Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Achtergrond

Gedetailleerde analyse van de schildwachtklier bij vrouwen met borstkanker leidt tot de detectie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. We hebben onderzocht of er een associatie bestaat tussen de aanwezigheid van deze kleine metastasen met het beloop van de ziekte. Daarnaast hebben we onderzocht wat de kosteneffectiviteit is van het toedienen van systemische therapie (chemotherapie en/of hormoontherapie) bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen in de lymfklieren.

Methoden

We hebben alle patiënten in Nederland geïdentificeerd die een schildwachtklierprocedure, al dan niet gevolgd door een okselklierdissectie, vanwege borstkanker hebben ondergaan in het jaar 2005 en eerder. Deze patiënten werden in het onderzoek ingesloten indien er sprake was van gunstige primaire tumorkenmerken, met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen als lymfeklierstatus. Patiënten met lymfekliernegatieve ziekte werden at random geselecteerd uit de jaren 2000 en 2001. De PA werd centraal gereviseerd. Het primaire eindpunt was ziektevrije overleving. De kosten die werden gemaakt voor behandeling van borstkanker werden verzameld vanaf diagnose tot 5 jaar na diagnose. Het eindpunt van de kosteneffectiviteitanalyse waren de incrementele kosten per percentage voorkomen event.

 

Resultaten

We identificeerden drie cohorten: patiënten met lymfekliernegatief borstkanker die geen adjuvant systeemtherapie hadden gehad (n=856), patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen die wel (n=995) of geen (n=856) adjuvant systeemtherapie hadden gehad. Mediane follow-up bedroeg 5,1 jaar. In patiënten die geen adjuvante systeemtherapie hadden gekregen, bedroeg de multivariaat gecorrigeerde hazard ratio voor ziekteactiviteit 1.50 (95%CI 1.15-1.94) voor patiënten met geïsoleerde tumorcellen en 1.56 (95% CI 1.15-2.13) voor patiënten met micrometastasen, ten opzichte van patiënten met lymfekliernegatieve ziekte. In patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen, bedroeg de multivariaat gecorrigeerde hazard ratio voor ziekteactiviteit 0.57 (95%CI 0.45-0.73) voor patiënten die met systemische therapie waren nabehandeld, ten opzichte van patiënten die niet systemisch waren nabehandeld.

In het cohort zonder adjuvante therapie had 22,7% van de patiënten met complete follow-up een event, waarbij de gemiddelde kosten per patiënt €15528 bedroeg. In het adjuvante therapie cohort had 15,3% van de patiënten met complete follow-up een event binnen 5 jaar, waarbij de gemiddelde kosten per patiënt €17773 bedroeg. Dit resulteerde in een ICER van € 304 per voorkomen percentage event.

Conclusie

Een nodale status van geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen bij borstkankerpatiënten met gunstige primaire tumorkenmerken, niet behandeld met adjuvante systeemtherapie, was geassocieerd met een reductie in 5-jaars ziektevrije overleving. Adjuvante therapie bij aanwezigheid van geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen verbeterde de overleving. Een investering van € 30.400,- is nodig om één event in 5 jaar te voorkomen in de borstkankerpopulatie zoals door ons onderzocht.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Voor tabellen en figuren, zie bijgesloten NEJM publicatie.

 

Patiënten

We hebben ca. 3200 patiënten met borstkanker geïdentificeerd uit de Nederlandse Kanker Registratie. Het studiecohort bestond uiteindelijk uit 2707 vrouwen: 856 (31.6%) in cohort I (kliernegatief, geen systeemtherapie); 856 (31.6%) in cohort II (geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen als nodale status en geen systeemtherapie); en 995 (36.8%) in cohort III (geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen als nodale status en behandeling met adjuvante systeemtherapie).

