Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOEL: In een eerdere KWF-studie, uitgevoerd in 22 Nederlandse ziekenhuizen, werden grote verschillen gevonden tussen de zorg die geleverd werd aan patiënten met een non-Hodgkin lymfoom (NHL) en de zorg die verleend zou moeten worden op basis van ‘best evidence’, zoals beschreven in de multidisciplinaire NHL-richtlijn. In een probleemanalyse studie zijn vervolgens knelpunten en bevorderende factoren voor richtlijnadherentie onderzocht (1-jarige subsidie van ZonMw). Op grond hiervan is in een vervolgstudie een strategie op maat ontwikkeld (bestaande uit verschillende elementen) voor een betere implementatie van de NHL-richtlijn. Het doel van deze studie was om de ontwikkelde implementatiestrategie te testen op effectiviteit, vergeleken met een standaardstrategie van audit en feedback, in een gerandomiseerde gecontroleerde trial (c-RCT) en hierbij ook een proces- en kostenevaluatie uit te voeren. De bijbehorende vraagstellingen waren:

1. Effectevaluatie: Wat is het effect van de implementatiestrategie, gericht op de knelpunten uit de barrière analyse en de voormeting, op het optimaliseren van de zorg voor NHL-patiënten, wanneer we deze vergelijken met een standaard strategie van alleen audit en feedback? Onderdeel hiervan is ook het verkrijgen van inzicht in de huidige zorg in Nederland, en specifiek in welke mate deze huidige zorg afwijkt van de zorg zoals beschreven in de NHL kwaliteitsindicatoren (afgeleid van de NHL richtlijn).

2. Procesevaluatie: Wat is de haalbaarheid van beide implementatie strategieën? Hoe hebben patiënten en professionals de strategieën ervaren?

3. Kosteneffectiviteitevaluatie: Wat zijn de kosten van beiden strategieën en wat zijn de verschillen in zorgkosten voor en na implementatie van de richtlijn-gerelateerde zorgaspecten.

 

STUDIEOPZET: Een geclusterde, gerandomiseerde, gecontroleerde trial (c-RCT) in 19 ziekenhuizen, verdeeld over 3 regio’s in Nederland, te weten Noord, Oost en Zuid.

 

STUDIEPOPULATIE: 423 (voormeting) en 412 (nameting) NHL-patiënten gediagnosticeerd, behandeld en/of in follow-up in de 19 ziekenhuizen.

 

IMPLEMENTATIE ACTIVITEITEN: 19 ziekenhuizen zijn gerandomiseerd in centra die een standaard strategie van audit & feedback ontvangen (n=10, Arm A) en in centra die een op maat gemaakte verbeterstrategie ontvangen (n=9, Arm B), gebaseerd op de beïnvloedende factoren gevonden tijdens de probleemanalyse.

 

UITKOMSTMATEN: Beide strategieën zijn geëvalueerd op effectiviteit, haalbaarheid en kosten, zoals hieronder beschreven.

1. Effectiviteit: adherentie aan de kwaliteitsindicatoren voor proces, structuur en uitkomsten van zorg voor non-Hodgkinlymfoom patiënten omtrent diagnostiek, stadiëring, therapie, follow-up en organisatie van zorg. Naast de indicatoren zijn ook patiënt gerelateerde ervaringen en uitkomsten meegenomen in de effectevaluatie.

2. Haalbaarheid: de blootstelling aan en ervaringen met de verschillende elementen van de implementatie strategieën en de eventueel veranderde zorg.

3. Kosten: kosten van de ontwikkeling en uitvoering van de implementatie strategieën van de eventueel veranderde zorg.

 

STEEKPROEFGROOTTE: Om een verschil van 20% (40% vs. 60%) aan te kunnen tonen, met een alpha=0.05, tweezijdige test, power=0.80, een intracluster-correlatie coëfficiënt (ICC)=0.09 en een ziekenhuis cluster-correlatie=0.8, zijn 22 patiënten per ziekenhuis nodig, uitgaande van 19 ziekenhuizen (totaal=418 patiënten).

 

DATA ANALYSIS: Multilevel regressie analyses zijn uitgevoerd om de effectiviteit van beide strategieën te evalueren. Blootstelling aan en ervaringen met de interventies uit de implementatie strategie zijn descriptief geanalyseerd (op basis van vragenlijstonderzoek).

