Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ovariumcarcinoom, of eierstokkanker, heeft een zeer slechte prognose. De ziekte veroorzaakt laat symptomen en wordt daardoor meestal pas in een gevorderd stadium ontdekt. Tot nu toe is er nog geen methode gevonden om ovariumcarcinoom in een vroeger stadium op te sporen. Een optimale behandeling is het beste dat er nu geboden kan worden om de prognose te verbeteren.

 

De behandeling van ovariumcarcinoom bestaat uit chirurgische verwijdering van de tumor gevolgd door chemotherapie. Chemotherapie is doorgaans niet nodig als de tumor beperkt is tot de ovaria (stadium I) en de baarmoeder (stadium IIa). Bij een dergelijk vroeg stadium is het dus van belang om bij de operatie nauwkeurig te bepalen of er geen uitzaaiingen zijn, ofwel te stadiëren.

Bij een gevorderd stadium van de ziekte is het doel van chirurgie om de tumor te verwijderen tot resten kleiner dan 1 centimeter doorsnede, ofwel om optimaal te debulken. Patiënten die een optimale debulking hebben ondergaan, leven ongeveer een jaar langer dan patiënten bij wie grotere tumorresten zijn achter gebleven na de operatie1.

 

In Nederland wordt de diagnose ovariumcarcinoom jaarlijks bij ongeveer 1100 patiënten gesteld. Deze patiënten worden in vrijwel alle 100 ziekenhuizen behandeld, wat impliceert dat er per ziekenhuis gemiddeld minder dan 1 ovariumcarcinoom-patiënt per maand wordt gezien. Minder dan 40% van de patiënten wordt door in oncologie gespecialiseerde gynaecologen, ofwel gynaecologisch oncologen, behandeld. De vraag is of deze situatie optimale zorg garandeert. Adequate operatie van ovariumcarcinoom-patiënten vergt chirurgische technieken die geen onderdeel zijn van de opleiding tot algemeen gynaecoloog. Operatie door gynaecologisch oncologen zou de kans op optimale operatie-uitkomsten kunnen vergroten, en dus de prognose kunnen verbeteren. Er is in Nederland al jaren discussie over de vraag of ovariumcarcinoom patiënten verwezen zouden moeten worden naar ziekenhuizen waar gynaecologisch oncologen werken (gespecialiseerde oncologie centra). Tegenstanders menen dat verwijzing niet nodig is. Ten eerste overleggen behandelaars uit semi- en niet-gespecialiseerde ziekenhuizen regelmatig met behandelaars uit gespecialiseerde ziekenhuizen. Tevens kunnen consulent gynaecologisch oncologen mee helpen in niet-gespecialiseerd ziekenhuizen bij complexe operaties. Er wordt dus samengewerkt tussen de verschillende soorten ziekenhuizen. Ten tweede zijn er in Nederland gynaecologen die weliswaar niet gespecialiseerd zijn in de oncologie maar die het, naast hun andere werkzaamheden, wel als aandachtsgebied hebben. Deze ‘semi-gespecialiseerde’ gynaecologen werken meestal in grote opleidings-ziekenhuizen en behandelen vaak net zo veel ovariumcarcinoom-patiënten als de gespecialiseerde gynaecologen. Mogelijk behalen zij hierdoor vergelijkbare resultaten.

 

De vraag of de huidige situatie in Nederland leidt tot optimale zorg of dat aanpassing van de organisatie zou kunnen leiden tot een verbetering van de prognose van ovariumcarcinoom patiënten, kon tot nu toe niet worden beantwoord, omdat gegevens over de Nederlandse behandelresultaten ontbraken. Daarom hebben wij dit onderzoek verricht. Hiermee is geprobeerd te bepalen of de specialisatie en het behandel-volume van de behandelaar van invloed zijn op de behandeluitkomsten van ovariumcarcinoom-patiënten in Nederland.

 

Het effect van specialisatie van Nederlandse ziekenhuizen op de overleving van ovariumcarcinoom-patiënten, is onderzocht in alle 8621 patiënten gediagnosticeerd tussen 1996 en 2003 met ovariumcarcinoom in Nederland .

De rol van de gynaecoloog en het effect van specialisiatie en ervaring op operatie- en chemotherapie-resultaten zijn meer in detail onderzocht in een steekproef van 1077 patiënten behandeld in een 18 ziekenhuizen.

