Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het eerste gedeelte van het project "Implementatie van schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg" is succesvol afgerond. Resultaten na 1,5 jaar behandeling zijn in kaart gebracht en geanalyseerd. In augustus 2010 zullen alle patienten 3 jaar in behandeling zijn waarna een follow meting zal volgen die ook zal worden gerapporteerd. Voorafgaand aan de implementatiestudie is een proefimplementatie uitgevoerd welke bestond uit een knelpuntenanalyse naar bevorderende en belemmerende factoren en een trainingsprogramma ondersteund door therapietechnieken op DVD.Op grond van de uitkomsten hiervan is de studie uitgevoerd. Tijdens de eindfase van de studie is opnieuw een knelpuntenanalyse uitgevoerd om toekomstige implementatie te onderzoeken. Eveneens is een schriftelijke enquete gehouden onder zorgverzekeraars. Deze proefimplementatie is uitgebreid beschreven in het artikel 'Three preparatory studies" welke is bijgevoegd bij de bijlagen. Samenvatting van de implementatiestudie: De twee hoofd onderzoeksvragen waren: Is schematherapie goed implementeerbaar in de reguliere gezondheidszorg en zijn de resultaten vergelijkbaar met de resultaten van Borderlinestudie van Giesen-Bloo et al. (2006). Er werd verwacht dat er een shrinkage in effect zou optreden. De verwachte effect-size werd gesteld op d = 1.00. De tweede onderzoeksvraag was: Is er een significant verschil aantoonbaar tussen de conditie met telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd versus de conditie zonder telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd? De voorspelling was dat de conditie met telefonische bereikbaarheid het beter zou doen. Er moest een medium effect (d = 0.5) aantoonbaar zijn tussen beide condities. Verloop van de implementatiestudie: er is 100% inclusie geweest, dwz 62 patienten. Deze zijn random toebedeeld aan twee condities: 30 zonder telefonische bereikbaarheid en 32 met telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd. Er zijn 31 therapeuten ingetraind die in totaal deze 62 patienten hebben behandeld. De intervisie (1 x per week) en de supervisie (1 x per maand in het eerste jaar en 1 x per 2 a 3 maanden in het 2e en 3e jaar) is eveneens volgens plan verlopen. Er is 1 therapeut uitgevallen vanwege langdurige ziekte. Haar twee ptn zijn aanvankelijk door vervangende therapeuten gezien, maar omdat onduidelijk was of de vaste therapeut terugkwam en deze onzekerheid nogal lang duurde hebben beide patienten de behandeling gestaakt en zijn drop-outs geworden. In totaal zijn er 13 ptn uitgevallen. Drop out rate is 21%, hetgeen normaal is binnen deze populatie en vergelijkbaar met het percentate van 18% in de RCT Borderlinesstudie (Giesen-Bloo et al., 2006) waar deze implementatiestudie het vervolg op is. Het gemiddeld aantal zittingen in 18 maanden bedroeg 69. De reliable change rate was 56.5%, welke niet significant verschillend is van de reliable change rate van de Borderline studie 45.5%. De recovery rate in de implementatiestudie bedraagt 42%. Deze is eveneens niet significant verschillend van de recovery rate in de Borderline studie nl. 27%. Er is wel een verschil, dwz de resultaten uit het implementatie onderzoek zijn beter, maar dit is niet significant (p=0.12). De pre-post effect size in het implementatie onderzoek op de belangrijkste hoofdmaat de Borderline Personality Severity Index (BPDSI) is (Cohen's d) = 1.55. De effect size in de borderline studie na 