PINE: Prevention by epidural Injection of postherpetic Neuralgia in the Elderly
Projectomschrijving
Een deel van de mensen met gordelroos (herpes zoster) krijgt enige tijd na de acute ziekteverschijnselen (rode huid met blaasjes, pijn) opnieuw (hevige) pijn op dezelfde plaats. Dit heet postherpetische pijn of postherpetische neuralgie. De richtlijnen bevelen aan bij mensen ouder dan 50 jaar in de acute fase van gordelroos het ruggenmerg te injecteren met een dosis ontstekingsremmende medicijnen (corticosteroïden) en een pijnstillend medicijn. Dit zou de kans op postherpetische pijn verminderen. In Utrecht is de (kosten)effectiviteit onderzocht van deze behandeling bij 598 patiënten met gordelroos. De helft van hen kreeg de injectie, de andere helft niet. De injectie was wel in staat de pijn tijdens de gordelroos zelf te verminderen maar had geen invloed op de kans later postherpetische pijn te ontwikkelen. De behandeling is daarom alleen zinvol bij mensen die tijdens de gordelroos zelf niet reageren op de standaard pijnstilling.
Verslagen
Samenvatting van de aanvraag
Doel: Het vaststellen van de kosten-effectiviteit van een eenmalige epidurale injectie met corticosteroïden en lokaal-anesthetica, toegediend in het acute stadium van Herpes Zoster (HZ, gordelroos) ter preventie van postherpetische neuralgie (PHN), in vergelijking met het huidige standaardbeleid zonder deze injectie. In de Richtlijnen Anesthesiologische Pijnbestrijding wordt deze injectie aangeraden. Preventieve behandeling is belangrijk omdat PHN een ernstig, hardnekkig pijnsyndroom is dat jaren aanwezig kan blijven en zeer moeilijk behandelbaar is. Onderzoeksvraag: Vermindert behandeling met een eenmalige epidurale injectie van corticosteroïden en lokaal?anesthetica in het acute stadium van HZ bij oudere patiënten de kans op het ontstaan van postherpetische neuralgie? Is deze behandeling kosten-effectief? Studie-opzet: Het betreft een prospectief, gerandomiseerd onderzoek. Studiepopulatie/databronnen: Patiënten boven de 50 jaar met gordelroos onder dermatoom C6 die in het acute stadium (d.w.z. binnen een week na het verschijnen van de blaasjes) hun huisarts bezoeken komen in aanmerking voor het onderzoek. Interventie:Alle geïncludeerde patiënten worden behandeld volgens standaard beleid met analgetica en, indien de blaasjes minder dan 72 uur bestaan, met antivirale medicatie. Door middel van randomisatie worden de patiënten ingedeeld in de groep zonder aanvullende behandeling (referentiegroep) of de groep met epidurale injectie (indexgroep). De epidurale injectie wordt door een aan het onderzoek deelnemende anesthesioloog in de regio van de patiënt verricht. Uitkomstmaten: Primair eindpunt is aanwezigheid van PHN na één maand. Secundaire eindpunten zijn: ernst van de pijn, tijd tot het verdwijnen van de pijn, aantal doktersbezoeken, medicatiegebruik, andere interventies, kwaliteit van leven, kosten en kosten-effectiviteit. Elke patiënt wordt minstens 6 maanden gevolgd. Power/data-analyse: De incidentie van Herpes Zoster is 2,8 per duizend per jaar. Zestig procent van de mensen met Herpes zoster is 50 jaar of ouder. In deze leeftijdsgroep is bij standaardbehandeling de kans op het ontwikkelen van PHN ±20%. Eerdere onderzoeken geven aan dat na een epidurale injectie de kans op PHN slechts 2% zou zijn. Bij de powerberekening nemen we echter een conservatiever uitgangspunt van 12% PHN na standaardbehandeling en 5% PHN na injectie. Bij een alpha van 0,05 (tweezijdig) en een power van 0,80 zijn ongeveer 250 patiënten nodig per groep. Pilot onderzoek:Om te beoordelen of het benodigde aantal patiënten haalbaar is hebben we vooronderzoek verricht. Het bleek dat 75% van de huisartsen en vrijwel alle anesthesiologen bereid zijn om aan dit onderzoek deel te nemen. Aan het pilot-onderzoek namen 330 huisartsen deel, die tezamen over een periode van drie maanden 10 patiënten per maand includeerden. Vertaald naar de totale studie wil dit zeggen dat 750 huisartsen, afkomstig uit een regio met 2500 praktijken, in 2 jaar ongeveer 550 patiënten zullen includeren, hetgeen het onderzoek haalbaar maakt binnen de periode van 3 jaar. Economische evaluatie: De incrementele kosten per extra patiënt vrij van pijn alsmede de kosten per gewonnen QALY zullen worden geschat. Daartoe zullen de werkelijke kosten worden berekend op basis van het volume van de medische consumptie en de werkelijke kosten per item. Verlies in productiviteit zal worden geschat met de "vragenlijst ziekte en werk". Effecten op kwaliteit van leven zullen worden onderzocht met behulp van de SF36 en Euroqol.De tijdshorizon die primair zal worden gehanteerd zal een half jaar zijn, omdat na die termijn duidelijk is welk percentage PHN krijgt. Voorts zal in verband met de chronische aard van de klachten 5 jaar worden gehanteerd als periode waarbinnen chronische klachten aanwezig zijn. Voor deze lange termijn analyse zal een 4% discount rate worden gehanteerd. Tijdschema: De eerste 2 maanden zijn nodig om het onderzoek op te starten. Daarna volgen 30 maanden voor inclusie (24 maanden) en follow up (6 maanden). De laatste 4 maanden worden gebruikt voor de analyse en rapportage.