Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Delirium (acute verwardheid) komt vaak voor bij patiënten op de Intensive Care (IC). Delirium is niet alleen belastend voor de patiënt en de familie, maar geeft ook kans op meer complicaties en een slechtere prognose. Om de diagnose (screening), behandeling en preventie van delirium op de IC te verbeteren is door de NVIC de richtlijn “Delirium op de IC” ontwikkeld (Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, NVIC, 2010).

Dit project is gekeken op welke manier een richtlijn het beste in de dagelijkse praktijk geïmplementeerd kan worden. Om daarmee de adherentie aan de richtlijn te bevorderen. In de eerste fase van het project zijn belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie geïdentificeerd. Hiervoor is een probleemanalyse uitgevoerd op 6 intensive care afdelingen van 6 ziekenhuizen in de regio Zuidwest Nederland. De huidige praktijk van de zorg rondom IC delirium en afwijkingen van de richtlijn zijn in een prospectieve voormeting in kaart gebracht. Daarnaast werden er focus groep interviews gehouden in alle deelnemende centra en een online enquête afgenomen onder IC-artsen en IC-verpleegkundigen.

Vervolgens werd op een systematisch manier een ‘op-maat’ implementatiestrategie ontwikkeld, op basis van de bevindingen uit de probleemanalyse en effectieve implementatiestrategieën uit de literatuur.

In de tweede fase van dit project werden de geformuleerde aanbevelingen, vanuit de richtlijn Delirium op de IC, daadwerkelijk geïmplementeerd op de intensive care (IC) afdelingen van de 6 deelnemende ziekenhuizen. De implementatie werd gefaseerd uitgevoerd: 1) delirium-screening en 2) een integraal behandelprotocol (screening, preventie en behandeling).

Delirium-screening werd op alle IC afdelingen volledig geïmplementeerd. Dit betekend dat IC patiënten delirium minimaal drie keer per dag wordt gemeten met een gevalideerd instrument. Daarna werd een integraal behandelprotocol voor delirium ontwikkeld en geaccordeerd door de leiding van de IC’s. Vervolgens werd deze geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. Verpleegkundigen en artsen werden hierin getraind middels een groepsbijeenkomst en de hiervoor ontwikkelde e-learning module. Hiermee werd de koppeling gemaakt tussen het vaststellen van delirium (screenen) en preventie en behandeling ervan. Tevens werd een Delirium App gemaakt, bedoeld als een handreiking aan IC-professionals om het protocol eenvoudig in de praktijk te kunnen toepassen.

Het effect van de implementatie werd op verschillende momenten tijdens dit project gemeten. We vonden dat de naleving aan de richtlijn na implementatie sterk was verbeterd. Daarnaast heeft intensieve screening op delirium er toe geleid dat meer IC patiënt met een delier werden gediagnosticeerd. Een andere belangrijk bevinding na implementatie van de richtlijn was dat de periode dat een patiënt delirant was aanzienlijk korter was.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Tijdens de probleemanalyse werden meer dan 30 belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van de richtlijn en interventies geïdentificeerd welke gecategoriseerd zijn onder: a) de richtlijn of interventie zelf, b) de mening, vaardigheden en kennis van de professional die de richtlijn of interventie uitvoert, c) sociale factoren, zoals cultuur, communicatie, samenwerking en leiderschap, d) factoren die te maken hebben met beschikbare middelen, organisatiestructuren en ICT-infrastructuur.

Uit de resultaten van de probleemanalyse (huidige zorg, focusgroep interviews en enquête) bleek dat de ‘Delirium op de Intensive Care (IC)’ onvoldoende werd nageleefd. Samenvattend kon gesteld worden dat:

1. incidentie delirium op de IC is 23%, in vergelijking met de literatuur is dit een duidelijke onderrapportage;

2. screening op delirium gebeurt in een centrum volgens de gedefinieerde indicator (>85%);

3. in de behandeling van delirium op de IC wordt vaak met haloperidol gestart, echter het ontbreekt aan een integraal delirium management protocol, (screening in relatie tot start behandeling, preventieve interventies, afstemming van sedatiebeleid);

4. preventieve- en non-farmacologische interventies worden nog afdoende toegepast op de IC’s (10-30%).

Op basis van de bevindingen uit de probleemanalyse hebben we een ‘op-maat’ implementatiestrategie voor implementatie van de ‘IC delirium’ richtlijn ontwikkeld. Deze bestond onder andere uit: educatie over delirium en behandeling, praktijk trainingen voor het aanleren van delirium screening; opinieleiders voor het agenderen en enthousiasmeren van delirium op de IC; feedback, terugkoppeling van naleving screening; reminders; Standaardisering medisch beleid middels een integraal protocol delirium management; organisatie van zorg, visite structuur aanpassen; en verhogen van betrokkenheid van de partner en/of familie bij de signalering van een delirante patiënt middels patiënt folder en poster.