18 mnd was d = 1.24. De effect size zijn dus goed vergelijkbaar. Mbt het verschil in condities met of zonder telefonische bereikbaarheid konden er geen significante verschillen worden vastgesteld tussen beide condities. Dit houdt in dat de telefonische bereikbaarheid geen meerwaarde heeft voor de therapie. Mbt de twee hoofdvragen kan geconcludeerd worden dat ambulante schematherapie voor borderline patienten goed implementeerbaar is in de reguliere geestelijke gezondheidszorg, dat de effect-size niet is afgenomen t.o.v. de originele borderline studie, dus dat de verwachte shrinkage in effect niet is opgetreden, dat de drop-out percentages vergelijkbaar zijn, evenals de reliable change en recovery percentages en dat de noodzaak van de telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd niet kon worden aangetoond. Implementatie van deze therapievorm is goed mogelijk daar schematherapie als evidence-based behandeling is opgenomen in de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008), wordt vergoed volgens de nu geldende DBC's (Diagnose Behandel Combinaties)en er op dit moment een actieve onderzoeksgroep is die zich bezighoudt met schematherapie. Verder is er een website gecreeerd met daarop een register van gecertificeerde schematherapeuten. Deze website www.schematherapie.nl kan bezocht worden door cltn en behandelaren. De implementatiestudie is beschreven in bijgevoegd artikel:Ímplementation of outpatient..."welke is bijgevoegd in de bijlage.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het doel van dit onderzoek ‘Implementatie van ambulante schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis met en zonder telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd: een gerandomiseerde trial’ was om a) te onderzoeken of schematherapie (ST) te implementeren was in de reguliere geestelijke gezondheidzorg, b) te onderzoeken of de behaalde effecten van ST na implementatie vergelijkbaar waren met de effecten van de RCT uit 2006 en c) te onderzoeken of de telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd een essentieel onderdeel van de behandeling vormde. Ter voorbereiding werden twee kleinere studies gedaan: 1)een knelpuntenanalyse naar bevorderende en belemmerende factoren. Op grond van de uitkomsten hiervan werd een implementatieprogramma opgezet; 2)een trainingsprogramma, ondersteund door audiovisueel materiaal. Dit programma werd als pilot uitgevoerd bij een kleine groep therapeuten. De therapeuten kregen een competentietest na de training. De training werd goed geëvalueerd en de therapeuten na de training als voldoende competent beoordeeld om schematherapie uit te voeren. Vervolgens werden 34 therapeuten getraind m.b.v. dit trainingprogramma. Patiënten kregen schematherapie met in het eerste jaar 2 sessies per week en in het tweede jaar 1 sessie per week. Wat betreft de algemene effecten van de implementatie werden de volgende aannames gedaan: in de RCT van Giesen-Bloo werd een effect size van d=1.24 gevonden op de belangrijkste uitkomstmaat de BPDSI. Bij een geslaagde implementatiestudie voorspelden we een effect size van d=1.00 omdat meestal na implementatie een vermindering in effect wordt gezien en er geïmplementeerd werd in reguliere geestelijke gezondheidszorg i.p.v. in academische instellingen. Het drop-out percentage in de RCT bedroeg 18%. Wij wilden een vergelijkbaar drop-out percentage in de implementatie studie verkrijgen teneinde te kunnen spreken van een geslaagde implementatie.

