Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Paren met herhaalde miskraam hebben een verhoogd risico op dragerschap van een structurele gebalanceerde chromosoomafwijking. In de diagnostische work-up voor paren met herhaalde miskraam, is karyotypering van beide ouders is een belangrijk onderdeel. Dit is echter kostbaar en de therapeutische consequenties zijn beperkt. Selectieve karyotypering impliceert het aanbieden van karyotypering alleen in paren met een hoog risico op dragerschap en het afzien van karyotypering bij paren met een laag risico. Dit beleid wordt mogelijk gemaakt door toepassing van een model dat gebaseerd is op vier risicofactoren. Als het model zou worden gebruikt, zou dit resulteren in een aanzienlijke verlaging van de kosten van herhaalde miskramen diagnostiek. Echter, in de praktijk bestaan er grote verschillen tussen evidence-based medicine en de dagelijkse klinische praktijk. Het doel van deze studie is ervoor te zorgen dat selectieve karyotypering in 75% van de paren met herhaalde miskramen wordt toegepast.

Allereerst hebben we onderzocht of selectieve karyotypering al werd toegepast in Nederland. In een periode van 12 maanden (2006) werden 530 paren met herhaalde miskramen geïncludeerd in negen ziekenhuizen. 252 paren (47,5%) werden geclassificeerd als hoog risico koppels en 278 paren (52,5%) als laag risico paren. In totaal pasten de artsen selectieve karyotypering toe in 266 (50%) van alle 530 paren.

Focusgroep interviews met gynaecologen en diepte-interviews met patiënten werden uitgevoerd om de belemmeringen voor gebruik van selectieve karyotypering te identificeren, de zogenoemde barrières. Professionals en patiënten benoemden barrières op het niveau van het model, de arts, de patiënt en de organisatie. De meest prominente en meest genoemde belemmeringen waren dat selectieve karyotypering tijdrovend is en het gebrek aan kennis bij patiënten over hun familiegeschiedenis. Dit laatste is nodig om het model in te kunnen vullen.

Gebaseerd op de meting van de zorg en de belemmeringen, werd een implementatiestrategie ontwikkeld. De strategie bevatte 11 tools om selectieve karyotypering bij paren met herhaalde miskraam te vergemakkelijken; papieren en digitale versie van de herziene richtlijn, papieren en digitaal protocol, papieren en digitale stroomdiagram, elektronische beslissing programma, zakkaartje, gespecificeerd statusblad, een vragenlijst voor patiënten voorafgaand aan hun eerste bezoeken en een patiëntenfolder. Deze strategie werd geïntroduceerd in vier ziekenhuizen. In een periode van 6 maanden (april-september 2009) werden 243 paren met herhaalde miskraam geïncludeerd. Van hen hadden 162 paren (67%) een hoog risico en 81 paren (33%) een laag risico op dragerschap. Na de invoering van de strategie werd selectieve karyotypering bij 186 (76%) van alle 243 paren door de arts toegepast. Voorafgaand aan de invoering van de strategie, werd selectieve karyotypering in de vier centra toegepast in 177 van de 356 patiënten (50%). Deze 26% toename in toepassing van selectieve karyotypering na invoering van de implementatie strategie was significant, met een p-waarde < 0.001.

Van de patiënten die de patiëntenfolder hadden ontvangen, vond 89% de folder nuttig. Van de patiënten die de vragenlijst hadden ontvangen meldde 76% dat de vragenlijst een nuttig hulpmiddel vonden om na te denken over de familiegeschiedenis voorafgaand aan hun bezoek. De professionals hadden allen een eigen voorkeur voor de verschillende tools. De richtlijn, het zakkaartje en het specifieke statusblad werden beoordeeld als de best bruikbare tools. Het gebruik van het statusblad en de vragenlijst voor patiënten waren direct gerelateerd aan een betere toepassing van selectieve karyotypering. De kosten waren 43.054 € voor de ontwikkeling van de implementatie strategie en 19.248 € voor de daadwerkelijke uitvoering. Daarom waren de over-all kosten 62.302 €.

