Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De doelmatigheid van gerichte implementatie van de WIP-richtlijn ‘Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra’ werd onderzocht. Gerichte implementatie betekent dat de implementatie zich richtte op aanbevelingen die leiden tot het terugdringen van het gebruik van blaaskatheters in aantal en duur. Het onderzoek werd uitgevoerd in tien ziekenhuizen die gerandomiseerd werden over twee groepen die na elkaar de implementatie-interventie uitvoerden, zodat voor een deel van de onderzoeksperiode de groep die als laatste implementeerde, fungeerde als controlegroep voor de ziekenhuizen die als eerste implementeerden.

Ieder ziekenhuis stelde een eigen implementatieplan op hierbij geholpen door een actieplan en een instructiebijeenkomst geleid door een implementatiedeskundige. Het actieplan werd geschreven door de onderzoeksgroep. Ter voorbereiding werden in drie ziekenhuizen semigestructureerde interviews gehouden om op voorhand belemmerende en bevorderende factoren in kaart te brengen. Veel gebruikte implementatie-activiteiten waren mondelinge informatie verstrekken (9x), schriftelijke informatie verstrekken (7x), herzien van protocollen en materialen (7x), posters ophangen (5x) en de blaaskatheter onderdeel van de dagelijkse werkbespreking maken (7x).

Ter meting van het effect werden 791 dwarsdoorsnedemetingen verricht waarbij 16.945 patiënten aanwezig waren van wie 3335 (20%) een blaaskatheter hadden. Hiervan konden er 392 niet worden ingesloten omdat zij te ernstig ziek waren, in isolatie werden verpleegd of tijdelijk van de afdeling waren voor onderzoek of operatie. De mediaan van de prevalentiemetingen van patiënten met een blaaskatheter was 19%. De prevalenties in de ziekenhuizen liepen uiteen van 16 tot 32%. Het gebruik van alternatieven voor blaaskatheterisatie was beperkt en zeer wisselend: ongeveer 7% met een spreiding van 0 tot 19%. De prevalentie van patiënten met een blaaskatheter was na interventie gelijk aan die voor de interventie. In vijf ziekenhuizen was de prevalentie lager na interventie maar in slechts één ziekenhuis was dit verschil statistisch significant. Afname van de prevalentie werd vooral gezien in de ziekenhuizen met de hoogste prevalenties voor de interventie. De mediane katherisatieduur nam significant af van 11 dagen voor naar 10 dagen na de interventie. Per 100 gekatheteriseerde patiënten werden 460 katheterdagen bespaard. De interventie leidde tot een betere indicatiestelling voor blaaskatheterisatie zich uitend in een significante stijging van correcte indicaties van 64 naar 74% op de dag van inbrengen en van 50% naar 67% op de dag van inclusie in het onderzoek. Met behulp van ‘time series analysis’ bleek dat er geen negatieve trends waren vóór de interventies zodat het aankondigen van het onderzoek en het geregeld verrichten van de metingen op zich geen invloed gehad hebben.

De implementatie kostte gemiddeld € 1.993,- per ziekenhuis, exclusief de externe implementatie-deskundige en € 2.638,- inclusief deze deskundige. Door de interventie werd € 541,28 per 100 opgenomen patiënten bespaard op kosten voor blaaskatheterisatie. De implementatiekosten zijn dus eenvoudig terug te verdienen door de verminderde kosten voor blaaskatheterisatie.

Als belangrijkste bevorderende factoren voor implementatie zijn naar voren gekomen dat ziekenhuizen al protocollen en richtlijnen hebben en de medewerkers zich bewust zijn van het belang van de voorzorgsmaatregelen zodat het bij implementatie vooral gaat om weer bewust maken van de vereiste maatregelen. De belangrijkste belemmerende factoren waren de op dit terrein moeizame samenwerking tussen artsen en verpleging waarbij onduidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is, en de hoge werkdruk en het grote verloop onder het personeel.