De aanname m.b.t. de telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd was de volgende: deze zou als essentieel onderdeel worden gezien als een verschil in medium effect size (Cohen’s d) van 0.5 kon worden aangetoond tussen de conditie met en de conditie zonder telefonische bereikbaarheid.

De resultaten van de studie tonen aan dat schematherapie goed implementeerbaar is in de reguliere geestelijke gezondheidszorg. In acht reguliere GGZ-instellingen is de implementatie uitgevoerd. Het aantal behandelde patiënten was 62. De gemiddelde pre-post effect-size op de hoofdmaat de Borderline Personality Disorder Severity Index bedroeg d = 1.55, een hogere effect-size dan was verwacht. Op alle andere uitkomstmaten werden ook significante effecten aangetoond behalve op de EuroQol thermometer. Het percentage herstelde patiënten, d.w.z. dat zij een score op de BPDSI hadden van ≤ 15 bedroeg 42%, niet significant verschillend van het percentage van 27% in de RCT. Het percentage patiënten dat significant verbeterd was, hetgeen inhoudt dat zij 11.7 punten vooruit waren gegaan op de BPDSI bedroeg 56.5%, hetgeen niet significant verschillend was van het percentage van 45.5% in de RCT. Het drop-out percentage was 21%, hetgeen niet significant verschillend was van het drop-out percentage in de RCT (Giesen-Bloo, 2006), 18%. M.b.t. de telefonische bereikbaarheid kon geen significant effect worden aangetoond voor de telefonische bereikbaarheid, hetgeen inhoudt dat de patiënten in de conditie met telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd niet meer of minder vooruitgingen dan de patiënten in de conditie zonder telefonische bereikbaarheid. Op grond van bovenvermelde criteria kan worden vastgesteld dat implementatie van schematherapie in de reguliere geestelijke gezondheidszorg goed mogelijk is, dat de gevonden resultaten goed overeenkomen met de gevonden resultaten in de benchmark RCT evenals het drop-out percentage. Verder kan worden vastgesteld dat een medium effect-size van de telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd niet kon worden aangetoond. Tijdens de laatste fase van het implementatie onderzoek werd een nieuwe knelpuntenanalyse gedaan naar bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van ST in de toekomst. Bevorderende factoren waren een evidence-based methode, een duidelijk en snel aantoonbaar effect voor de patiënt, een lage drop-out, ondersteuning op de werkvloer, mogelijkheden voor supervisie en intervisie en financiering door zorgverzekeraars. Belemmerende factoren waren ‘door het management opgelegde’ behandelingen, een lang implementatietraject, reistijd voor supervisie en intervisie en telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd van de therapeut. Bij toekomstige implementatie van schematherapie dient met deze factoren rekening te worden gehouden. September 2009 verschijnt een themanummer van Behaviour Research and Therapy over implementatie. Twee artikelen over deze studie zullen daarin worden gepubliceerd.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het project 'Implementatie van schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis binnen de reguliere psychiatrie' loopt volgens planning. De eerste patienten zijn geincludeerd in juli 2006. In juli 2007 is de laatste patient geincludeerd. Hiermee is 100% inclusie van 62 patienten bereikt. De behandelingen lopen volgens plan, evenals de wekelijkse intervisie en maandelijkse intervisie. Er is een drop-out van drie patienten. De redenen van drop-out zijn gedocumenteerd. Er is in september 2007 een terugkomdag georganiseerd voor de onderzoeksgroep, behandelaren en screeners. Tijdens deze terugkomdag is een presentatie gehouden over de voortgang van het project, de voorlopige resultaten van de hele groep patienten (dus zonder ontblinding van de condities) en is er gelegenheid geweest tot het stellen van vragen. Er is een presentatie geweest over het datamanagement en er is gelegenheid geboden in het middagprogramma om met verschillende trainers behandeltechnieken te oefenen. Deze terugkomdag werd door een ieder als zinvol ervaren.

Er zijn in totaal 31 therapeuten ingetraind die elk twee patienten behandelen. Er zijn op de verschillende locaties ook screeners ingetraind. De metingen lopen volgens plan. De invoer van de data loopt ook volgens plan. De knelpuntenanalyse zou worden uitgevoerd in 2007 maar heeft enige vertraging opgelopen doordat de onderzoeksassistent die dit zou uitvoeren een andere baan heeft gekregen. Inmiddels is er een nieuwe assistent gevonden die de uitvoering zal overnemen. Naar verwachting zal de knelpuntenanalyse in het voorjaar van 2008 afgerond zijn. Er zijn onafhankelijk beoordelaars getraind die de Treatment Integrity Check moeten uitvoeren. De audiocassettes zijn ingevoerd in een databestand en in 2008 zal een steekproef getrokken worden om de TIC uit te voeren. Op verschillende locaties zijn gedurende het project voorlichtingsbijeenkomsten gehouden over het implementatieonderzoek.

Momenteel wordt een begin gemaakt met het analyseren van de gegevens uit de voormeting en de metingen na een half jaar. De tussentijdse resultaten laten zien dat er een grote verbetering is opgetreden op de diverse uitkomstmaten. Pas als alle patienten anderhalf jaar in behandeling zijn kan overgegaan worden tot ontblinding. Tot die tijd zullen alleen de data van de gehele groep worden geanalyseerd.

Verder is in het kader van bredere implementatie van schematherapie op 1 juni 2007 een Register Schematherapie opgezet. Dit is een register waar gecertificeerde schematherapeuten zich kunnen inschrijven. Zowel hulpverleners als patienten kunnen op deze wijze makkelijker een schematherapeut vinden.