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Op basis van de voormeting, de eerder geïnventariseerde ervaren knelpunten en inzicht in mogelijke determinanten zijn implementatie strategieën ontwikkeld om richtlijn adherentie voor de NHL zorg te optimaliseren. De standaard strategie (arm A) bestond uit audit & feedback, waarbij de resultaten van de voormeting teruggekoppeld werden d.m.v. een schriftelijk feedbackverslag. De ‘strategie op maat’ (arm B) bestond daarnaast uit verschillende elementen gericht op patiënten en professionals. Voor patiënten betrof dit het verbeteren van de informatie en communicatie door middel van een website, met algemene informatie over NHL en de mogelijkheid tot het invullen en bijhouden van een individueel zorgpad door patiënten.

Voor professionals sloot de implementatiestrategie aan op de ervaren knelpunten m.b.t. het ontbreken van standaard verslagformulieren voor diagnostiek, het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor een multidisciplinair overleg (MDO) en voor een lymfoompanel.

 

RESULTATEN EFFECTEVALUATIE

Het effect van de implementatie strategieën is bepaald op basis van een voor- en nameting. De tools in de op maat gemaakte strategie (arm B) laten geen verbetering zien ten opzichte van de standaard strategie (arm A), gemeten aan de hand van 20 indicatoren die de kwaliteit van zorg weerspiegelen. Wel is te zien dat de indicatoren met een laag verbeterpotentieel in de voormeting, ook hoge adherentie scores toonden in de nameting. De indicatoren met een hoog verbeterpotentieel toonden in de nameting soms hogere scores, soms lagere.

Wat betreft het overall verschil tussen de voor- en nameting is er één significante verbetering opgetreden in zowel arm A als B na de implementatie periode, namelijk met betrekking tot het bespreken van patiënten in een multidisciplinair overleg, waarbij arm B een duidelijker effect laat zien dan arm A. Helaas was dit effect niet meer significant na correctie voor de baseline verschillen.

Daarnaast is de kwaliteit van NHL zorg ook in kaart gebracht met vragenlijsten. In totaal hebben 326 patiënten (194 arm A, 132 arm B) vragen beantwoord over hun ervaringen met de ziekenhuiszorg (PREs) en hun eigen ingeschatte gezondheidsstatus en kwaliteit van leven (PROs). Hieruit komt naar voren dat er geen verschillen zijn in ervaren gezondheidsstatus tussen patiënten uit beide groepen. Wel zagen we enkele kleine verschillen met betrekking tot de PREs, in het voordeel van patiënten uit arm B. Dit betreft de wachttijd van maximaal 10 dagen tussen eerste diagnostiek en uiteindelijke diagnose en het praten met zorgverleners over gevoelens.

 

RESULTATEN PROCESEVALUATIE

Zoals aangegeven is voor patiënten een e-tool (website) ontwikkeld om hen te informeren over NHL en hun inzicht te geven in hun eigen zorgpad. In totaal hebben 63 patiënten het informed consent teruggestuurd voor deelname aan de e-tool, 47 patiënten de e-tool daadwerkelijk gebruikt en maakten 25 patiënten gebruik van het in kaart brengen van hun eigen zorgpad via de e-tool.

Van de 63 patiënten die de e-tool zouden gaan gebruiken, hebben 33 patiënten de evaluatievragenlijst ingevuld (52% respons). De meeste patiënten vonden de informatie makkelijk te vinden en goed te lezen en zouden het informatie gedeelte van de e-tool in de toekomst aanraden aan andere patiënten. Ook het persoonlijke zorgpad vonden de meesten gemakkelijk te gebruiken. De meest genoemde reden om de e-tool niet te gebruiken was dat men er geen behoefte aan had.

Daarnaast hebben we in kaart gebracht wat de ervaringen van de professionals waren met onze implementatie tools. In totaal vulden 43 van de 87 uitgenodigde professionals de vragenlijst in, waarbij het feedback rapport werd genoemd als de tool met de meeste toegevoegde waarde, omdat het nieuwe inzichten gaf in verbeterpunten. De professionals uit arm B is ook gevraagd naar de ervaringen met de andere implementatie tools. Er werd aangegeven dat de feedbackbijeenkomst niet veel toegevoegde waarde had ten opzichte van het feedbackrapport. De meest voorkomende redenen voor het niet gebruiken van de tools waren, - past niet bij mijn functie, - formulieren niet toereikend en - te weinig tijd. Ten slotte is gevraagd welke implementatie tool het meest heeft geholpen bij verbetering van de zorg rondom NHL, waarbij het feedbackrapport, de patiënten folder en de e-tool de top drie vormden.