We concluderen dat de resultaten van het onderzoek relevant zijn voor de klinische praktijk en behulpzaam kunnen zijn bij de oplossing van het probleem van de toepassing van selectieve karyotypering. De implementatiestrategie heeft de potentie om te zorgen voor een significant betere toepassing van selectieve karyotypering. Aangezien de meeste instrumenten van de strategie eenvoudig zijn toe te passen, kunnen de resultaten van ons onderzoek op grote schaal worden toegepast in de klinische praktijk. Deze implementatiestrategie zorgt daarnaast voor een besparing van de kosten van zorg voor paren met herhaalde miskraam.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Een implementatie strategie werd ontwikkeld met als doel de toepassing van selectieve karyotypering bij paren met herhaalde miskraam te verbeteren. De strategie bevatte 11 tools voor professionals en patiënten; papieren en digitale versie van de herziene richtlijn, papieren en digitaal protocol, papieren en digitaal stroomdiagram, elektronische beslissing programma, zakkaartje, gespecificeerd statusblad, een vragenlijst voor patiënten voorafgaand aan hun eerste bezoeken en een patiëntenfolder.

Na de invoering van de strategie in vier ziekenhuizen in twee regio's in Nederland, werd de toepassing van selectieve karyotypering vergeleken met de toepassing voordat de strategie werd geïntroduceerd. In de vier deelnemende centra, werd voor de invoering van de strategie selectieve karyotypering toegepast bij 50% van de paren. Na de introductie van de strategie, werd selectieve karyotypering toegepast bij 76% van de paren met herhaalde miskramen. Dit was een significante verbetering (p = 0,000).

Van de patiënten die de patiëntenfolder ontvingen, vond 89% de folder nuttig. Van de patiënten die de vragenlijst ontvingen meldde 76% dat de vragenlijst een nuttig hulpmiddel vonden om na te denken over de familiegeschiedenis voorafgaand aan hun bezoek. De professionals hadden allen een eigen voorkeur voor de verschillende tools. De richtlijn, het zakkaartje en het specifieke statusblad werden beoordeeld als de beste tools. Het gebruik van het statusblad en de vragenlijst voor patiënten waren direct gerelateerd aan een betere toepassing van selectieve karyotypering.

We concluderen dat de resultaten van het onderzoek relevant zijn voor de klinische praktijk en behulpzaam kunnen zijn bij de oplossing van het probleem van de toepassing van selectieve karyotypering. De implementatiestrategie heeft de potentie om te zorgen voor een significant betere toepassing van selectieve karyotypering. Aangezien de meeste instrumenten van de strategie eenvoudig zijn toe te passen, kunnen de resultaten van ons onderzoek worden toegepast in de klinische praktijk.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De toepassing van selectieve karyotypering voor herhaalde miskraam in de dagelijkse gynaecologische praktijk in 2006 is in negen Nederlandse ziekenhuizen gemeten. In totaal werden 534 paren met herhaalde miskraam geïncludeerd.

In totaal werd bij 50% van de paren het juiste beleid toegepast volgens selectieve karyotypering. Er was sprake van zowel onder- als onderdiagnostiek naar chromosoomafwijkingen. Door selectieve karyotypering beter toe te passen kan -in de ideale setting- het aantal karyotyperingen met een extra 34% worden verlaagd.

De barrières om selectieve karyotypering toe te passen werden door de professionals op verschillende niveaus ervaren. De meest prominente barrières waren het niet snel beschikbaar zijn van het model voor selectieve karyotypering, moeite de tabel te begrijpen, gebrek aan kennis bij patiënten over de familieanamnese, dwingende patiënten die ondanks laag risico toch diagnostiek willen laten verrichten, labformulieren waarbij karyotypering standaard wordt meegenomen.

Een implementatiestrategie is ontwikkeld waarbij de barrières zijn meegenomen. Deze bestaat uit onder andere een elektronisch beslisprogramma, een standaard statusblad en herziene patiënteninformatie. Momenteel wordt deze strategie geïntroduceerd in vier centra. Hierna vindt opnieuw een meting van selectieve karyotypering plaats. Naar verwachten zal het zes maanden duren om 240 patiënten te includeren. In deze studie zullen we de haalbaarheid van de ontwikkelde strategie voor verdere implementatie testen.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Selectieve karyotypering

Resultaten 2009

 

De dataverzameling betreffende de actuele zorg (patiëntkarakteristieken, karyotypering strategie, verder diagnostische evaluatie, resultaten en eventuele therapie) bij paren met herhaalde miskraam is afgerond.