De eerste stap was het implementeren van een gevalideerd delirium-screeningsinstrument (Confusion Assessment Method-ICU, CAM-ICU óf de Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC). Drie IC afdelingen hebben gekozen voor de CAM-ICU en de andere IC’s voor de ICDSC, omdat dit het beste paste bij cultuur, wensen en organisatie van de afdeling. De metingen laten zien dat na implementatie van de screeningsinstrumenten, delirium nu systematisch op alle 6 IC’s gemeten. Bij aanvang van dit project gebeurde dit maar in 38% van de gevallen. Nu wordt bij meer dan 90% van alle patiënten delirium screening uitgevoerd conform de aanbevelingen uit de richtlijn. Dit is een stijging van 52%. We vonden wel dat naleving per IC varieerde tussen de 70 en 100%.

Na implementatie van het integraal delirium-managementprotocol (screening, preventie en behandeling) vonden we dat de naleving op verschillende indicatoren, zoals deliriumscreening, lichte sedatie, mobilisatie, fysiotherapie significant verbeterde.

Deze studie heeft laten zien dat na implementatie van de richtlijn ‘Delirium op de IC’ de naleving hiervan sterk verbeterde. IC patiënten worden systematische gescreend op delirium. Daarnaast heeft intensieve screening op delirium er toe geleid dat er significant meer IC patiënt met een delier werden gediagnosticeerd, van 21% bij aanvang van het project tot 35% na implementatie. Een andere belangrijk bevinding na implementatie van de richtlijn was dat de periode dat een patiënt delirant was significant af nam van 6,3 naar 2,3 dagen.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Dit is het voortgangsverslag van de eerste fase van een implementatiestudie getiteld ‘Improvement of care for ICU patients with delirium by early screening and treatment'. Deze driejarige, twee-fasen studie bestudeert de effecten van de implementatie van de NVIC richtlijn "Delirium op de intensive care".

 

In de eerste fase had ten doel te onderzoeken en bevestigen dat er een implementatie probleem bestond ten aanzien van bovenstaande landelijke richtlijn. Hiertoe is een probleemanalyse uitgevoerd op de intensive care afdelingen van 6 ziekenhuizen in de regio Zuidwest Nederland. De huidige praktijk van de zorg rondom IC delirium en afwijkingen van de richtlijn zijn in een prospectieve voormeting in kaart gebracht. Daarnaast werden er focus groep interviews gehouden in alle deelnemende centra en een online enquête afgenomen onder IC-artsen en IC-verpleegkundigen. Dit alles had als doel om inzicht te krijgen in bevorderende en belemmerde factoren voor het implementeren van de IC Delirium richtlijn.

 

Potentiële bevorderende factoren voor professionals voor implementatie van aanbevelingen uit de richtlijn waren onder andere: delirium op de IC werd beschouwd als een groot probleem dat om een adequate behandeling vraagt en professionals zijn zich ervan bewust zijn dat delirium in het algemeen wordt onder-gediagnosticeerd. Verder bestaat de indruk dat het routinematig screenen van delirium de prognose kan verbeteren. Potentieel belemmerende factoren waren: onvoldoende kennis, onvoldoende preventie (vroegtijdig mobilisatie, fysiotherapie), ontbreken van integraal delirium protocol. Daarnaast werden patiënten op 6 van 7 IC’s door verpleegkundigen niet systematisch (dagelijks) gescreend op delirium met daaraan gekoppeld een behandeling.

 

In een laatste stap van de eerste fase werden de resultaten van de probleemanalyse gebruikt om een implementatie strategie te ontwikkelen. Het doel is hiermee de richtlijn effectief te implementeren en deze richt zich ook op de naleving in de toekomst (borging). Deze strategie zal worden toegepast en de effecten (o.a. naleving richtlijn, incidentie delirium incidentie, mortaliteit, complicaties van delirium) geëvalueerd worden in het tweede deel van deze studie. Bovendien wordt de invloed van organisatie van zorg meegenomen als deel van de implementatie strategie

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Voor de probleemanalyse zijn drie deelstudies uitgevoerd:

- De huidige praktijk t.a.v. naleving 'NVIC Richtlijn Delirium op de IC';

- Enquête;

- Focusgroep interviews.

 

HUIDIGE PRAKTIJK

Naleving van de richtlijn in de huidige praktijk zijn beoordeeld aan de hand van de volgende indicatoren: delirium incidentie, screenen voor delirium, farmacologische behandeling, het gebruik van sedativa, preventieve interventies en complicaties.

 

Demografie, incidentie delirium

Tijdens de voormeting zijn er 1576 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van de patiënten was 62 jaar en de mediane IC-ligduur was 3 dagen. De gemiddelde APACHE II score was 26.

