zullen in totaal dus 190 patiënten includeren.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Zoals ook blijkt uit het voortgangsverslag hebben we enkele aanpassingen aangebracht in de in- en exclusiecriteria. In eerste instantie waren de criteria erg breed. Naar aanleiding van de resultaten van de FAST studie (N Engl J Med 2008;358:2127-37) hebben we de criteria aangescherpt om ‘verdunning’ van het behandeleffect door inclusie van ‘slechte patiënten’ te voorkomen. De strengere criteria zouden kunnen leiden tot tragere inclusie en daarom hebben we op voorhand besloten meer centra te benaderen dan de initiële 20. Dit heeft ertoe geleid dat er op dit moment in totaal 27 centra zijn die aan de PATCH studie (gaan) meedoen.

 

In eerste instantie hadden we gehoopt om in het eerste jaar van de studie alle centra in enkele maanden op te starten. Dit heeft echter meer tijd in beslag genomen dan verwacht. Gezien de alsmaar strenger wordende regelgeving zoals o.a vastgelegd in de ICH-GCP richtlijnen kost het verkrijgen van goedkeuring van de lokale uitvoerbaarheid in alle centra vele maanden. Recent zijn in een nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde enkele publicaties verschenen die dit probleem aan de kaak stellen (Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152). Momenteel is de studie van start gegaan in een tiental centra, we verwachten dat alle 27 centra per 1 maart 2009 van start zijn gegaan. Daarmee is de administratieve opstartfase dan achter de rug.

 

De ICH-GCP richtlijnen stellen ook strenge eisen aan de dataverzameling. Het database programma dat gebruikt wordt moet bijhouden als er wijzigingen in de gegevens worden aangebracht. Dit geschiedt dmv een zogenaamde audit-trail. Er zijn maar weinig programma’s die dergelijke functionaliteit bezitten. Oracle Clinical heeft deze functie en het heeft tijd en moeite gekost de studiedatabase te operationaliseren.

 

Aangezien de opstart fase langer geduurd heeft dan verwacht zouden we willen voorstellen de looptijd van de PATCH studie te verlengen met een jaar. Hierdoor is er meer tijd voor inclusie van de patiënten. Dit kan ons inziens goed binnen het huidige budget aangezien de uitvoerend onderzoeker komend jaar betaald kan worden vanuit het opleidingsfonds.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In recent years acute treatment in ischemic stroke improved significantly. Thrombolysis within 3 hours was shown to improve clinical outcome. However, for haemorrhagic stroke or intracerebral haemorrhage (ICH), which accounts for 20% of all stroke patients, no acute treatment option currently exists.

 

Haematoma size is the most important outcome predictor in ICH. Because several studies have shown that haematoma volume increaeses during the first 6 hours after onset of ICH, reductiob of this haematoma growth provides a clear opportunity to improve outcome. Patients using antiplatelet therapy are especially at risk for haematoma growth and therefore platelet transfusion is an acute treatment option which should be investigated.

 

The objective of our study is to investigate whether we can reduce haematoma growth and thus improve functional outcome by starting platelet transfusion as soon as possible but no later than 6 hours after onset of ICH.

 

This research question will be investigated in a multi centre study in The Netherlands. The study wil have a PROBE design: prospective randomized open blind end-point evaluation. Patients are randomised to receive platelet transfusions or no treatment. Included are patients with spontaneous ICH who were on antiplatelet therapy at least in the week before the haemorrhage.

 

Primary outcome is assessed with the modified Rankin Scale 3 months after ICH.

Secondary outcomes are: survival rate, enlargement of the haematoma on CT scan, disability 3 months after randomisation assessed with the ALDS scale, causes of poor outcome and costs.

 

Poor outcome occurs in at least 70% of these patients. A two group X2 test with a 0,05 two-sided significance level will have 80% power to detect the difference between the experimental group proportion of 0,70 and a control group proportion of 0,50 (odds ratio of 0,429) when the sample size in each group is 95. Patients will be included into the study during 21 months. The last patient will be assessed 24 months after the onset of the study.

 

Van de patiënten met een beroerte heeft 80% een herseninfarct en 20% een hersenbloeding. In de afgelopen jaren is de acute behandeling van mensen met een infarct sterk verbeterd. Met thrombolyse binnen drie uur is de kans op goed herstel van patiënten sterk toegenomen. Voor de behandeling van patiënten met een hersenbloeding zijn er op dit moment geen bewezen therapeutische mogelijkheden.

 

Het is bekend dat het volume van een intracerebraal hematoom (ICH) in de eerste 24 uur toeneemt. Deze hematoomgroei is extra groot bij patiënten die thrombocyten aggregatie remmers gebruiken. Hematoomvolume is de belangrijkste bepaler is voor de prognose van patiënten met een ICH. Daarom willen we patiënten met een ICH die thrombocyten aggregatie remmers gebruiken behandelen met thrombocyten transfusie om zo de hematoomgroei te stoppen.

 

Het doel van onze studie is onderzoeken of behandeling met thrombocyten transfusie binnen zes uur na begin van de symptomen leidt tot minder hematoomgroei en uiteindelijk beter herstel bij patiënten met een intracerebraal hematoom die thrombocyten aggregatie remmers gebruiken.

 

De onderzoeksvraag zullen we beantwoorden in een multicentrische trial in Nederland. De trial heeft een PROBE design: prospectief, gerandomiseerd open behandeling en geblindeerde eindpunt evaluatie. Patiënten worden gerandomiseerd tussen thrombocyten transfusie en standaard therapie. Patiënten met een intracerebraal hematoom die thrombocyten aggregatie remmers gebruikten tenminste 7 dagen tevoren worden geïncludeerd.

 

De primaire uitkomstmaat is functioneel herstel gemeten met de “modified Rankin Scale” 3 maanden na de bloeding.

Secundaire uitkomstmaten zijn: overleving, hematoomgroei gemeten op CT, mate van beperking 3 maanden na randomisatie gemeten met de ALDS schaal, oorzaken van slecht herstel en kosten.

 

Verwacht wordt dat 70% van de patiëntenpopulatie slecht herstellen met standaard therapie. Om een reductie in slecht herstel van 70% naar 50% te detecteren middels de Chi-kwadraat test met een tweezijdig significantieniveau van 0.05 en power van 80%, zijn 95 patiënten nodig per groep. We zullen in totaal dus 190 patiënten includeren in 21 maanden. Twee jaar na het begin van de studie zal het herstel van de laatste patiënt gemeten worden.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website