Tenslotte hebben we een kosten-effectiviteits-analyse verricht waarbij verschillende ziekenhuizen werden vergeleken en het effect van betere operatieresultaten in gespecialiseerde ziekenhuizen werd onderzocht

 

Uit de analyses bleek dat in Nederland de operatieresultaten en de overleving van ovariumcarcinoom-patiënten slechter zijn in algemene ziekenhuizen dan in semi-gespecialiseerde en gespecialiseerde ziekenhuizen. Er was geen effect van ziekenhuis-type op de resultaten van eerste-lijns chemotherapie maar mogelijk wel op die van de tweede-lijns chemotherapie. Verder is behandeling in gespecialiseerde ziekenhuizen alleen kosten-effectief als de operatie-resultaten zouden worden geoptimaliseerd. Daar ook in de meer gespecialiseerde settings maar ongeveer de helft van de patiënten adequaat werd geopereerd, kan worden gesteld dat de huidige operatie-resultaten niet voldoen. Samen met het feit dat gynaecologen met een hoog operatie-volume veel vaker optimale operatie-resultaten behaalden, pleiten deze bevindingen voor een verhoging van het specialisatie-niveau en concentratie van de chirurgische behandeling van ovariumcarcinoom-patiënten.

 

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Allereerst is er literatuuronderzoek gedaan naar het effect van zorgverlener op de uitkomsten van ovariumcarcinoom-behandeling. In alle studies werd beschreven dat door gynaecologisch oncologen hogere percentages patiënten adequaat werden gestadiëerd en optimaal werden gedebulked dan door algemeen gynaecologen. Dit leidde bij patiënten met gevorderd stadium ziekte tot een 5 tot 8 maanden langere mediane overleving. Verder werd gevonden dat de overleving beter was na behandeling in gespecialiseerde ziekenhuizen.

 

Het effect van specialisatie van Nederlandse ziekenhuizen op de overleving van ovariumcarcinoom-patiënten, is onderzocht in een cohort van 8621 patiënten gediagnosticeerd tussen 1996 en 2003. Hiervoor werden alle Nederlandse ziekenhuizen ingedeeld in algemene, semi-gespecialiseerde en gespecialiseerde ziekenhuizen. In gespecialiseerde ziekenhuizen werken gynaecologisch oncologen en deze centra zijn meestal universiteitsziekenhuizen. Semi-gespecialiseerde ziekenhuizen zijn grote, perifere (meestal opleidings-)klinieken waar semi-gespecialiseerde gynaecologen werken. Algemene ziekenhuizen zijn perifere (meestal niet-opleidings)klinieken waar geen (semi-)gespecialiseerde gynaecologische oncologie zorg aanwezig is. Ongeveer 40% van de patiënten werd in algemene ziekenhuizen behandeld, 41% in semi-gespecialiseerde ziekenhuizen en 19% in gespecialiseerde ziekenhuizen. Het bleek dat de overleving van patiënten ouder dan 50 jaar met een vroeg stadium ziekte beter was na behandeling in semi-gespecialiseerde en gespecialiseerde ziekenhuizen dan na behandeling in algemene ziekenhuizen. Er was nauwelijks tot geen effect van ziekenhuis-specialisatie op de overleving van patiënten met een gevorderd stadium van de ziekte.

 

De rol van de gynaecoloog en het effect van specialisiatie en ervaring op operatie-resultaten zijn meer in detail onderzocht in een cohort van 1077 patiënten behandeld in een steekproef van 18 ziekenhuizen. Slechts 24% van de patiënten met een vroeg stadium van de ziekte die geopereerd waren door algemeen gynaecologen bleek adequaat te zijn gestadiëerd, vergeleken met ongeveer 60% van de patiënten die geopereerd waren door semi-gespecialiseerde of gespecialiseerde gynaecologen. Bij patiënten met gevorderde ziekte was minder dan de helft van de patiënten optimaal gedebulked en was er nauwelijks effect van specialisatie van de gynaecoloog. Het aantal ovariumcarcinoom-operaties dat de gynaecoloog jaarlijks verrichtte bleek wel van invloed: patiënten die geopereerd waren door gynaecologen die meer dan 12 operaties verrichtten (hoog-volume gynaecologen), werden bijna 3 keer vaker optimaal gedebulked dan patiënten geopereerd door gynaecologen die 6 of minder ovariumcarcinoom-operaties per jaar verrichtten (laag-volume gynaecologen). Ook bleken patiënten geopereerd in gespecialiseerde ziekenhuizen en door hoog-volume gynaecologen langer te overleven.