Delirium werd vastgesteld wanneer de patiënt met Haldol werd behandeld en/of gerapporteerd was dat de patiënt delirant was door een verpleegkundige of arts. De incidentie van delirium tijdens de voormeting was 23% (356/1576), met een mediane duur van 3 dagen. Het verschil in delirium incidentie tussen de IC’s was groot en varieerde van 11% tot 40%. Patiënten die langer op de IC zijn opgenomen hebben vaker een delirium. Bij ontslag van de IC was 6,8% van de patiënten delirant. De overgrote meerderheid (87%; 308/356) van de delirium patiënten werd behandeld met Haldol. Bij 16% (58/356) van de delirante patiënten werd een complicatie t.g.v. delirium vastgesteld, zoals: uit bed vallen, verwijderen van sondes, katheters, tubes.

 

Screening

38% van alle patiënten werd minimaal een keer tijdens de IC-opname op delirium gescreend met de CAM-ICU, conform de richtlijn aanbevelingen, maar de ICDSC werd niet gebruikt. In drie van de zes ziekenhuizen werd gebruik gemaakt van de CAM-ICU, variërend van 29% tot 96% van de patiënten per centrum. 41% (1459/3564) van de CAM-ICU observaties waren positief. Echter, slechts in 52% van deze positieve observaties werden de patiënten met haldol behandeld (eerste keus volgens richtlijn).

 

Gebruik sedativa

In tegenstelling tot de richtlijn werden 20,4% (322/1576) van patiënten gesedeerd met benzodiazepine, varierend van 3-35% per IC. Dit komt overeen met 49% van alle sedatiedagen. De overige patiënten werden met kortwerkende sedativa behandeld.

 

Preventie

Als preventie van delirium werd voornamelijk fysiotherapie (30%), vroegtijdige mobilisatie (10%) bij de patiënten uitgevoerd.

 

ENQUETE

In de enquête is gekeken naar kennis, attitude en standpunten van professionals t.a.v. delirium bij IC patiënten en kennis van de richtlijn. Van de 565 verzonden enquêtes zijn er 360 ingevuld (64%); 79% was IC-verpleegkundige, 15% IC-arts en 6% delirium expert (e.g. psychiater, geriater).

 

Kennis

Kennis over delirium werd gemiddeld met een 6,6 gescoord (schaal 0-10). Delirium experts scoorden significant beter dan de verpleegkundigen (ANOVA p=0,013)

 

De belangrijke bevorderende factoren zijn: delirium op de IC werd beschouwd als een groot probleem (83%); dit om een adequate behandeling vraagt (99%); en professionals zich bewust zijn dat het heel vaak wordt ondergediagnosticeerd (81%). Verder waren de respondenten van mening dat het routinematig screenen van delirium de prognose kan verbeteren (95%). Medici gaven aan Haldol als het eerste keuze bij het behandelen van delirium te beschouwen.

 

De belangrijkste barrières zijn: professionals denken dat delirium is te voorkómen(20%); IC verpleegkundigen menen dat het betrouwbaar vaststellen van delirium met een screeningsinstrument mogelijk is(33%); en 46% dacht dat vroege mobilisatie en fysiotherapie delirium kon helpen voorkómen. Van de respondenten die aangaven dat de CAM-ICU volgens afdelingbeleid afgenomen dient te worden wist 50% niet hoe dit moest.

Artsen en verpleegkundigen voelen zich onderling gehoord bij het bespreken van delirium, maar beiden zijn van mening dat de verpleegkundigen minder tevreden zijn over de ingezette behandeling door de arts.

 

Attitude richtlijn

Slechts 21% van alle respondenten wist van het bestaan van de Richtlijn “Delirium op de IC”, resp. 56% artsen, 16% verpleegkundigen en 28% delirium experts. Attitude t.a.v. de richtlijn werd gemeten met 15 stellingen. De volgende factoren kunnen als bevorderend bestempeld worden: de richtlijn is goed toegankelijk, vertrouwen in de ontwikkelaars van de richtlijn op het gebied van expertise, aanbevelingen zijn relevant voor de IC patiënten, bekwaamheid van professionals om conform de richtlijn te werken. Als belemmerend werden de volgende factoren genoemd: eigen praktijk betreffende delirium niet willen veranderen, geen meerwaarde zien in het gebruik ervan en geen tijd om de richtlijn te gebruiken.

 

FOCUSGROEP INTERVIEW

Tijdens 6 focusgroep interviews (1 per centrum) met in totaal 60 professionals is inzicht verkregen in de factoren die van invloed zijn op de implementatie van de richtlijn. Deze factoren richten zich op het niveau van de organisatie, patiënt, professionals (kennis tekort, samenwerking, attitude t.a.v. screening) en de richtlijn zelf (fig 1).