Op basis van de resultaten van dit onderzoek wordt aanbevolen dat ziekenhuizen het gebruik van blaaskatheters evalueren aan de hand van de prevalentie van patiënten met een blaaskatheter en de duur van blaaskatheterisatie. PREZIES ontwikkelt hiertoe een module zodat het mogelijk moet worden de eigen cijfers te relateren aan landelijke referentiecijfers. Aanbevolen wordt dat ziekenhuizen die boven gemiddeld scoren voor de genoemde parameters, actie ondernemen waarbij gebruik kan worden gemaakt van de in dit onderzoek geëvalueerde methode. Het gebruik van alternatieven voor blaaskatheters in ziekenhuizen moet meer aandacht krijgen in de WIP-richtlijn.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In tien ziekenhuizen werden over een periode van 17 maanden 791 dwarsdoorsnedemetingen gedaan waarbij in totaal 16.495 patienten aanwezig waren van wie 3335 (20%) een blaaskatheter hadden. Hiervan werden 2943 patiënten geincludeerd. Redenen voor exclusie waren tijdelijke afwezigheid van de afdeling voor onderzoek of operatie, verpleging in isolatie of te ziek zijn voor deelname. Voor de interventie was de mediaan van de prevalentiemetingen van patiënten met een blaaskatheter 19% (IQR 12-29) en na de interventie 18% (IQR 13-30). De mediaan van de prevalenties in de vijf ziekenhuizen met intensivecarepatiënten ingesloten was 21% (IQR 13-47), vergeleken met 17% (IQR 11-24) voor ziekenhuizen zonder intensivecarepatiënten (p < 0,001). In vijf ziekenhuizen was de prevalentie na interventie lager dan ervoor. In twee ziekenhuizen met de hoogste prevalenties werd een aanzienlijk lagere prevalentie na interventie gevonden. In één ziekenhuis was het verschil significant. Alternatieven voor blaaskatheterisatie werden weinig gebruikt: mediaan van de prevalenties voor 7% (IQR 0-19) en 6% (IQR 0-17) na interventie. De mediane katheterisatieduur nam af van 11 dagen (IQR 5-24) voor interventie naar 10 dagen (IQR 5-20) na interventie (p = 0,03). Per 100 gekatheteriseerde patiënten werden 460 katheterdagen bespaard. Operatie en meten urineproductie waren de meest voorkomende indicaties voor blaaskatheterisatie. Het aantal correcte indicaties steeg op de dag van inbrengen van 64 naar 74% en op de dag van inclusie in het onderzoek van 50 naar 67% (voor beide uitkomstmaten p < 0,0001).

De helft van de patiënten met een blaaskatheter had bacteriurie en iets meer dan de helft leukocyturie. De frequenties voor en na interventie waren gelijk. Symptomatische infecties kwamen weinig voor. De diagnose symptomatische urineweginfectie was zeker bij de 3% patiënten met pus langs de katheter, en mogelijk bij 0,9% van de patiënten die koorts hadden en pijn in de blaas- of nierstreek.

Als controle op onbedoelde effecten werd met ‘time series analysis’ gekeken naar trends. Er werden geen significante negatieve trends vóór de interventie waargenomen zodat de aankondiging van het onderzoek en het verrichten van de metingen op zich geen effect lijken gehad te hebben.

Veel gebruikte implementatie-activiteiten waren mondelinge informatie verstrekken (9x), schriftelijke informatie verstrekken (7x), herzien van protocollen en materialen (7x), posters ophangen (5x) en blaaskatheter onderdeel van dagelijkse werkbespreking maken (7x). Minder vaak gebruikte middelen waren het verspreiden van zakkaartjes (3x), gericht bepaalde deskundigen betrekken (3x), waarschuwende sticker op status (4x), prijsvraag (1x), bladderscan introduceren (2x) en katheter verwijderen na vaste tijd (1x). Als belangrijkste bevorderende factoren voor implementatie zijn naar voren gekomen dat ziekenhuizen al protocollen en richtlijnen hebben en de medewerkers zich bewust zijn van het belang van de voorzorgsmaatregelen zodat het bij implementatie vooral gaat om weer bewust maken van de vereiste maatregelen. De belangrijkste belemmerende factoren waren de op dit terrein moeizame samenwerking tussen artsen en verpleging waarbij onduidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is, en de hoge werkdruk en het grote verloop onder het personeel.

De implementatie kostte gemiddeld € 1.993,- per ziekenhuis (€ 1.023,- tot € 3.763,-), exclusief de externe implementatie-deskundige en € 2.638,- inclusief deze deskundige. Door de interventie werd € 541,28 per 100 opgenomen patiënten bespaard op kosten voor blaaskatheterisatie. In acht van de tien ziekenhuizen waren de kosten na interventie lager dan voor interventie.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De WIP-richtlijn ‘Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra’ bevat meer dan vijftig aanbevelingen. De verwachting is dat een doelmatig gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk wordt bereikt door implementatie te richten op de negen aanbevelingen die een directe causale relatie hebben met het ontstaan van urineweginfecties en daarom het grootste preventieve effect zullen hebben. Deze aanbevelingen betreffen de beperking van het gebruik van urethrale katheters en van de duur van katheterisatie. Op 1 april 2006 werd een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek gestart waarin de kosteneffectiviteit van een gerichte implementatie wordt geëvalueerd. In de eerste vijf van de tien deelnemende ziekenhuizen begon de implementatiefase van het onderzoek half oktober 2006. De andere vijf ziekenhuizen waren in de controlefase van het onderzoek.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Op 1 mei 2006 is de onderzoeksverpleegkundige met haar werkzaamheden gestart.