 

Cohort I ten opzichte van Cohort II

De ongecorrigeerde 5-jaars ziektevrije overleving in cohort II was significant lager ten opzichte van de ziektevrije overleving in cohort I (76.5% vs. 85.7%; P<0.001; Figuur 1A). Patiënten met geïsoleerde tumorcellen in cohort II hadden een significant slechtere 5-jaars ziektevrije overleving ten opzichte van patiënten in cohort I (77.2% vs. 85.7%; P<0.001; Figuur 1B), en de patiënten met micrometastasen in cohort II hadden een significant slechtere 5-jaars ziektevrije overleving ten opzichte van de patiënten in cohort I (75.9% vs. 85.7%; P=0.002; Figuur 1B). In cohort II was de 5-jaars ziektevrije overleving vergelijkbaar in patiënten met geïsoleerde tumorcellen of met micrometastasen (P=0.77).

Na correctie voor leeftijd, tumorgroote, tumorgraad, en hormoonreceptorstatus was er een verhoogd risico op ziekteactivaite in cohort II ten opzichte van cohort I (hazard ratio 1.51; 95% CI 1.20-1.90; Table 2). Vergeleken met cohort I, was de hazard ratio in cohort II voor vrouwen met geïsoleerde tumorcellen 1.50; 95% CI 1.15-1.94; voor de patiënten met micrometastasen was de hazard ratio 1.56; 95% CI 1.15-2.13; Tabel 2. Leeftijd ten tijde van de diagnose, tumorgrootte, tumorgraad, en hormoonreceptorstatus waren ook allemaal geassocieerd met een verhoogd risico op ziekteactiviteit (cohort II ten opzichte van cohort I, Tabel 2). De resultaten bleven in essentie ongewijzigd als we oksellymfeklierdissectie meenamen in het multivariate model (Supplement, Tabel 2).

 

Cohort II ten opzichte van Cohort III

De ongecorrigeerde 5-jaars ziektevrije overleving in cohort II was significant slechter ten opzichte van de ziektevrije overleving in cohort III (76.5% vs. 86.2%; P<0.001; Figuur 2A): voor patiënten met geïsoleerde tumorcellen 77.2% vs. 83.0% (P=0.04), voor patiënten met micrometastasen 75.9% vs. 87.9% (P<0.001). Binnen cohort III was de 5-jaars ziektevrije overleving van patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen niet significant verschillend (83.0% vs. 87.9%; P=0.09).

Na correctie voor leeftijd, tumorgrootte, graad en okselbehandeling, bleef er een verminderd risico op ziekteactiviteit in cohort III ten opzichte van cohort II (hazard ratio 0.57; 95% CI 0.45-0.73; Tabel 3). Vergelijkbare hazard ratios werden gevonden voor patiënten met geïsoleerde tumorcellen (0.66; 95% CI 0.46-0.95) of micrometastasen (0.50, 95% CI 0.35-0.72; Tabel 3).

 

Kosten

De geschatte gemiddelde kosten vanaf datum diagnose tot 5 jaar follow-up bedroeg €15528 (95% CI, €13832 – €17223) voor patiënten in de niet-adjuvante therapie cohort met complete 5-jaar follow-up of overlijden binnen 5-jaar na diagnose (n=366), en € 17773 (95% CI, €16957 – €18588) voor patiënten in het adjuvante therapie cohort (n=483). De meeste kosten werden in het eerste jaar na diagnose gemaakt, en geleidelijk aan kwamen de gemiddelde kosten per patiënt per cohort dichter bij elkaar te liggen. De gemiddelde kosten voor behandeling van ziekterecidief bedroegen €3675 (95%CI €2025 – €5324) per patiënt in het niet-adjuvante therapie cohort, en €1196 (95% CI €542 - €1850) per patiënt in het adjuvante therapie cohort. De gemiddelde kosten voor adjuvante systeemtherapie bedroeg €3014 (95% CI €2676 - €3352).

 

Kosteneffectiviteit

In het niet-adjuvante therapie cohort had 22.7% van de patiënten met complete follow-up een event binnen 5 jaar, met €15528 gemiddelde kosten per patiënt. In het adjuvante therapie cohort kreeg 15.3% van de patiënten met complete follow-up een event binnen 5 jaar, met €17773 gemiddelde kosten per patiënt. Dit resulteerde in een ICER van € 304 per % event voorkomen. Met een 80% waarschijnlijkheid resulteert een investering van €20.000 in één voorkómen event in 5 jaar in de patiëntenpopulatie.