Er zijn data verzameld van 534 paren in negen Nederlandse ziekenhuizen (waar 400 benodigd), inclusief data met betrekking tot patient karakteristieken zoals leeftijd van de vrouw, obstetrische voorgeschiedenis en opleidingsniveau. Per paar is vastgesteld of zij een verhoogd risico op chromosoomafwijkingen hadden en of karyotypering is verricht.

 

Van de 534 paren verzameld werd bij 386 (72,3%) karyotypering verricht. 255 patiënten hadden op basis van de familie-anamnese, het aantal miskramen en de maternale leeftijd bij de tweede miskraam een verhoogd risico op een chromosoomafwijking, 279 paren hadden een laag risico. Bij 188 (74%) van de hoog-risico en 198 (71%) van de laag risico patiënten werd karyotypering verricht.

In totaal werd bij 50% van de paren het juiste beleid toegepast volgens selectieve karyotypering. Door volledig selectieve karyotypering toe te passen, met andere woorden de overige 67 hoogrisico patiënten karyotyperen en karyotypering achterwege laten bij de 198 laag-risico patiënten, kan potentieel een extra besparing van 34% (131/386) van de karyotyperingen worden bereikt.

Om dit te kunnen bereiken is een eerste stap het afnemen van een volledige familieanamnese.

 

Tijdens de focusgroepinterviews werden door alle professionals barrières op verschillende niveau’s genoemd; 1) model selectieve karyotypering, 2) professionals, 3) organisatie, 4) patiënten.

De belangrijkste barrières per level waren:

1) Matig beschikbaar zijn van het model, door lastig te bereiken op internet en het niet beschikbaar zijn van een lokaal protocol. Het model werd als lastig ervaren, het vergt tijd en inspanning de tabel precies te begrijpen.

2) Moeite om aangeleerd gedrag te veranderen, en dus de diagnostiek aan te passen. Moeite om terughoudend te zijn met diagnostiek. Arts-assistenten noemden als extra barrière de superviserende gynaecoloog, die afwijkt van de richtlijn.

3) Standaard aanvraagprocedures voor laboratorium diagnostiek, bijvoorbeeld een pakket voor patiënten met herhaalde miskraam, waar karyotypering een standaard onderdeel van is.

4) Verondersteld gebrek aan kennis over de familieanamnese voor herhaalde miskraam, met name bij de man. Dwingende patiënten, die ondanks laag risico toch chromosoom onderzoek willen laten verrichten.

Mogelijke bevorderende factoren die tijdens de interviews werden genoemd waren een invullijst of programma waarbij het risico op een chromosoomafwijking voor de individuele patiënt wordt berekend, een zakkaartje, patiënten van tevoren informeren over de te verwachten vragen aangaande de familieanamnese.

 

In 2008 is een implementatiestrategie ontwikkeld voor selectieve karyotypering gebaseerd op de actual care studie en focusgroep interviews. Deze strategie bestaat uit 3 pijlers:

1) Terugkoppeling van de resultaten bij alle deelnemende centra. Dit zal uitgebreid schriftelijk in jaar 3, maand 2 en 3 plaatsvinden. De belangrijkste resultaten zijn reeds terug gekoppeld bij de introductie van de strategie.

2) Patiënteninformatie. De patiënteninformatiefolder is aangepast naar aanleiding van de nieuwe richtlijn, inclusief informatie over selectieve karyotypering. Daarnaast ontvangen patiënten voorafgaand aan hun bezoek aan de gynaecoloog een brief en korte vragenlijst, zodat patiënten van tevoren na kunnen denken over hun familieanamnese en zonodig ook navraag kunnen doen in de families.

3) Hulpmiddelen om het gebruik van het model voor selectieve karyotypering te verbeteren

a. Verspreiding van het model en de richtlijn, digitaal en op papier.

b. Modelprotocol voor de richtlijn en het model.

c. Stroomdiagram.

d. Standaard statusblad voor patiënten met herhaalde miskraam, waarbij alle vragen nodig voor selectieve karyotypering worden weergegeven en de tabel is toegevoegd.

e. Electronisch beslisprogramma. Wanneer alle vragen per patiënt worden beantwoord geeft het programma het risico op een chromosoomafwijking en het advies om wel of niet te karyotyperen.

f. Zakkaartje met de tabel en uitleg over de anamnese.