 

RESULTATEN KOSTENEVALUATIE

Vanwege het ontbreken van effect op de kwaliteit van zorg voor NHL-patiënten (op basis van de uitgevoerde strategieën) is er geen volledige kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Als voorbereiding op een eventuele kosteneffectiviteitsanalyse is er wel een overzicht gemaakt van de diagnostische kostenposten en is inzichtelijk gemaakt wat de implementatie kosten inhielden. Hieruit komt naar voren, zoals al verwacht, dat de op maat gemaakte strategie ongeveer 1350 euro per ziekenhuis meer kost dan de standaard strategie van alleen audit en feedback.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

WIJZIGINGEN IN SAMENSTELLING PROJECTGROEP:

Prof. dr. F. Corstens is vervangen door Prof. dr. P Smit (Bestuurlijk verantwoordelijke)*

Dr. J. Raemaekers is vervangen door Prof. dr. N. Blijlevens (Projectcommissielid, hematoloog)*

Dr. R. Mus is vervangen door Dr. H. Dekker (Projectcommissielid, radioloog)*

 

DOEL: In een eerdere KWF-studie, uitgevoerd in 22 Nederlandse ziekenhuizen werden grote verschillen gevonden tussen de zorg die geleverd werd aan patiënten met een non-Hodgkin lymfoom (NHL) en de zorg die verleend zou moeten worden op basis van ‘best evidence’, zoals beschreven in de multidisciplinaire NHL-richtlijn. In een probleemanalyse studie zijn vervolgens knelpunten en bevorderende factoren voor richtlijnadherentie onderzocht (1-jarige subsidie van ZonMw). Op grond hiervan is een strategie op maat ontwikkeld voor een betere implementatie van de NHL-richtlijn. In de huidige studie worden de effectiviteit, haalbaarheid en kosten van deze strategie op maat bepaald.

 

STUDIEOPZET: Een geclusterde, gerandomiseerde, gecontroleerde trial in 19 ziekenhuizen.

 

POPULATIE: 418 NHL-patiënten gediagnosticeerd, behandeld en/of in follow-up in de 19 ziekenhuizen.

 

TE IMPLEMENTEREN INTERVENTIE: multidisciplinaire NHL-richtlijn

 

IMPLEMENTATIE ACTIVITEITEN: 19 ziekenhuizen zullen worden gerandomiseerd in centra die een ‘strategie op maat’ ontvangen (n=9) (gebaseerd op de beïnvloedende factoren gevonden tijdens de probleemanalyse) en centra die een standaard strategie van audit & feedback ontvangen (n=10)

 

UITKOMSTMATEN: Beide strategieën zullen worden geëvalueerd op effect, proces van implementatie en kosten.

1. Effect: adherentie aan kwaliteitsindicatoren voor optimale NHL zorg; morbiditeit en mortaliteit;

2. Proces: blootstelling aan en ervaringen met de elementen van de implementatie strategie;

3. Kosten: kosten van de strategie en de veranderde zorg.

 

STEEKPROEFGROOTTE: Om een verschil van 20% (40% vs. 60%) aan te kunnen tonen, met een alpha=0.05, tweezijdige test, power=0.80, een intracluster-correlatie coëfficiënt (ICC)=0.09 en een ziekenhuis cluster-correlatie=0.8, zijn 22 patiënten per ziekenhuis nodig, uitgaande van 19 ziekenhuizen (totaal=418 patiënten).

 

DATA ANALYSIS: Multilevel regressie analyses zullen worden uitgevoerd om de effectiviteit van beide strategieën te evalueren. Blootstelling aan en ervaringen met de interventies uit de implementatie strategie zullen descriptief worden geanalyseerd.

 

KOSTENEVALUATIE: De twee strategieën worden vergeleken vanuit het gezondheidszorg perspectief. Het implementatie proces en de daarvoor te maken kosten zullen worden geschat met behulp van een Activity Based Costing (ABC) benadering. De input zal bestaan uit het verzamelen van volumes van gebruikte materialen en/of voorzieningen, welke vermenigvuldigd zullen worden met de prijs van elk item. De uitkomsten zullen worden vastgesteld aan de hand van de adherentie aan de NHL kwaliteitsindicatoren.

 

TIJDPAD:

1-4 mnd: updaten indicatoren voor optimale NHL zorg en ontwikkelen meetinstrumenten;

5-10 mnd: interviews en een web-based vragenlijstonderzoek naar beïnvloedende factoren;

11-12 mnd: ontwikkelen strategie op maat en rapportage.

