Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de PISA studie is gekeken wat de meest (kosten-)effectieve behandeling is voor patiënten met een Crohnse perianale fistel: setondrainage vs medicamenteuze behandeling met anti-TNF vs chirurgische sluiting. De hypothese was dat bij setondrainage het aantal reinterventies lager zou zijn, aangezien een seton voorkomt dat pus ophoopt in het fistelkanaal. Na de behandeling van 91 patiënten bleken de resultaten volledig tegenovergesteld: het aantal reinterventies het hoogst in de setongroep! Vanwege patiëntveiligheid is hierna de studie vervroegd gestopt. Bij nadere analyse bleek er wel een verschil te zijn tussen patiënten die hadden geloot voor setonbehandeling in vergelijking met de patiënten die hier zelf voor gekozen hadden (hierbij bleken de resultaten van setondrainage vergelijkbaar met de overige behandelstrategieën). Gezien de resultaten wordt een setonbehandeling voor Crohnse fistels niet aangeraden, tenzij een patiënt hier zelf voor kiest. Een vervolgstudie zal moeten uitwijzen of anti-TNF of chirurgisch sluiten het meest effectief is voor fistelsluiting.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Na 4 jaar waren er 44 patiënten geïncludeerd in de RCT (15 x seton, 15 x anti-TNF, 14 x chirurgisch sluiten). Bij 47 patiënten werd de behandeling bepaald door de voorkeur van de patiënt. De baseline karakteristieken waren niet verschillend tussen de patiënten in de RCT en de patiënten die zelf voor een van de 3 behandelingen gekozen hadden.

 

In de RCT data bleek het aantal reinterventies in de setongroep significant hoger (seton 47%, anti-TNF 7%, chirurgie 14%, p=0.05). Daarnaast was opvallend dat 6/15 = 40% van de patiënten in de seton-arm aangaf over te willen stappen op anti-TNF vanwege discomfort van de seton. Met 87% 'falers' in de setongroep, is de studie vervroegd gestopt ivm patiënt veiligheid.

Vervolgens werden de resultaten vergeleken met de uitkomsten in het patient preference cohort. Hier werd echter geen verschil gevonden in het aantal reinterventies en cross-over patiënten in de setongroep vergeleken met de andere behandelarmen (reinterventie: seton 33% vs anti-TNF 36% vs chirurgie 9%). Als we de data poolen, blijkt een chirurgische sluiting het laagste aantal reinterventies op te leveren (41% vs 24% vs 12%, p=0.02).

 

Op basis van deze resultaten hebben wij geconcludeerd dat indien alle 3 de behandelingen mogelijk zijn bij een patiënt, de chronische setondrainage niet geadviseerd kan worden. Echter, als een patiënt een voorkeur heeft voor setondrainage (dit is in de praktijk meestal het geval als hij opziet tegen de alternatieven: langdurig medicamenteuze behandeling of een operatie), dan lijkt de seton een prima alternatief.

 

Een nog belangrijkere conclusie die uit deze resultaten getrokken kan worden, is dat de conclusie bij een duidelijke patiëntenvoorkeur afhangt van het onderzoeksdesign dat je kiest. Terugkijkend moeten we dus concluderen dat we voor onze PISA studie niet alleen een onjuiste hypothese hadden, maar ook niet het meest optimale onderzoeksdesign. We hebben hier echter zoveel van geleerd, dat we dit tegelijkertijd ook de kracht van de studie vinden!

