Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Wij hebben een groot diagnostisch onderzoek verricht in de regio Utrecht naar een nieuwe bloedtest om hartinfarcten (‘acuut coronair syndroom’) vast stellen. De test meet een eiwit dat vrijkomt bij hartschade (heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP), Cardiodetect® test). Met een vingerprik worden 4 druppels bloed verkregen en aangebracht op de testkaart. Binnen 15 minuten is de uitslag af te lezen. Huisartsen namen de test bij 298 patiënten verdacht van hartinfarct af. 22% had een acuut coronair syndroom. Bij een positieve test had 65% een acuut coronair syndroom, bij een negatieve test had 84% géén acuut coronair syndroom, ofwel specificiteit 94% en sensitiviteit 43%. De test zal altijd als aanvulling gebruikt worden op anamnese en lichamelijk onderzoek. Uit ons onderzoek blijkt dat de H-FABP sneltest gebruikt kan worden in de patiëntengroep met een lage verdenking op een hartinfarct. De test kan dan helaas niet gebruikt worden om een hartinfarct uit te sluiten, omdat de test in 16% van de gevallen een hartinfarct niet detecteert. Wel kan de test gebruikt worden als extra veiligheid om geen hartinfarct te missen: als de huisarts de patiënt niet naar het ziekenhuis wilde verwijzen, maar de test is positief, zou de patiënt tóch verwezen moeten worden.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In theorie lijkt H-FABP een veelbelovende biomarker voor diagnosticeren van ACS, vooral in de vroege uren na het ontstaan van klachten. Onze studie toont een meerwaarde bij het gebruik van de H-FABP test bij patiënten verdachte van ACS in de eerste lijn. De prevalentie van ACS is 22% (66/298), de PPV voor H-FABP is 65%; met een piek in de 0-6 tijdsinterval van 72%. De NPV van H-FABP is 85% en 83% in het 0-6 uur tijdsinterval. Het gebruik van deze test zal derhalve leiden tot meer diagnostische zekerheid bij patiënten die verdacht worden van ACS.

Echter, de test leverde nogal veel onduidelijke uitslagen op (11% van de gevallen) en mag daarom niet worden gebruikt om ACS uit te sluiten, omdat dan te veel patiënten met ACS zal worden gemist. Bovendien vonden we 13% vals-negatieve testresultaten. Voor een aandoening die een hoge morbiditeit en mortaliteit, zoals ACS vinden we dat percentage van de 'gemiste patiënten onaanvaardbaar hoog. We concluderen daarom dat de proef niet kan worden aanbevolen als routinematige bed te testen.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Op dit moment, 1 jaar en 8 maanden na de start van inclusie van patiënten hebben wij 260 deelnemers (87%) ingesloten in ons onderzoek waarbij wij nagaan of een snelle diagnose van het acute myocardinfarct door huisartsen bij patiënten met klachten zoals pijn op de borst verbeterd kan worden door het toevoegen van een bedside test van het hart-type vetzuurbindend eiwit (H-FABP), een biomarker voor acute hartschade. Er worden 3-5 patiënten per week geincludeerd en we liggen op schema om de benodigde 300 patiënten te halen voor het einde van de subsidieperiode. Drie huisartsenposten (avond-, nacht-, en weekenddiensten) en inmiddels negen gezondheidscentra participeren. Daarnaast participeren drie ziekenhuizen in de regio met hun cardiologen, laboratorium- en eerstehulppersoneel. Er deden zich geen serieuze problemen voor bij het onderzoek. Deelnemers, huisartsen en de betrokken partijen in de ziekenhuizen zijn allen enthousiast. De database wordt dagelijks bijgehouden en volledig opgeschoond. Er zijn zowel nationale als internationale presentaties over de studie geweest in 2006 en 2007. Twee artikelen zijn ingediend, een over de pilot-studie en een over de opzet van de studie. Verder wordt er gewerkt aan een tweetal literatuurstudies. Een over patiënt- en huisartsdelay bij klachten van pijn op de borst verdacht voor een acuut coronair syndroom en een over verschillende soorten biomarkers bij het acute myocardinfarct.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Resultaten van ons onderzoek kunnen nog niet worden gepresenteerd omdat het 'uitkomstenpanel' (bestaande uit twee cardiologen en een huisarts) 3 keer bij elkaar is geweest en nog net niet de helft van het aantal te includeren patiënten heeft beoordeeld. Inmiddels zijn 140 deelnemers geclassificeerd als wel/niet acuut coronair syndroom door het panel. Het panel maakte gebruik van alle medische informatie over de patiënt; leeftijd, geslacht, aard van de klachten, duur van de klachten, al dan niet verwijzing naar het ziekenhuis en indien dit het geval was een kopie van de specialistenbrief, de uitslagen van het troponine-gehalte, het CK en CK-MB gehalte, andere bloeduitslagen zoals nierfunctie, een of meerdere elektrocardiogrammen en de follow-up gegevens tot een maand na het event uit het electronisch medisch dossier van de huisarts. Kortom alle diagnostische gegevens, maar natuurlijk zonder de uitslag van de H-FABP test. Van de 140 besproken deelnemers konden er 138 unaniem geclassificeerd konden worden (wel/niet acuut coronair syndroom) en was er slechts bij 2 patiënten twijfel en was er sprake van verschil van mening. Van deze patiënten zal getracht worden nadere informatie te achterhalen en ze opnieuw te bespreken. Ook zal het panel nog eens 10% van de reeds besproken gevallen opnieuw beoordelen, geblindeerd voor de vorige uitkomst van het panel, om de validiteit van de classificatie van het panel na te kunnen gaan. Het is de bedoeling dat het panel nog viermaal bij elkaar komt, om ongeveer 50 patiënten per keer te kunnen bespreken; 160 nieuwe casussen en 30 herbeoordelingen.