 

 

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Vraagstelling: Vóór de introductie van de schildwachtklier (SWK) biopsie in borstkanker (voor 1995), werden micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de okselklieren zelden ontdekt en werden patiënten met gunstige overige kenmerken regulier vervolgd na lokale therapie. Echter, door de nauwgezette analyse van de SWK met sprongserie coupes en immunohistochemie werden meer en kleinere metastasen ontdekt en werd de strategie minder rechttoe rechtaan. In sommige ziekenhuizen wordt aan deze patiënten adjuvante systeemtherapie aangeboden, in andere ziekenhuizen niet. De invloed hiervan op ziektevrije overleving is, echter, onzeker en mogelijk niet kosteneffectief. In Nederland betreft dit bijna 1000 patiënten per jaar met geschatte kosten van 3.000.000 Euro per jaar. Opzet: cohort studie bij patiënten met borstkanker met gunstige kenmerken die een SWK biopsie ondergingen. Cohort 1: zonder lymfkliermetastasen; Cohort 2: met kleine kliermetastasen en geen adjuvante therapie; Cohort 3: met kleine kliermetastasen mèt adjuvante therapie. Primair eindpunt: de effectiviteitsratio incrementele kosten per gewonnen ziektevrij levensjaar.

 

Resultaten van inclusie per IKC per 1 november 2007, afgerond: IKA: 600; IKL 400; IKMN 200; IKN 550; IKO 300; IKR 350, IKST 50, IKW 200; IKZ 400 patiënten.

Voorlopig verwachte verdeling per cohort is, cohort 1: 1100; cohort 2: 800; en cohort 3: 1100. Verschuiving zal nog plaatsvinden door centrale pathologie revisie.

 

Nadere analyses worden pas uitgevoerd zodra de inclusie compleet is. Komend tijdspad: In 2008 completering van de inclusie van het benodigde aantal van 3.000 patiënten door screening van de overige regionale kankerregistratie databases en voortgaande inclusie (jaar 2005) in de genoemde 5 regio's. Completering van centrale pathologie revisie en van klinische data verzameling uit de patiëntendossiers. De overlevingsgegevens worden prospectief in 2008 gecompleteerd. De gegevens worden vervolgens geanalyseerd, gepubliceerd en gepresenteerd (2009).

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De planning was een inclusie van 125 patiënten per maand. In de afgelopen rapportageperiode van 14 maanden zouden 1750 patiënten geïncludeerd moeten worden. Er zijn in deze periode ruim 1850 patiënten geïncludeerd.

 

In het design van de studie wordt uitgegaan van een benodigd aantal eligible patiënten van 3000. Wij hebben besloten om in totaal 3200 patiënten te includeren, omdat op grond van de nu bekende data van de revisie van primaire tumor is gebleken dat ongeveer 6 % van de patiënten na PA-revisie uitgesloten moet worden. Hiervan zullen ongeveer 200 van de 3200 patiënten dus alsnog afvallen, waardoor er 3000 patiënten in de studie overblijven, conform planning.

 

Op dit moment zijn er in totaal ongeveer 3100 patiënten in de studie ingesloten. De studie verloopt dus voorspoedig.

 

Resultaten van inclusie per IKC per 1 november 2007, afgerond: IKA: 600; IKL 400; IKMN 200; IKN 550; IKO 300; IKR 350, IKST 50, IKW 200; IKZ 400 patiënten.