 

Over het effect van deze strategie zijn nu nog geen resultaten bekend. De introductie van de strategie is momenteel gaande in 2 centra, de volgende 2 centra volgen in jaar 3 (maand 3)/ maart 2009.

 

 

 

 

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

 

IMPLEMENTATION PROBLEM: Recently, evidence has shown that a more accurate estimation of the risk of carrier status for a balanced structural chromosome abnormality can be obtained in couples with recurrent miscarriage (RM) based on four independent risk factors: maternal age at the second miscarriage, three miscarriages, two or more miscarriages in siblings, and two or more miscarriages in parents. When compared to current practice, i.e. karyotyping all couples presenting with RM, the new proposed selective screening strategy is rather complex, and can only be applied when the gynaecologist poses some additional questions at the patients' first visit. The new evidence has not been implemented in the Netherlands which is unfortunate, as this is likely to decrease the annual number of karyotypes and could therefore lower costs and efforts substantially.

 

IMPLEMENTATION OBJECTIVES: The main goal is implementation of the proposed selective karyotyping strategy in 75% of couples referred by gynaecologists.

 

IMPLEMENTATION ACTIVITIES/ STRATEGIES: We will adress knowledge to professionals involved about selective karyotyping strategy (SKS) based on four independent risk factors for parental carrier status (maternal age at the second miscarriage, three miscarriages, two or more miscarriages in siblings, and two or more miscarriages in parents). Actual care, i.e. the karyotyping referral policy of gynaecologists, will be registered in ten Dutch hospitals (Departments of Obstetrics and Gynaecology). A study of existing barriers and facilitators with regard to selective karyotyping will be conducted through focusgroup interviews among gynaecologists, patients, GP's, midwives, clinical geneticists and clinical cytogeneticists. Analysis of these data and deduction in an expert panel will lead to development of one or more implementation strategies in order to facilitate adoption of selective karyotyping. The adherence to selective karyotyping will be registered in a feasibility study and compared with adherence before introduction of the implementation strategy.

 

POWER/ DATA ANALYSIS: Actual care of all couples with recurrent miscarriage presenting to the gynaecologist, will be registered in ten Departments of Obstetrics and Gynaecology in two regions in the Netherlands (n = ± 450 couples per 12 months). Focusgroups interviews will be carried out with respectively ± 20 gynaecologists, 10 patients, 5 GP's, 5 midwives, 10 clinical geneticists and 10 clinical cytogeneticists. Analysis of these data will be followed by deduction with an expertpanel in order to develop an implementation strategy. After introduction of the implementation strategy, the adherence to selective karyotyping will be registered in four Dutch hospitals in two regions (n = ± 240 couples per 12 months), and compared with adherence before introduction.

 

TIME SCHEDULE: the project can start after adoption of selective karyotyping in the NVOG guideline 'Recurrent Miscarriage'.

 

Preparation phase (month 1-3); Actual care study (ten hospitals) and setting up a computerized database system to facilitate prospective registration of adherence to SKS in four hospitals (month 4-12); Focusgroup interviews among gynaecologists, patients, GP's, midwives, clinical geneticists and clinical cytogeneticists (month 4-12); Analysis of data and development of an implementation strategy (month 13-18); Feasibility study: effectevaluation (month 19-30); processevaluation (month 19-30), economic evaluation (month 19-30), analyses and reporting (month 31-36).

 

. implementation objective(s) / research question(s)

. design

. study population(s)/ datasets

. intervention to be implemented

. implementation activities/strategy

. outcome measures and process indicators

. power/data analysis

. economic evaluation (if applicable)

. time schedule

 

. implementatiedoelstelling / vraagstelling

. opzet

. studiepopulatie / databronnen

. te implementeren interventie/verrichting

. implementatie activiteiten/strategieën

. uitkomstmaten en procesindicatoren

. power-/data-analyse

. economische evaluatie (indien van toepassing)

. tijdsplanning

:

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website