 

In juni 2006 is de inclusie van patiënten begonnen in negen ziekenhuizen. In het tiende ziekenhuis is de inclusie begonnen in oktober 2006. Totaal zijn er tot 1 januari 2007 1049 patiënten geïncludeerd. In de ziekenhuizen behorende tot groep A zijn dit 643 patiënten die bij 48 metingen zijn ingesloten. Dit is gemiddeld 13 patiënten per meting, variërend van minimaal 6 tot maximaal 24 patiënten per meting. In de ziekenhuizen behorende tot groep B zijn 406 patiënten geïncludeerd tijdens 25 metingen. Dit is gemiddeld 16 patiënten per meting met een minimum van 6 en een maximum van 33. Op grond van deze resultaten hebben wij ZonMW op 1 oktober 2006 een nieuw inclusieschema doen toekomen dat ook als bijlage bij dit verslag is gevoegd. De oorspronkelijke planning was om in groep A 400 patiënten in te sluiten voor de start van implementatie-activiteiten in deze ziekenhuizen. Dit zijn er 375 geworden. In groep B was het streven voor de implementatie-activiteiten die in maart 2007 beginnen, 600 patiënten te includeren. De verwachting is dat dit aantal wordt bereikt daar nog 15 metingen zullen gebeuren tussen 1 januari en maart 2007. Met gemiddeld 16 patiënten per meting betekent dit dat nog 240 patiënten worden toegevoegd aan de 406 patiënten die al geïncludeerd zijn.

 

In september 2006 zijn de A-ziekenhuizen begonnen met de voorbereiding van de implementatie. In de ziekenhuizen werd een werkgroep geformeerd die een implementatieplan voor het eigen ziekenhuis formuleerde. De eerste bijeenkomst van deze werkgroep werd geleid door een medewerker van TNO en stond in het teken van informatie en instructie over effectief implementeren. De werkgroepen werden verder ondersteund door een handleiding ‘Actieplan invoering aanbevelingen ter beperking van blaaskatheterisatie’, dat was opgesteld door de onderzoeksgroep (zie bijlage). In oktober zijn de feitelijke implementatie-activiteiten gestart.

 

In onze brief d.d. 31 oktober 2006 heeft de onderzoeksgroep u, rekening houdend met de gerealiseerde aantallen patiënten, een nieuw inclusieschema doen toekomen. Als eerste reactie op de lagere aantallen patiënten hebben we met ziekenhuizen overlegd over het betrekken van meer afdelingen bij het onderzoek. Dit is in een enkel geval ook mogelijk gebleken. Beperkende factor is dat bij een frequentie van eenmaal per 2 weken meten nog een aanzienlijk aantal van de patiënten met een blaaskatheter die in de vorige ronde ingesloten waren, aanwezig zijn. Patiënten kunnen maar eenmaal ingesloten worden. Dit verlaagt de opbrengst per meting. Het nieuwe inclusieschema voorziet in de inclusie van totaal 3109 patiënten met een zodanige verdeling dat de oorspronkelijke aantallen voor de voormeting worden gehaald, de aantallen tijdens de implementatie-activiteiten het meest afnemen en de aantallen van de nametingen minder afnemen. Wij hebben ervoor gekozen het aantal patiënten tijdens de implementatiefase het meest bij te stellen omdat dit de minst informatieve fase is voor het beoordelen van het eindresultaat van de implementatie. Uit de powerberekening bij de onderzoeksaanvraag bleek dat met 400 patiënten in de voor- en nametingen een verschil van 10% net significant kan worden aangetoond. De onderzoeksgroep is dan ook van mening dat met dit nieuwe inclusieschema de doelstellingen van het onderzoek goed gehaald kan worden.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

The WIP guideline 'Prevention of infections due to urethral bladder catheterization' contains over fifty recommendations. The expectation is that by targeting the implementation on the nine recommendations that are directly causally linked to the emergence of infection and, therefore, have the highest impact on prevention, efficient use of the guideline in clinical practice is made. These recommendations concern limitation of the use of urethral catheters and of the duration of catheterization. Adherence to these measures is known to be insufficient, leaving room for improvement. In a randomized and controlled set-up the cost-effectiveness of the targeted implementation of the guideline is evaluated. Impeding and promoting factors for implementation are traced. A final implementation plan for national use is formulated.

 

De WIP-richtlijn 'Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra' bevat meer dan vijftig aanbevelingen. De verwachting is dat een doelmatig gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk wordt bereikt door de implementatie te richten op de negen aanbevelingen die een directe causale relatie hebben met het ontstaan van urineweginfectie en daarom het grootste preventieve effect zullen hebben. Deze aanbevelingen betreffen de beperking van het gebruik van urethrale katheters en van de duur van katheterisatie. In een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek wordt de kosteneffectiviteit van een gerichte implementatie geëvalueerd. Belemmerende en bevorderende factoren worden opgespoord. Een definitief implementatieplan voor landelijke gebruik wordt opgesteld.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website