Tevens zijn er het afgelopen jaar meerdere presentaties gegeven in binnen- en buitenland. In het buitenland is op het wereldcongres Gedragstherapie (World Congress Behavioral Cognitive Therapy WCBCT juli 2007) een presentatie gehouden over de opzet, het verloop en de voorlopige resultaten van het project. Tevens zijn het afgelopen jaar trainingen gegeven in Oxford voor het Oxford Cognitive Therapy Centre (OCTC). De onderzoeker werd samen met Arnoud Arntz (projectleider Borderline RCT) uitgenodigd om training te komen geven in schematherapie n.a.v. presentaties en workshops in Warwick in 2006. Recent is de onderzoeker gevraagd om een training en presentatie te komen verzorgen op 6 en 7 maart 2008 in Cambridge over het onderzoek en om adviezen te geven voor implementatie in de UK. Dit was n.a.v. de presentatie over het project op een bijeenkomst in Delft van de International Society of Schema Therapy (ISST). Het implementatieproject heeft dus internationale belangstelling.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Zoals vermeld is inclusie van 100% bereikt. De data van de voormeting, meting na een half jaar en jaar (voorzover mogelijk) zijn ingevoerd. De resultaten op de belangrijkste uitkomstmaten: Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI), de Borderline Personality Disorder klachtenlijst (BPD), EuroQol, WHOQol, SCL-90 en Schemavragenlijst van 58 van de 62 patienten (drie drop-outs en een patient nog geen half jaar in behandeling) laten een grote verbetering zien na een half jaar behandeling. De data na een jaar behandeling zijn nog niet volledig omdat 46 van de 62 patienten pas een jaar in behandeling zijn. Deze tussentijdse resultaten laten ook zien dat er sprake is van een grote verbetering. Op grond van deze uitkomstmaten kan voorlopig geconcludeerd worden dat er sprake is van een effectieve implementatie. Er is een lage drop-out: slechts drie van de 62 patienten.

Het proces van implementatie op locatie loopt goed: er is wekelijkse intervisie en maandelijkse supervisie. De eigen bijdrage psychotherapie voor de patienten is per locatie bevredigend geregeld. In alle instellingen is het toegestaan om meer dan 50 zittingen psychotherapie te handhaven. De telefonische bereikbaarheid loopt eveneens naar tevredenheid. De gegevens van de telefonische bereikbaarheid worden goed in kaart gebracht door de hulpverleners. Alle zittingen worden opgenomen op audiocassettes. Deze zijn ingevoerd in een databestand. In 2008 zal een Treatment Integrity Check plaatsvinden. De knelpuntenanalyse wordt in 2008 afgerond. Er is een opzet gemaakt voor de vijf artikelen die uit het implementatieonderzoek moeten voortkomen:

-Implementatie van schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis binnen de reguliere GGZ: het proces van implementatie.

-Implementatie van schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis: effectiviteit van de behandeling.

-Implementatie van schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis: kosteneffectiviteit van de behandeling.

-Implementatie van schematherapie voor de borderline perrsoonlijkheidsstoornis binnen de reguliere GGZ: kosteneffectiviteit van de implementatiestrategie.

-Implementatie van schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis binnen de reguliere GGZ: therapeutische alliantie.

Op een aantal congressen (nationaal en internationaal)

zijn presentaties gehouden over het implementatieonderzoek. In maart 2008 zal op het congres Kennis Beter Delen van ZonMw een presentatie gehouden worden. De onderzoeker is uitgenodigd in Oxford en Cambridge om presentaties te komen geven over het project, om te adviseren over implementatie in de UK en om trainingen te komen verzorgen op het gebied van schematherapie. Er is dus internationale belangstelling voor het project en de trainingsmodules.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Between September 1999 and April 2004 a multicentre RCT was conducted in the Netherlands to compare two long-term out-patient treatment programmes - Schema-

Focused Therapy (SFT) and Transference Focused Psychotherapy (TFP) for patients diagnosed with Borderline Personality Disorder. SFT is a specific cognitive behaviour therapy and TFP is a psychodynamically-based psychotherapy. The aim of both treatments is to bring about a fundamental change in the patient's personality. A multicentre randomized two-group design was applied in which 88 patients were treated over a three-year period. The treatment comprised two 50-minute session every week. The main outcome measures were the Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI IV), Quality of Life assessments based on EuroQol and WHOQOL. SFT en TFP were compared on the basis of 1) effectiveness, 2) quality of life, 3) cost-effectiveness and 4) drop-out.