13-19 mnd: laatste hand leggen aan implementatie strategie op maat; voormeting NHL zorg 2011;

20-21 mnd: feedback op voormeting en introduceren van implementatie strategieën;

22-33 mnd: implementatie van ontwikkelde strategieën en inclusie patiënten in 19 ziekenhuizen;

34-39 mnd: nameting en effectevaluatie; metingen voor proces- en kostenevaluatie;

40-42 mnd: analyses en rapportage.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De ZonMw-studie heeft als doel de implementatiestrategie op maat te testen op effectiviteit en te vergelijken met een standaard strategie van audit & feedback. Dit gebeurt in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Hierbij wordt ook een proces- en kostenevaluatie uitgevoerd. Om ons doel te bereiken zijn de volgende te nemen stappen opgesteld: voorbereiden effectstudie, voormeting, implementatie, nameting en proces- en kostenevaluatie.

Op dit moment is de implementatie in volle gang. De ontwikkelde interventies zijn inmiddels uitgewerkt en verspreid onder de deelnemende ziekenhuizen, samen met de resultaten van de voormeting in de vorm van een feedbackrapport. Hierin is weergegeven hoe de huidige kwaliteit van zorg eruit ziet in de deelnemende ziekenhuizen. De resultaten van de eerste drie stappen zullen hieronder nader worden beschreven.

 

Voorbereiden effectstudie:

In totaal hebben wij voor deze studie 19 ziekenhuizen bereid gevonden om deel te nemen. De deelnemende ziekenhuizen zijn random verdeeld in de 2 implementatiestrategie groepen. De ziekenhuizen zijn verdeeld over 3 regio’s in Nederland, te weten Noord, Oost en Zuid.

Naast het rekruteren van de ziekenhuizen zijn in de voorbereidingsfase de interventies voor de ‘strategie op maat’ implementatie klaar gemaakt. Belangrijke punten voor patiënten in deze strategie betreffen het verbeteren van de informatievoorziening, het verbeteren van de wacht- en doorlooptijden en het creëren van een vast aanspreekpunt. Dit gebeurt door middel van een website. Deze website kan gezien worden als een soort zorgpad, geheel gericht op patiënten. Alle nieuwe NHL-patiënten in de ‘strategie op maat’ ziekenhuizen ontvangen patiënteninformatie en een informed consent formulier voor deelname.

Voor professionals sluit de implementatiestrategie aan op de ervaren knelpunten op het gebied van het ontbreken van standaard aanvraag- en verslagformulieren en het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor een multidisciplinair overleg (MDO) en voor een lymfoompanel (dus standaardiseren van aanvraag- en verslagformulieren voor diagnostiek en het optimaliseren van het MDO).

 

Resultaten voormeting:

Van maart tot september 2012 is de adherentie aan de indicatoren gemeten in de 19 deelnemende ziekenhuizen. Resultaten van deze voormeting zijn in oktober teruggekoppeld aan alle ziekenhuizen in de vorm van een feedbackrapport. De standaard strategie ziekenhuizen hebben het rapport alleen toegezonden gekregen, De ‘strategie op maat’ ziekenhuizen hebben persoonlijke toelichting gekregen op de resultaten. De 19 ziekenhuizen scoorden op 3 van de 21 indicatoren hoger dan 85%. Bij 18 indicatoren is er dus verbeterpotentieel, waarbij 9 indicatoren onder de 50% scoorden. De laagste scores waren voor:

- Uitvoeren van CT-hals, thorax en abdomen en beenmergonderzoek gedurende diagnostiek (32%), en na chemotherapie (25%)

- Bepaling van de International Prognostic Index (43%)

- Rapporteren van indicator laesies voor en na therapie (30% resp. 26%)

- Rapporteren van fixatie biopsie materiaal (33%)

- Adequate pathologie rapportage (5 subitems) (15%)

- Bespreken van patiënten in een multidisciplinair overleg (40%)

- Starten van de therapie (indien nodig) binnen 2 weken na laatste diagnostische verrichting (48%)

 

Resultaten implementatie (tot nu toe)

Gelijktijding met de terugkoppeling van de resultaten, zijn de interventies aan de 9 ziekenhuizen in de ‘strategie op maat’ groep uitgelegd (de 10 ziekenhuizen in de standaard strategie groep hebben alleen het feedbackrapport ontvangen). Na uitleg van de interventies zijn de ziekenhuizen van start gegaan met de interventies.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

OBJECTIVE: In a previous KWF-study among 22 Dutch hospitals many gaps in the care for patients with Non-Hodgkin Lymphomas (NHL) were found, compared to best evidence as described in guidelines. The proposed study aims to perform a problem analysis in which barriers and facilitators for guideline adherence will be assessed and to develop a tailored implementation strategy, based on these findings. In a subsequent study we will assess the effectiveness, feasibility and costs of this tailored strategy.