 

Tevens is het effect van ziekenhuis-type op de chemotherapie-resultaten onderzocht. Chemotherapie wordt in alle ziekenhuizen gegeven door internisten gespecialiseerd in oncologie (internist-oncologen). Ziekenhuizen werden gecategoriseerd naar het aantal internist-oncologen dat er werkte (1, 2 of meer dan 2), naar het aantal nieuwe oncologie-patiënten dat chemo kreeg (≤ 100, 101-200 of >200 per jaar) of naar het aantal nieuwe ovariumcarcinoom-patiënten (≤6, 7-12 of >12 per jaar). Hoe de ziekenhuizen ook werden ingedeeld, er was geen effect op de uitkomsten van chemotherapie na diagnose (eerste-lijns chemotherapie). De overleving was echter wel beter in ziekenhuizen met 2 of meer medisch oncologen en in ziekenhuizen waar 7 of meer ovariumcarcinoom-patiënten per jaar werden behandeld. Mogelijk is dit effect te verklaren door verschillen tussen ziekenhuizen in chemotherapie voor progressieve of recidief ziekte (tweede-lijns chemotherapie).

 

Tenslotte hebben we een kosten-effectiviteits-analyse verricht waarbij algemene, semi-gespecialiseerde en gespecialiseerde ziekenhuizen werden vergeleken en het effect van betere operatieresultaten in gespecialiseerde ziekenhuizen werd onderzocht. De effectiviteit van de behandelingen nam toe met het specialisatie-niveau van de ziekenhuizen. Doordat de kosten van behandeling in gespecialiseerde ziekenhuizen hoog waren, bleek behandeling in semi-gespecialiseerde ziekenhuizen bij de huidige operatie-resultaten het meest kosten-effectief. Wanneer echter de operatie-resultaten in de gespecialiseerde ziekenhuizen zouden worden geoptimaliseerd (hoger percentage adequaat gestadiëerde en optimaal gedebulkede patiënten), dan zou ook de behandeling in gespecialiseerde ziekenhuizen kosten-effectief worden.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ovarium carcinoom is de meest letale gynaecologische kanker in Nederland. In verschillende buitenlandse studies is gevonden dat behandeling door gespecialiseerde gynaecologen (gynaecologisch oncologen) in gespecialiseerde centra leidt tot betere behandelresultaten.

In Nederland wordt de meerderheid van de ovariumcarcinoom-patiënten behandeld door

algemeen gynaecologen en gynaecologen met een oncologisch aandachtsgebied in algemene (perifere) ziekenhuizen. Er is al jaren discussie of in Nederland, net als de landen waar de boven genoemde studies zijn gedaan, alle ovariumcarcinoom patiënten zouden moeten worden behandeld door gespecialiseerde gynaecologen in centra, of dat de situatie voldoet zoals zij nu is. Omdat getallen ontbreken over de huidige Nederlandse situatie, blijft de discussie op meningen gebaseerd en niet op (Nederlandse) feiten.

Het doel van onze studie is daarom een antwoord te vinden op de vraag: zou het systematisch aanbieden van gespecialiseerde zorg aan Nederlandse patiënten met ovariumcarcinoom resulteren in betere behandelresultaten dan het huidige beleid?

Het antwoord wordt op twee manieren gezocht. Allereerst zijn de gegevens van de Nederlandse KankerRegistratie aan de sterftecijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek gekoppeld. Zo komen we te weten hoe lang de overleving is van Nederlandse ovariumcarcinoom patiënten die tussen 1996 en 2003 zijn gediagnosticeerd. Deze getallen kunnen met de buitenlandse cijfers worden vergeleken. Ook was het mogelijk met deze gekoppelde gegevens te bepalen of er verschillen zijn in overleving tussen de verschillende soorten ziekenhuizen. Hieruit is gebleken dat de sterftekans bij vrouwen boven de 50 jaar met stadium I-IIIa lager is als ze zijn behandeld in een ziekenhuis waar een gynaecologisch oncoloog of een gynaecoloog met oncologisch aandachtsgebied werkt. De sterftekans van vrouwen met hogere stadia verschilt niet tussen de ziekenhuis-typen.