Tot nu toe werden er 39 patiënten geexcludeerd en moeten wij van 10 patiënten nog het schriftelijk informed consent ontvangen. Daarmee hebben wij dd 04-02-2008, 260 (87% van de gewenste 300 deelnemers) evalueerbare deelnemers geincludeerd.

Met name in het begin van het onderzoek waren er uitvallers doordat de betreffende huisarts niet 3-4 volle druppels bloed op de teststrook van de H-FABP rest had gedaan en helaas geen reservetest bij zich had (15 maal).

Verder bleken er zeven patiënten abusievelijk te zijn ingesloten. Zij bleken al meer dan 24 uur klachten te hebben gehad alvorens de H-FABP test werd afgenomen (exclusiecriterium in verband met de duur waarbij de H-FABP nog betrouwbaar is af te lezen. De halfwaardetijd van dit eiwit in het bloed is minder dan 24 uur). Verder gaven 17 patiënten geen schriftelijk informed consent.

Ook missen we bij een aantal patiënten (10 maal) onderdelen van de gouden standaard voor het acute myocardinfarct (de troponinebepaling tussen de 12-36 uur of een elektrocardiogram). Doordat er wel troponine-bepalingen tussen 6-12 uur en 36-96 uur waren van deze patiënten en follow-up gegevens van 1 maand na het gebeuren van de huisarts, kon het panel deze patiënten toch classificeren en hoefden ze niet geexcludeerd te worden.

Het blijkt verder dat de uitvoerbaarheid van de H-FABP test goed is (vooral in het begin van het onderzoek een enkel maal dat een huisarts niet voldoende druppels bloed op het teststrookje aanbracht) en er weinig twijfel bestaat bij het aflezen (slechts 1 maal twijfel, de rest positief of negatief).

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Study objective: To assess whether the use of a rapid bedside blood test for heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP; a novel biochemical marker of cardiac injury) decreases the diagnostic uncertainty in patients suspected of an acute coronary syndrome (i.e. acute myocardial infarction (AMI) or unstable angina) in primary care and to assess its impact on the balance between costs and effects of the management of these patients.

Study design: Prospective diagnostic efficiency study.

Study population: A total of 300 patients with symptoms suggestive of acute coronary syndrome (notably chest pain) that present themselves to one of the participating out-of-hours general practitioner (GP) services (huisartsenposten) or GP group practices. Excluded are patients who are too ill to undergo history taking / physical examination (and require instant referral according to the GP) and patients in whom the onset of symptoms occurred more than 24 hours ago.

Diagnostic measurements: At the initial visit the following measurements will be performed: (1) capillary whole-blood for blinded assessment of the H-FABP test by the GP at the beginning of the encounter; (2) standardised clinical assessment (signs and symptoms) by the GP, summarised in a clinical score; after the clinical assessment (and thus according to usual care, since the result of the cardiac marker levels is unknown) the GP will decide about referral of the patient. After 12 to24 hours, and in order to allow for a definitive diagnosis of AMI, a venous blood sample to determine levels of troponin T and CK-MB, and a 12-lead ECG will be obtained, either at the patient's home or in the hospital. For this purpose, certified laboratory personnel is available around the clock.

Outcome measure / reference standard: All diagnoses will be checked and confirmed at consensus meetings of an outcome panel (involving 2 cardiologists and 1 GP). They will use all available information except the rapid H-FABP test results, but including the biomarker levels and ECG findings obtained after 12-24 hours and, if available, information from hospital discharge letters. The presence of AMI (i.e. the outcome parameter) will be determined according to the ESC/ACC guidelines.

Data analysis: Logistic regression/ROC analyses will be applied to quantify whether a diagnostic rule including or excluding the H-FABP test improves diagnostic accuracy. The areas under the curves (AUC) and observed and expected absolute numbers of AMI patients across probability cut-offs will be compared.

Power calculation: Since our study includes 2 diagnostic determinants (clinical score and H-FABP test) 20 patients with an AMI are required. Because in around 10% of suspected patients in primary care AMI is confirmed, 200 patients with suspected AMI are required. We will include 300 patients to allow for subgroup analyses according to gender and age. Based on incidence figures of AMI, the participation of 3 out-of-hours GP services (each involving more than 100,000 inhabitants) and 10 group practices will provide more than enough participants during 18 months of inclusion.

Economic evaluation: The balance between costs and effects will be assessed using a discrete event model with costs per additional 28-day survivor as the primary outcome. A limited number of strategies with and without H-FABP will be compared using the results from this study, paying specific attention to the time between the onset of symptoms and the start of treatment. Costs are limited to direct medical costs and the indirect non medical costs. To obtain costs per life year gained and costs per QALY, long term costs and effectiveness will be calculated using extrapolations based on the literature.

Time schedule: 0-6 months: study preparation; 6-24 months: inclusion period; 24-30 months: data analysis / reporting.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website