DESIGN: Barriers and facilitators will be explored with a literature study and qualitatively using focus group interviews and/or in depth interviews with professionals and NHL patients. These factors will be quantified with questionnaires among 200 Dutch professionals involved in NHL care and 200 experienced patients. The results are used to develop a tailored implementation strategy.

POPULATION: Both for the (focus group) interviews and the questionnaire study hematologists, pathologists, radiologists, radiotherapists, nuclear physicians and experienced patients are included.

INTERVENTION TO BE IMPLEMENTED: Multidisciplinary NHL guideline.

IMPLEMENTATION ACTIVITIES: The aim is to develop an implementation strategy, tailored to the barriers/facilitators found, including different activities directed at professionals, patients and the organisation.

OUTCOME MEASURES: The primary outcomes of study will be the barriers and facilitators for adherence to the NHL guideline.

SAMPLE SIZE: The exploration of barriers and facilitators will be continued until saturation is achieved. We estimate to perform 4 focus group interviews with 10-12 professionals of different disciplines and to interview 15-20 patients. In the questionnaire study 200 professionals and 200 patients will be included.

DATA ANALYSIS: The interviews will be analysed with ATLAS, the questionnaires descriptively (frequencies).

COST EVALUATION: This is not part of the proposal; it will be performed in the next phase to assess the cost-effectiveness of the developed strategy.

TIME SCHEDULE

1-7 months: (focus group) interviews; questionnaire study; analysis

8-12 months: development tailored strategy; reporting

 

DOEL: In een eerdere KWF-studie, uitgevoerd in 22 Nederlandse ziekenhuizen werden grote verschillen gevonden tussen de zorg die geleverd werd aan patiënten met een Non-Hodgkin Lymphoom (NHL) en de zorg die verleend zou moeten worden aan deze patiëntengroep op basis van ‘best evidence’, zoals beschreven in de multidisciplinaire NHL-richtlijn. Het doel van de voorgestelde studie is om een probleemanalyse uit te voeren naar knelpunten en bevorderende factoren voor richtlijnadherentie en om op grond hiervan een strategie op maat te ontwikkelen voor een betere implementatie van de NHL-richtlijn. In een vervolgstudie zullen de effectiviteit, haalbaarheid en kosten van deze strategie op maat bepaald worden.

STUDIEOPZET: De knelpunten en bevorderende factoren voor ichtlijnadherentie worden geexploreerd met een literatuurstudie en met kwalitatief onderzoek via focusgroep interviews en/of diepte interviews met professionals en NHL patiënten. De kwantificering van deze knelpunten en bevorderende factoren wordt bestudeerd met vragenlijsten onder 200 professionals, betrokken bij NHL-zorg en 200 ervaren patiënten. De uitkomsten worden gebruikt voor het ontwikkelen van een implementatie strategie.

POPULATIE: Zowel voor de (focus groep) interviews als voor de vragenlijst studie worden hematologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, nucleair geneeskundigen en ervaren patiënten geïncludeerd.

TE IMPLEMENTEREN INTERVENTIE: multidisciplinaire NHL-richtlijn

IMPLEMENTATIE ACTIVITEITEN: Het studiedoel is om een implementatie strategie te ontwikkelen, die nauw aansluit bij de gevonden knelpunten en bevorderende factoren en die bestaat uit verschillende elementen, gericht op professionals, patienten en de organisatie.

UITKOMSTMATEN: Primaire uitkomstmaten van de studie zijn de knelpunten en bevorderende factoren voor adherentie aan de NHL-richtlijn.

STEEKPROEFGROOTTE: De exploratie van de knelpunten en bevorderende factoren van professionals en patiënten zal doorgaan tot saturatie is bereikt. Naar schatting zullen 4 focusgroep interviews met verschillende professionals gehouden worden en 15-20 patiëntinterviews. De kwantificering via vragenlijsten zal plaatsvinden onder 200 professionals en 200 patiënten.

ANALYSE: De interviewdata worden geanalyseerd met behulp van ATLAS, een programma waarmee de belangrijkst knelpunten en bevorderende factoren uit de interviews geextraheerd kunnen worden. De vragenlijsten worden descriptief geanalyseerd (frequenties).

KOSTENEVALUATIE: Dit is geen onderdeel van deze studie, wel van de vervolgstudie waarin we de effectiviteit, haalbaarheid en kosten van de strategie op maat bepalen.

TIJDPAD:

1-8 mnd: (focus group) interviews; vragenlijst studie; analyse

9-12 mnd: ontwikkeling strategie op maat; rapportage

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website