SFT proved more effective (effect-size pre-post 1,48) and more cost-effective than TFP. The drop-out rate for SFT was significantly lower than for TFP.

Implementation: As SFT proved the more effective method, implementation is indicated. Patients with a BPD diagnosis are found in forensic psychiatric centres and - in cases of substance abuse- in addiction treatment centres, as well as in mental healthcare. We therefore aim to study the possibilities of a broader implementation of SFT, i.e. in these three settings.

Design: A multicentre-trial in three outpatient settings: general psychiatric, forensic psychiatric and addiction centres under two conditions, i.e. with and without crisis support in the form of extra telephone accesibility.

Sixty patients will receive treatment, 20 in each setting, during a three year period. The treatment will consist of a therapy session twice a week in the first year, once a week in the second year, and once a fortnight in the third.

Crisis Support (Telephone accessibility):

A controversial aspect of the RCT was the comprehensive care component (crisis support) which requires telephone accessibility in SFT. However, as it is assumed to be an important aspect in SFT, we need to test it. Fifty percent of the therapists will therefore participate in maximum crisis support( 24-hour phone accessibility), the other 50% will be available only during office hours, which means minimum crisis support. If the patients of the latter group need help outside office hours they will have to rely on their GP and the crisis centre.

 

Samenvatting:

Van september 1999 tot april 2004 werd in Nederland een multi-center RCT uitgevoerd waarin twee vormen van langdurige ambulante psychotherapie werden vergeleken: Schemagerichte Cognitieve Therapie (SCT) en Transference Focused Therapie (SFT) voor patiënten met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Het doel van beide therapieën is om een fundamentele verandering te bewerkstelligen in de persoonlijkheid van de patiënt.

Design: multicenter randomized two group design waarin 88 patiënten gedurende drie jaar werden behandeld. De behandeling bestond uit twee zittingen per week van elk 50 minuten. De belangrijkste uitkomstmaten waren: Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI IV) en Kwaliteit van Leven metingen (EuroQol en WHOQol).

SFT en TFP werden vergeleken op de volgende punten: 1)effectiviteit, 2) kwaliteit van leven, 3) kosteneffectiviteit en 4) drop-out.

SFT bleek effectiever (ES 1,48 pre-post) en kosteneffectiever dan TFP. . Het drop-out percentage voor SFT was significant lager dan voor TFP.

Implementatie: Daar SFT de meest effectieve methode is zal deze geimplementeerd worden. Patiënten met BPS vindt men in de reguliere psychiatrie, de verslavingszorg en de forensische psychiatrie. Derhalve zal bredere implementatie in deze drie settingen plaatsvinden.

Design: multicenter trial in bovengenoemde drie ambulante settingen met twee condities: met crisisondersteuning in de vorm van maximum telefonische bereikbaarheid en minimum telefonische bereikbaarheid. Zestig patiënten, 20 uit elke setting zullen gedurende drie jaar behandeld worden. Het eerste jaar twee sessies per week, het tweede jaar een sessie per week, het derde jaar een zitting per twee weken.

Crisisondersteuning (Extra telefonische bereikbaarheid):

Een controversieel aspect van de RCT was crisisondersteuning die door de therapeuten werd verleend in de vorm van extra telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd. Sommige therapeuten hadden daar bezwaar tegen. Daar het echter een belangrijk aspect vormt van de zogenaamde limited reparenting houding van de therapeut in SFT, dient dit onderzocht te worden. Derhalve zal 50 procent van de therapeuten participeren in deze extra telefonische bereikbaarheid en 50 procent niet. De laatste groep zal alleen bereikbaar zijn tijdens kantoortijden. Als de patiënten uit de laatste groep extra ondersteuning nodig hebben kunnen zij een beroep doen op de huisarts en de crisisdienst.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website