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOEL: In de huidige praktijk is geen richtlijn voor de behandeling van perianale Crohnse fistels. De meeste patiënten krijgen anti-TNF (>25.000 euro pp/jaar) maar er zijn nauwelijks lange termijnresultaten van deze medicatie beschreven. Ook is de effectiviteit niet vergeleken met chirurgische behandelopties. Middels deze studie hopen wij tot een consensus voor de dagelijkse praktijk te komen met een besparing in medische kosten. HYPOTHESE: Wij veronderstellen dat na 18 maanden geen verschil gevonden wordt in het aantal patiënten met een producerende fistel na anti-TNF of chirurgische behandeling (seton of advancementplastiek). Aangezien seton drainage een eenvoudige en goedkope behandeling is waarmee recidief of abcesvorming kan worden voorkomen, verwachten wij dat deze behandeling zeer kosteneffectief is. STUDIE OPZET: Multicenter gerandomiseerde trial STUDIEPOPULATIE: Alle Crohn patiënten met een nieuw gediagnosticeerde dan wel recidief hoge fistel (>2/3 externe kringspier) met enkele interne opening komen in aanmerking voor de studie. INTERVENTIE: Groep I: chronische seton (seton drainage voor 1 jaar) Groep II: anti-TNF (seton drainage voor 6 weken met anti-TNF, gevolgd door verwijderen seton waarbij medicatie wordt gecontinueerd voor 1 jaar) Groep III: advancementplastiek (seton drainage met anti-TNF. Na 8-10 weken advancementplastiek onder anti-TNF scherm tot T=4 maanden) UITKOMSTMATEN: De primaire uitkomstparameter is het aantal patiënten dat fistel-gerelateerde interventie(s) nodig heeft. Secundaire uitkomsten zijn het aantal patiënten met gesloten fistels (MRI-score) na 18 maanden, de Perianal Disease Activity Index, kwaliteit van leven en kosten. SAMPLE SIZE BEREKENING: In de literatuur worden reinterventies beschreven tot 50% met anti-TNF medicatie en na advancementplastiek. Voor deze studie wordt een reductie in interventies met 30% klinisch relevant en haalbaar geacht. Om dit te verschil te detecteren is een sample size nodig van 42 patiënten per groep (alfa 0.05, power 80%, en 5% uitval). KOSTENEFFECTIVITEITSANALYSE/BUDGET IMPACT ANALYSE: Een KEA en BIA van de drie groepen zal worden verricht over 18 maanden. De primaire uitkomsten zijn de kosten per patiënt voorkomen reinterventie(s) en QALYs. Een voorlopige BIA laat zien dat als anti-TNF de lange termijnuitkomsten niet verbetert, 2,5 tot 6,5 miljoen euro per jaar kan worden bespaard. STATUS: Momenteel hebben we 22 patiënten geïncludeerd en zijn er 5 patienten die binnenkort gerandomiseerd kunnen worden. Er zijn inmiddels 15 centra open voor inclusie. Daarnaast zijn we een internationale samenwerking aan het opzetten met centra in Italië, België, Ierland en Engeland. Ook zijn we gestart met een registratiestudie parallel aan de RCT voor patiënten die een sterke voorkeur hebben voor een van de 3 behandelstrategieën en daarom niet willen loten.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

INCLUSIES: Momenteel hebben we 22 patiënten geïncludeerd en 5 patienten kunnen binnenkort gerandomisseerd worden. Het afgelopen half jaar is de inclusiesnelheid verdriedubbeld. CENTRA: Inmiddels zijn 15 centra open voor inclusie. Daarnaast zijn we een internationale samenwerking aan het opzetten. In Milaan is al een centrum open voor inclusie en de toestemming is zeer recentelijk afgegeven in Leuven, een groot IBD centrum in Europa. Ook in Dublin is de toestemming bijna rond en in Engeland is de studie ingediend in 2 centra in Londen en Cardiff. REGISTRATIESTUDIE: We zijn ook gestart met een registratiestudie parallel aan de RCT voor patiënten die een sterke voorkeur hebben voor een van de 3 behandelstrategieën en die daarom niet willen loten. Er zijn inmiddels 15 patiënten geïncludeerd in deze studie. FISTELPOLI: Sinds anderhalf jaar is de fistelpoli in het AMC gestart. Om de 2 weken op maandagmiddag wordt in het AMC een gecombineerd spreekuur gedraaid door een IBD chirurg en een IBD gastroenteroloog specifiek voor patiënten met Crohnse fistels. Deze poli heeft inmiddels landelijke bekendheid hetgeen resulteert in een toenemend aantal verwijzingen. Mede hierdoor is het afgelopen half jaar de inclusiesnelheid toegenomen.

CONGRESSEN & MASTERCLASSES: met het bezoek van colorectale congressen en het organiseren van fistel masteclasses voor colorectaal chirurgen in het AMC is de inclusie snelheid afgelopen maand gestegen tot 6 per maand.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

SAMENVATTING NEDERLANDS

 

DOEL

In de huidige praktijk is geen richtlijn voor de behandeling van perianale Crohnse fistels. De meeste patiënten krijgen anti-TNF (>25.000 euro pp/jaar) maar er zijn nauwelijks lange termijnresultaten van deze medicatie beschreven. Ook is de effectiviteit niet vergeleken met chirurgische behandelopties. Middels deze studie hopen wij tot een consensus voor de dagelijkse praktijk te komen met een besparing in medische kosten.

HYPOTHESE

Wij veronderstellen dat na 18 maanden geen verschil gevonden wordt in het aantal patiënten met een producerende fistel na anti-TNF of chirurgische behandeling (seton of advancementplastiek). Aangezien seton drainage een eenvoudige en goedkope behandeling is waarmee recidief of abcesvorming kan worden voorkomen, verwachten wij dat deze behandeling zeer kosteneffectief is.