Om meer te weten te komen over de verschillen tussen de ziekenhuizen, heeft het onderzoek ook een tweede deel waarin ook gegevens zijn verzameld die niet in de KankerRegistratie zijn vastgelegd. Hiervoor is er in de ziekenhuizen opgezocht of de kenmerken van de patiënten verschilden tussen de ziekenhuizen, wat het effect was van de specialisatie en ervaring van de operateur, hoe de operatie- en chemotherapie-resultaten waren en of er verschillen waren in de kosten van de behandelingen. Uit de eerste analyses van deze resultaten blijkt dat de operatie-resultaten van de niet gespecialiseerde ziekenhuizen achter blijft ten opzicht van de resultaten van semi-gespecialiseerde en gespecialiseerde ziekenhuizen.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Methode: De overlevingscijfers van de Nederlandse ovariumcarcinoom patiënten, gediagnosticeerd tussen 1996 en 2003, zijn geanalyseerd. Deze overlevingscijfers zijn verkregen door koppeling van de gegevens van de Nederlandse KankerRegistratie aan de sterftecijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Resultaten: Er waren in die periode 8621 vrouwen met de diagnose epitheliaal ovarium carcinoom. Van deze groep was 40% behandeld in niet gespecialiseerde (A-)ziekenhuizen, 41% in semi-gespecialiseerde (B-)ziekenhuizen en 18% in gespecialiseerde (C-)ziekenhuizen. De 5-jaars en de mediane overleving waren het laagst in de A-ziekenhuizen (respectievelijk 38,0% en 36 maanden, in B-ziekenhuizen 39,4% en 37 maanden en in C-ziekenhuizen 40,3% en 38 maanden). Leeftijd en stadium van de ziekte bleken de relatie tussen ziekenhuis en overleving te beïnvloeden. Histologisch tumor type, gradering van de tumor, jaar van diagnose en socio-economische status deden dat niet. Bij overlevingsanalyses waarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd en stadium (met Cox regressie analyse), bleek dat vrouwen tussen de 50 en 75 jaar met stadium I-IIa ziekte, een 30% en 42% lager risico hadden om te sterven aan ovariumcarcinoom als ze waren behandeld in, respectievelijk, B- en C-ziekenhuizen (hazard ratios (HR) stadium I-IIa B-ziekenhuizen 0.70 (95% CI 0.53-0.93) en C-ziekenhuizen 0.58 (95% 0.38-0.87)). Er was geen effect van type ziekenhuis op de overleving bij patiënten met gevorderde ziekte.

Conclusie: Ook in Nederland is de overleving beter na behandeling in gespecialiseerde of semi-gespecialiseerde ziekenhuizen dan in niet-gespecialiseerde ziekenhuizen.

 

Methode: De operatieresultaten van Nederlandse ovariumcarcinoom patiënten, gediagnosticeerd tussen 1996 en 2003, zijn geanalyseerd. Deze data zijn verkregen door statusonderzoek in een steekproef van 18 Nederlandse ziekenhuizen. Middels logistische regressie is de relatie geanalyseerd tussen type ziekenhuis en gynaecoloog en het operatieresultaat.

Resultaten: De resultaten van 1077 patiënten zijn geanalyseerd. Van de vrouwen met stadium I en II geopereerd in A-ziekenhuizen had 21% (n=30) de handelingen ondergaan die vereist zijn bij een stadiëringsoperatie. In de B ziekenhuizen was dit 51% (n=50) en in de C-ziekenhuizen 50% (n=53). Uit multivariabele analyse bleek, na correctie voor leeftijd en stadium, de odds ratio voor adequate stadiering 4.2 (95% CI 2.4-8.2) te zijn in B-ziekenhuizen en 3.2 (95% CI 1.8-5.8) in C-ziekenhuizen, vergeleken met A-ziekenhuizen. Het effect van specialisatie van de operateur was nog sterker: de gecorrigeerde odds ratio was, vergeleken met de algemeen gynaecologen, 8.6 (95% CI 4.2-17.8) voor de semi-gespecialiseerde gynaecologen en 6.6 (95% CI 3.7-12.0) voor de gespecialiseerde gynaecologen.

Ook bij de patiënten met uitgebreide ziekte (stadium III en IV) bleek er een lager percentage adequaat geopereerd te zijn in de A-ziekenhuizen (30% (n=73), versus 35% (n=65) in de B-ziekenhuizen en 44% (n=78) in de C-ziekenhuizen). Na correctie voor leeftijd en stadium waren de odds ratios voor adequate debulking 1.2 (95% CI 0.8-1.8) in B-ziekenhuizen en 1.8 (95% CI 1.2-2.7) in C-ziekenhuizen, vergeleken met A-ziekenhuizen. De specialisatie van de operateur bleek bij deze groep patienten niet veel uit te maken: de odds ratio voor adequate debulking was, vergeleken met de algemeen gynaecologen, 1.1 voor semi-gespecialiseerde gynaecologen (95% CI 0.7-1.7) en 1.4 voor de gespecialiseerde gynaecologen (95% CI 0.9-2.1).

