Verslagen

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Achtergrond/beleidsrelevantie. De incidentie van slokdarmkanker neemt de laatste decennia aanzienlijk toe. De behandeling van deze tumoren gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit en is mede afhankelijk van het stadium van de ziekte. Het nauwkeurig stadiëren is essentiëel, omdat curatie alleen mogelijk is indien er geen extra-oesophageale uitbreiding en /of metastasen op afstand bestaan. Het correct stadiëren van deze patiënten blijkt moeilijk. Het huidige traject van beeldvorming omvat CT, EUS, echografie van hals. Bij afwezigheid van afstandsmetastasen (M1a/b) wordt een exploratieve laparotomie verricht, waarbij in 30-50% alsnog M1a/b metastasen worden gevonden (ref 18,36). Recent vooronderzoek, o.a. in ons instituut heeft aangetoond dat met whole-body positron emissie tomografie (PET) een nauwkeurigere stadiëring mogelijk is. Hotspots (versterkte opname van 18F-fluorodeoxyglucose) bij PET scanning kunnen duiden op tumoractiviteit of ontstekings(reactieve) klieren. Met endoscopisch en echografisch geleide naaldbiopten kan cytologisch (EUS-FNA) dit onderscheid wel gemaakt worden. Er is wel veel onderzoek gedaan naar de waarde van EUS-FNA bij deze tumoren, maar geen vergelijkende studie met PET(zie ref: 26-30). Bij een negatieve PET scan zou een in opzet curatieve resectie kunnen plaatsvinden (laparotomie al dan niet gevolgd door thoracotomie), omdat er dan in principe geen uitzaaiingen van het slokdarmcarcinoom zijn. Bij een positieve PET scan zou EUS-FNA mogelijk een meerwaarde opleveren. Met PET zou de therapeutische aanpak in 12-20% van de patiënten gewijzigd worden (zie ref: 18-20,24). De gezondheidswinst is gelegen in meer gerichte therapie dan wel palliatie en het uitsparen van onnodige invasieve ingrepen en daarmee gepaard gaande OK en IC faciliteiten ten gunste van PET en EUS-FNA.

Doel Het doel van het huidige onderzoek is het vaststellen van de toegevoegde waarde van endo-echografie met geleide dunne naaldbiopten bij patiënten met slokdarmkanker, die gestadiëerd zijn met positron emissie tomografie (PET).

Onderzoeksvraag:1. Wat is de positief voorspellende waarde van de combinatie endo-ultrasonografie met naaldbiopsie (EUS-FNA) en PET voor het opsporen van metastasen van slokdarmcarcinoom?2. Wat is het aantal te voorkomen onnodige chirurgische exploraties (morbiditeit/mortaliteit) en hiermee gepaard gaande OK en IC faciliteiten, in de behandeling van het slokdarmcarcinoom wanneer EUS met naaldbiopsie na PET wordt toegepast?Wat is de kosteneffectiviteit van de combinatie EUS/naaldbiopsie en PET voor het vaststellen van metastasen?

Studie-opzet Het betreft een niet-gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van de diagnostiek van de uitbreiding van primaire slokdarmkanker. Een negatieve PET betekent een potentiëel curatieve resectie (geen EUS-FNA). Een positieve PET en positieve cytologische uitslag van de EUS geleide biopsie bij M1a klieren betekent incurabiliteit, daar de specificiteit van een positief naaldbiopt dan 98-100% is (ref:29,35). Bij positieve regionale klieren is daarentegen een uitgebreide klierdissectie gewenst. Een positieve PET en twijfelachtige EUS biopt leidt tot invasief onderzoek. De uitslag van het biopt wordt gescoord als positief of negatief t.b.v vaststellen van de voorspellende waarde

Studiepopulatie/gegevensbronnenAlle patiënten met slokdarmkanker, die zich op de poli chirurgische oncologie en poli maagdarmziekten presenteren en vitaal genoeg zijn voor het ondergaan van een resectie. Voor deze studie komen alleen die patiënten met een histologisch bewezen slokdarmkanker zonder klinisch manifeste afstandsmetastasen in aanmerking. De patiënten worden gerecruteerd uit de gehele regio van het IKN en ook uit het IKO. De patiënten moeten >18 jaar zijn en geen coagulopathie hebben. Uitgesloten zijn voorts patiënten met een cervicaal oesophaguscarcinoom.

InterventieNadat met PET hotspots in de locoregionale mediastinale en /of op afstand gelegen coeliacale klieren zijn vastgesteld, wordt EUS geleid een dunne naald biopsie verricht. Bij hotspots in de halsregio zal ultrasonografisch geleid een cervicale naaldbiopsie plaatsvinden.

Uitkomstmaten1. Positief voorspellende waarde van de combinatie van EUS met naaldbiopsie bij tumor-positieve mediastinale en/of coeliacale klieren vastgesteld met FDG-PET scan voor het opsporen van metastasen.2. Aantal invasieve diagnostische ingrepen, dat uitgespaard wordt en daarmee gepaarde OK en IC faciliteiten.Kosten effectiviteit van de combinatie EUS-geleide biopsie en PET.

Power/data-analyseDe positieve predictieve waarde van EUS-geleide biopsie en PET om mediastinale/coeliacale kliermetastasen aan te tonen zijn respectievelijk 100% en 80-85%. Bij potentiëel resectabele oesophagus en GEJ tumoren is het aantal positeve klieren 30-50%. Uitgaande van 40% positieve klieren en een positieve predictieve waarde van 95% bij PET en EUS-FNA en 80% bij PET alleen wordt de aanvullende positieve voorspellende waarde van EUS om deze metastasen aan te tonen geschat op ongeveer 15%. Bij een *=0.05 en een power (1-*) van 0.80 zijn er 120 patiënten met een potentiëel resectabele slokdarmkanker nodig waarvan 41 patiënten een kliermetastase-positieve PET zullen hebben. Het aantal uitvallers mede om technische problemen wordt hierbij geraamd op 15%.

Economische evaluatieDe kosten verbonden aan de standaard stadiëring van patiënten met een slokdarmcarcinoom en de daarmee gepaard gaande onnodige invasieve procedures, alsmede oneigenlijk gebruik van operatiefaciliteiten (OK tijd en ruimte) zullen vergeleken worden met de kosten verbonden aan een eventueel betere stadiëring met PET en EUS-geleide dunne naald biopsie. De kosteneffectiviteit wordt bepaald door het aantal correct gestadiëerde patiënten en de daarmee gepaarde kosten in het huidige diagnostisch traject te vergelijken met die in het voorgestelde plan.

Tijdschema

Er worden in de regio van het IKN op jaarbasis 75 patiënten met een potentiëel resectabel slokdarm carcinoom gediagnostiseerd. Patiënten uit de regio IKO worden uit het Academisch Ziekenhuis Nijmegen en Canisius ZKH geïncludeerd (op jaarbasis 35 patiënten). Binnen 2 jaar kunnen de patiënten worden gerecruteerd en kan de studie voltooid zijn.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website