Voorlopig verwachte verdeling per cohort is, cohort 1: 1100; cohort 2: 800; en cohort 3: 1100. Verschuiving zal nog plaatsvinden door centrale pathologie revisie.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Research question: Before the introduction of the sentinel node (SN) biopsy in breast cancer (before 1995), axillary micrometastases and isolated tumour cells remained largely undetected and patients with otherwise favourable characteristics went on for regular follow-up after local treatment. However, due to the scrupulous examination of the SN by serial sectioning and immunohistochemistry, with detection of more and smaller metastases, the strategy became less straightforward. In some hospitals these patients are treated with adjuvant systemic therapy, while in other hospitals they are not. Impact of adjuvant therapy on disease-free survival is, however, uncertain and may not be cost-effective. In the Netherlands this concerns 1,000 patients per year with estimated cost of 3,000,000 Euro per year.

Design: cohort study.

Population: Patients with breast cancer with favourable characteristics who underwent a SN biopsy.

Intervention: Cohort 1: 1,000 patients with no nodal metastases; Cohort 2: 1,000 patients with small nodal metastases but NO adjuvant therapy; Cohort 3: 1,000 patients with small nodal metastases WITH adjuvant therapy.

Outcome measures: 5-years disease-free survival (prognostic impact of small metastases and impact of adjuvant therapy). Cost of pathology protocol and adjuvant therapy.

Power/data analysis: To detect a 5-years recurrence difference of 6-13% due to adjuvant therapy for a range of 5-years recurrence rates of 25-34%, 1,000 patients per cohort are needed.

Economic evaluation: cost-effectiveness of the intensive pathology/adjuvant therapy program with as major endpoint incremental costs per disease-free life year gained.

Time schedule: In 2006/2007, patient inclusion (operated in 2002 or earlier) by screening of the cancer registry databases and of original pathology reports. After central pathology review, clinical data are collected from patient files. In 2008, the 5-year survival data are prospectively completed. The data will be analysed, published and presented.

 

Vraagstelling: Vóór de introductie van de schildwachtklier (SWK) biopsie in borstkanker (voor 1995), werden micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de okselklieren zelden ontdekt en werden patiënten met gunstige overige kenmerken regulier vervolgd na lokale therapie. Echter, door de nauwgezette analyse van de SWK met sprongserie coupes en immunohistochemie werden meer en kleinere metastasen ontdekt en werd de strategie minder rechttoe rechtaan. In sommige ziekenhuizen wordt aan deze patiënten adjuvante systeemtherapie aangeboden, in andere ziekenhuizen niet. De invloed hiervan op ziektevrije overleving is, echter, onzeker en mogelijk niet kosteneffectief. In Nederland betreft dit bijna 1000 patiënten per jaar met geschatte kosten van 3.000.000 Euro per jaar.

Opzet: cohort studie.

Populatie: patiënten met borstkanker met gunstige kenmerken die een SWK biopsie ondergingen.

Interventie: Cohort 1: 1000 patiënten zonder lymfkliermetastasen; Cohort 2: 1000 patiënten met kleine kliermetastasen en geen adjuvante therapie; Cohort 3: 1000 patiënten met kleine kliermetastasen mèt adjuvante therapie.

Eindpunten: 5-jaars ziektevrije overleving (prognostische relevantie van kleine metastasen en invloed van adjuvante systeemtherapie). Kosten van het pathologie protocol en de adjuvante therapie.

Power/data-analyse: Om een verschil in 5-jaars recidiefkans van 6-13% door adjuvante therapie te ontdekken voor een range van 5-jaars recidiefkansen van 25-34%, zijn 1000 patiënten per cohort nodig.

Economische evaluatie: de kosteneffectiviteit van het intensieve pathologie / adjuvante therapie programma met als primair eindpunt de effectiviteitsratio incrementele kosten per gewonnen ziektevrij levensjaar.

Tijdspad: In 2006/2007, patiënteninclusie (SWK biopsie in 2002 of eerder) door screening van de kankerregistratie databases en vervolgens doornemen van de originele pathologie verslagen. Na centrale pathologie revisie worden de klinische data verzameld uit de patiëntendossiers. In 2008 zijn de 5-jaars overlevingsgegevens prospectief gecompleteerd. De gegevens worden geanalyseerd, gepubliceerd en gepresenteerd.

 

 

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website