Conclusie: De operatieresultaten van de patiënten behandeld in A-ziekenhuizen waren slechter dan die van de patiënten behandeld in B- en C-ziekenhuizen. Semi-gespecialiseerde en gespecialiseerde gynaecologen stadieerden vaker adequaat dan algemeen gynaecologen maar er was geen verschil tussen de gynaecologen in de resultaten van debulking.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ovarian cancer is the most lethal gynaecologic malignancy in The Netherlands. Optimal cytoreductive surgery in combination with platinum based combination chemotherapy is the cornerstone of treatment. In several countries optimal debulking rates and survival were found to be better for specialized gynaecologists operating in specialized centres than for general gynaecologists operating in community hospitals. In The Netherlands, however, the majority of the patients with ovarian cancer is operated by the latter group of gynaecologists. The issue of centralisation has been discussed for many years now but in absence of sound evidence, the discussion remains opinion based. Therefore the objective of this study is to answer the question: does consistent referral of women with ovarian cancer to gynaecologic oncologists in specialised, multidisciplinary centres result in a survival- and economic benefit compared to the current treatment-policy?

A retrospective cohort analysis will be performed to investigate if there is a difference in treatment result, survival and costs of care between Dutch ovarian cancer patients treated in community hospitals and patients treated in multidisciplinary, specialised centres. In addition, comparisons will be made between patients treated by gynaecologic oncologists and patients treated by general gynaecologists. In the first year, survival data of Dutch women diagnosed with ovarian cancer between 1996 and 2002 will be obtained by linking incidence-data of the Cancer Registries (IKCs) to mortality data of Statistics Netherlands (CBS). Kaplan-Meier survival curves will be computed and tested statistically by the log rank test. To compare the different treatment groups in detail, a random sample of about 1100 of these patients will be drawn. Half of this population are patients who are treated in multidisciplinary, specialised centers and these centers will be randomly selected. The other 550 patients are treated in community hospitals and they will be randomly selected from the National Medical Registration (LMR). Additional data will be collected from patient records in the first and second year. Economic evaluation will comprise a comparison of costs and a comparison of patient outcome in terms of survival and QALYs . In the third year, writing and publication will be done.

Ovarium carcinoom is de meest letale gynaecologische maligniteit in Nederland. Behandeling bestaat uit operatief zo veel mogelijk tumor verwijderen (optimaal debulken) gevolgd door chemotherapie met platinum. In verschillende buitenlandse studies is gevonden dat behandeling door gespecialiseerde gynaecologen (gynaecologisch oncologen) in gespecialiseerde centra leidt tot betere behandelresultaten.

In Nederland wordt echter de meerderheid van de ovariumcarcinoom-patiënten behandeld door algemeen gynaecologen in algemene (perifere) ziekenhuizen. Er is al jaren discussie of Nederland, net als de landen waar de boven genoemde studies zijn gedaan, moet gaan centraliseren, of dat de situatie voldoet zoals zij nu is. Omdat getallen ontbreken over de huidige Nederlandse situatie, blijft de discussie op meningen gebaseerd en niet op (Nederlandse) feiten.

Het doel van onze studie is daarom een antwoord te vinden op de vraag: levert centralisatie van de zorg voor Nederlandse ovariumcarcinoom patiënten een verbetering van de overleving en de kosten-effectiviteit van de behandeling?

Via een retrospectief cohort onderzoek zal worden onderzocht of er verschillen zijn in behandelresultaten, overleving en kosten van therapie tussen patiënten behandeld in perifere ziekenhuizen en patiënten behandeld in multidisciplinaire, gespecialiseerde ziekenhuizen. Ook zal er een vergelijking worden gemaakt tussen behandeling door algemeen gynaecologen en door gynaecologisch oncologen. In het eerste jaar van de studie zullen de overlevingscijfers van alle Nederlandse ovariumcarcinoom-patiënten gediagnosticeerd tussen 1996 en 2002 worden verzameld. Incidentie-data van de Integrale KankerCentra (IKC) worden hiervoor aan sterfte-bestanden van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gekoppeld. Hieruit zullen Kaplan-Meier-curves worden berekend en prognostische factoren zullen statistisch worden getest middels de log-rank-test. Om de verschillende behandelgroepen in meer detail te onderzoeken, zal een steekproef van 1100 patiënten worden onderzocht. De helft van dit cohort zal bestaan uit patiënten die in centra zijn behandeld. Hiervoor zal een willekeurige selectie uit de Nederlandse centra worden gemaakt. De andere helft van het cohort bestaat uit patiënten die perifeer zijn behandeld en de Landelijke Medische Registratie (LMR) zal deze steekproef nemen. Vervolgens zal van beide groepen informatie uit de patiënt-statussen worden verzameld in het tweede en derde jaar van de studie. De economische evaluatie zal bestaan uit een vergelijking van kosten en een vergelijking van behandelresultaten in termen van overleving en QALYs. In het derde jaar zullen de resultaten worden beschreven en gepubliceerd.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website