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

OBJECTIVE: Delirium is an important and frequently occurring complication in intensive care patients. However, screening and treatment of delirium is not in accordance with current national guidelines. The first objective of this proposed study is to describe the barriers and facilitators for guideline adherence. Secondly, we will develop a tailored implementation strategy. Finally, we will describe the effects of the tailored implementation on the adherence of the guideline in a pilot study.

DESIGN: Current practices and deviations from the delirium guideline will be assessed in a prospective before-measurement. Barriers and facilitators will be identified with surveys and focus group interviews. Adherence to the guideline will be studied in a before-after study in 7 ICUs in the Southwest of the Netherlands. Data are collected at four points in time.

POPULATION Physicians/nurses’ and psychiatrists and ICU patients.

INTERVENTION The delirium guideline of the Netherlands Society of Intensive Care is implemented in this study.

IMPLEMENTATION STRATEGIES Barriers and facilitators will be determined in focus group interviews with health care professionals resulting in a tailored guideline implementation strategy. In the development of the strategies specific attention will be paid to sustaining the guideline adherence.

MAIN OUTCOME 1 Current practice; 2 Barriers and facilitators for guideline adherence; 3 Percentage of adherence to the guideline (early screening, prevention and treatment of delirium); 4 Process evaluation.

DATA ANALYSIS/POWER The main effects, guideline adherence, will be evaluated by comparing the before and after measurements. Calculating from 90% power, 2-sided alpha=0.01, 231 patients per periods will be sufficient to test the proposed adherence of 85%.

ECONOMIC EVALUATION The economic analysis will be performed from a health care perspective. We will calculate and compare the direct medical costs of usual care (before) and care after implementation of the guideline. Additionally, the cost of the tailored guideline implementation process will be calculated. The economic analysis will be a cost-minimalization analysis

TIME SCHEDULE

Mth 1-4: Analysis current practices (before measurement)

Mth 5-16: Surveys, focus group interviews, development tailored strategy

Mth 17-23: implementation activities

Mth 24-32: after period, measurements for the effect, process & costs

Mth 32-36: analysis/reporting.

 

DOEL: Delirium is een belangrijke en vaak voorkomende complicatie bij intensive care (IC) patiënten. Echter, observatie en behandeling van delirium is niet in overeenstemming met de geldende nationale richtlijnen. het eerste doel van deze studie is het beschrijven van de belemmerende en bevorderende factoren voor naleven van de richtlijn. Ten tweede zullen we een ‘op maat’ implementatiestrategie ontwikkelen. Tot slot beschrijven we de effecten op de naleving van de richtlijn van de ‘op maat’ implementatie in een pilot studie.

DESIGN: De huidige praktijk van de zorg en afwijkingen van de richtlijn zullen in een prospectieve voormeting worden vastgesteld. De belemmerende en bevorderende factoren zullen middels vragenlijsten en focusgroepinterviews worden geïdentificeerd. Naleving van de richtlijn zal onderzocht worden in een voor-na studie in 7 intensive care afdelingen, in het zuidwesten van Nederland. Gegevens worden verzameld op vier punten in de tijd.

POPULATIE: Intensivisten, verpleegkundigen, psychiaters en IC-patiënten.

TE IMPLEMENTEREN INTERVENTIE: De richtlijn delirium van de Nederlands Vereniging voor Intensive Care.

IMPLEMENTATIESTRATEGIE: Belemmerende en bevorderende factoren worden bepaald in focusgroepinterviews met professionals van de IC en leidt tot een op maat implementatiestrategie. Bij de ontwikkeling van de strategie zal bijzondere aandacht worden besteed aan de borging van de richtlijn.

PRIMAIRE UITKOMST: 1 Huidige zorg; 2 Bevorderende en belemmerende factoren; 3 Compliance met de richtlijn (screening, preventie en behandeling van delier); 4 Proces evaluatie.

ANALYSE/POWER: De effecten van de compliance met de richtlijn zal worden geëvalueerd door de voor- en nametingen te vergelijken. Uitgaande van 90% power, een 2-zijdige alpha van 0,01, 231 patiënten per groep zijn nodig om een verbetering naar 85% vast te stellen.

ECONOMISCHE EVALUATIE: De economische analyse zal worden uitgevoerd vanuit het gezondheidszorgperspectief. De directe medische kosten van huidige zorg (voor) en zorg na de implementatie van de richtlijn zullen worden berekend. Daarnaast zullen de kosten van de ‘op maat’ implementatie worden berekend. Voor de economische analyse zal de kostenminimaliseringanalyse methode worden gebruikt.

TIJDPAD:

1-4 mnd: analyse huidige zorg (voormeting)

5-16 mnd: vragenlijst, focusgroep interviews en ontwikkeling implementatie strategie

17-23 mnd: implementatie richtlijn in 7 ICU’s

24-32 mnd: nameting

32-36 mnd: analyse/verslaglegging.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website