STUDIE OPZET

Multicenter gerandomiseerde trial

STUDIEPOPULATIE/DATABRONNEN

Alle Crohn patiënten met een nieuw gediagnosticeerde hoge fistel (>2/3 externe kringspier) met enkele interne opening komen in aanmerking voor de studie.

INTERVENTIE

Groep I: chronische seton (seton drainage voor 1 jaar)

Groep II: anti-TNF (seton drainage voor 4 weken met anti-TNF, gevolgd door verwijderen seton waarbij medicatie wordt gecontinueerd voor 1 jaar)

Groep III: advancementplastiek (seton drainage met anti-TNF. Na 4-6 weken advancementplastiek onder anti-TNF scherm voor 3 maanden)

UITKOMSTMATEN

De primaire uitkomstparameter is het aantal patiënten dat fistel-gerelateerde interventie(s) nodig heeft. Secundaire uitkomsten zijn het aantal patiënten met gesloten fistels (MRI-score) na 18 maanden, de Perianal Disease Activity Index, kwaliteit van leven en kosten.

SAMPLE SIZE BEREKENING

In de literatuur worden reïnterventies beschreven tot 50% met anti-TNF medicatie en na advancementplastiek. Voor deze studie wordt een reductie in interventies met 30% klinisch relevant en haalbaar geacht. Om dit te verschil te detecteren is een sample size nodig van 42 patiënten per groep (alpha 0.05, power 80%, en 5% uitval).

KOSTENEFFECTIVITEITSANALYSE/ BUDGET IMPACT ANALYSE

Een KEA en BIA van de drie groepen zal worden verricht over 18 maanden. De primaire uitkomsten zijn de kosten per patiënt voorkomen reïnterventie(s) en QALYs. Een voorlopige BIA laat zien dat als anti-TNF de lange termijnuitkomsten niet verbetert, 2,5 tot 6,5 miljoen euro per jaar kan worden bespaard.

TIJDPAD

De studieduur is 4 jaar (2 maanden voorbereiding, 2 jaar patiënteninclusie, 1,5 jaar follow-up, en 4 maanden data-analyse).

 

 

ABSTRACT ENGLISH

 

OBJECTIVE

Currently, there is no guideline for the treatment of perianal Crohn's fistulas. Most patients receive anti-TNF, but no long-term results of this medication (>25,000 Euros pp/year) have been described, nor has its efficiency been compared to surgical strategies. With this study, we hope to provide treatment consensus for daily practice with reduction in costs.

HYPOTHESIS

It is hypothesised that after 18 months no differences will be found in the number of patients with draining fistulas for medical and surgical treatment strategies. Since surgical seton drainage is the only treatment preventing recurrences or abscesses, we expect this strategy to be highly cost-effective.

STUDY DESIGN

Multicenter randomised controlled trial

POPULATION

All Crohn’s patients with newly diagnosed high tract fistula (>2/3 of external sphincter), will be eligible.

INTERVENTION

Group I: chronic seton (seton drainage for 1 year)

Group II: anti-TNF (seton for 4 weeks under anti-TNF, followed by seton removal with continuation of medication for 1 year)

Group III: advancement plasty (seton drainage under anti-TNF. After 4-6 weeks, surgical closure with advancement plasty under anti-TNF for 3 months)

OUTCOME MEASURES

The primary outcome parameter is the number patients needing fistula-related re-intervention(s). Secondary outcomes are the number of patients with closed fistulas (based on MRI) after 18 months, Perianal Disease Activity Index, quality of life, and costs.

SAMPLE SIZE CALCULATION/DATA ANALYSIS

Based on the literature with re-interventions in 50% of patients on anti-TNF and after advancement plasty, a reduction with 30% of patients needing a re-intervention in the seton group is considered clinically relevant and feasible. The sample size needed to detect this difference equals 42 patients per group (alpha 0.05, power 80%, and 5% drop-out).

COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS/BUDGET IMPACT ANALYSIS

The analyses of the three groups will be performed with a time horizon of 18 months. The primary outcomes are costs per patient with re-interventions prevented and the costs per QALY. A provisional budget impact analysis reveals that if anti-TNF does not improve long-term outcome, 2.5 to 6.5 million Euros per year can be saved.

TIME SCHEDULE

The study period is 4 years (2 months preparations, 2 years patient inclusion, 1.5 years follow-up, and 4 months data analysis).

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website