Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Toediening van te veel zuurstof kan schadelijk zijn voor ernstig zieke patienten op de intensive care, maar richtlijnen om lagere streefwaarden voor zuurstof in het bloed aan te houden worden slecht nageleefd.

In dit project hebben we aangetoond dat een traditionele implementatiestrategie, bestaande uit scholing, informatie, bevorderen van een stimulerende cultuur en regelmatige feedback van naleving van de richtlijn, effectief was in het nastreven van streefwaarden voor zuurstof in het arteriele bloed. Het percentage waarden binnen de streefwaarden (8 - 11.5 kPa)steeg van 47 naar 68%, zonder dat het leidde tot een toename van te lage zuurstofwaarden. Toevoeging van een beslissingsondersteuning via de computer in het electronisch patientendossier leidde niet tot een verdere verbetering van het percentage zuurstofwaarden binnen de streefwaarden. De implementatie van lagere streefwaarden was geassocieerd met een vermindering van de tijdsduur aan mechanische beademing en een verlaging van de ziekenhuissterfte, waarbij niet uitgesloten is dat de effecten op sterfte beinvloed zijn door andere factoren, zoals seizoensinvloed of een algemene trend naar verbeterde overleving op Nederlandse IC's.

De door ons toegepaste traditionele impelmentatiestrategie bevelen wij aan voor alle afdelingen intensive care in Nederland.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het is mogelijk om op relatief eenvoudige wijze een aanzienlijke verbetering te bereiken in het naleven van richtlijen over zuurstoftoediening bij intensivecarepatienten. Wij onderzochten in totaal 295492 zuurstofmetingen in het arteriele bloed op IC afdelingen van drie ziekenhuizen in drie periodes: baseline (n=106159), implementatieperiode 1 (n=137436) en implementatieperiode 2 (n=51897).In implementatieperiode 1 lukte het door het geven van informatie, het verstrekken van protocollen,zakkaartjes met informatie voor verpleegkundigen en het geven van feedback over het naleven van de richtlijnen om het percentage metingen waarbij de zuurstofspanning in het bloed binnen de streefrange was te verhogen van 47% naar 68%. Dit leidde niet tot een toename van te lage zuurstofwaarden in het bloed (2.0 vs. 3.0%). In periode 2 werd aan de hierboven genoemde implementatiemethodes een gecomputeriseerde beslissingsondersteuning toegevoegd. Deze gaf een melding aan de verpleegkundige als een zuurstofwaarde in het bloed hoger was dan nagestreefd en er binnen 40 minuten geen actie op was ondernomen of als de door de huid gemeten saturatiewaarde hoger was dan 97%. Meldingen werden niet vaker dan eenmaal per drie uur gegeven. In deze tweede periode trad geen verdere verbetering op van het aantal zuurstofwaarden binnen de streefrange.

De gemiddelde beademingsduur daalde van 11.0 uur in baselineperiode naar 10.6 uur in implementatieperiode 1 en naar 9.2 uur in periode 2 (p<0.0001. De IC-sterfte veranderde niet gedurende de studie (10,0 vs. 10.0 vs. 10.1%). De ziekenhuissterfte daalde van 15.1% naar 13.4% in periode 1 en 13.5% in periode 2 (p=0.02). De verschillen in sterfte moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat ze nog niet gecorrigeerd zijn voor potentiële verstorende factoren als seizoensinvloeden of algemene trend naar dalende sterfte in Nederlandse IC's.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

IMPLEMENTATION OBJECTIVE: High inspiratory oxygen concentrations and high arterial oxygen pressures (PaO2) are independently associated with higher mortality in ICU patients. Although (inter)national guidelines advocate low (physiological) oxygenation targets, ICU-patients in the Netherlands achieve much higher PaO2 values. Aim of this project is a implementation of a guideline aiming at lower oxygenation targets.

 

RESEARCH QUESTION: What are the effects of a stepwise implementation strategy, including a computerized decision-support module, on guideline adherence, outcome and costs of implementation?

 

DESIGN: time series analysis with three study periods: baseline (retrospective,12 months), introduction of guideline, education, feedback, 6 m), and guideline plus computerized decision support (6 m).

 

STUDY POPULATION: all ICU patients admitted during 24 months at 3 ICUs. We will do a subgroup analysis in all patients on mechanical ventilation.

 

INTERVENTION TO BE IMPLEMENTED: A guideline aiming at lower oxygenation targets (PaO2 7.8-11.4 kPa).

 

IMPLEMENTATION STRATEGY: First phase: education on the benefits and safety of the new targets, providing a guideline how to adapt mechanical ventilation, involvement of local leadership, and continuous feedback on adherence to the guideline using statistical process control (SPC). Second phase: all measures from phase 1 plus a computerized decision-support.

 

PROCESS INDICATORS: Mean proportion (per patient) of PaO2 measurements within target-range (primary endpoint), mean FiO2.

 

OUTCOME MEASURES:(adjusted)mortality, ICU length of stay, time on ventilation. Furthermore, we will study the subjective appreciation of the guideline and new targets by nurses and physicians.

 

SAMPLE SIZE CALCULATION:

With 5000 patients in the baseline period and 2500 patients in phase 2, we will have 98% power to detect a difference of 0.05 in the two mean proportions of PaO2 values within target range (primary endpoint). Assuming 10% mortality in the baseline period, the study will have a power of 80% to detect a 2% difference in mortality.

 

ECONOMIC EVALUATION: Costs of implementation will be explicitly related to the proportion of PaO2 values within the target range.

 

TIME SCHEDULE:

9-2011: start. Retrospective baseline measurement.

11-2011: implementation phase 1

02-2012: datacollection phase 1

08-2012: implementation phase 2

09-2012: data collection phase 2.

03-2013: end of data collection

06-2013: end of project.

 

*****

 

ACHTERGROND: Hoge concentraties zuurstof in de inademingslucht (FiO2) en hoge arteriële zuurstof spanning (PaO2) zijn geassocieerd met hogere sterfte bij IC-patienten. In Nederland worden bij IC-patienten veel hogere PaO2 waarden bereikt dan aanbevolen in (inter)nationale richtlijnen. Doel van dit poject is de implementatie van een richtlijn gericht op lagere PaO2 streefwaarden.

ONDERZOEKSVRAAG: wat is het effect van een stapsgewijze implementatiestrategie inclusief een beslissingsondersteunings-module in het electronisch patientendossier op naleving van de richtlijn, resultaat van IC behandeling en kosten van implementatie.

DESIGN: stapsgewijze time series analysis met 3 periodes: baseline (12 m), introductie van richtlijn met scholing en feedback, 6 m) en richtlijn plus beslissingsondersteuning via computer, 6m).

POPULATIE: alle patienten die gedurende 24 maanden zijn opgenomen op 3 IC-afdelingen. Een subgroepanalyse wordt uitgevoerd bij alle kunstmatig beademde patienten.

Interventie: richtlijn gericht op lagere streefwaarden voor PaO2 (7.9-11.4 kPa).

IMPLEMENTATIE STRATEGIE: Eerste fase: scholing en voordelen en veiligheid van nieuwe richtlijnen, richtlijn hoe beademing aan te passen, continue feedback met statistical process control (SPC), actieve ondersteuning door leiding van afdeling. Tweede fase: alle onderdelen van fase 1 plus beslissingsondersteunings-module via computer.

PROCES-INDICATOREN: gemiddelde percentage (per patient) PaO2 waarden binnen target range. Gemiddelde FiO2.

UITKOMSTMATEN: (gecorrigeerde) sterfte, IC-behandelduur, beademingsduur.

Verder wordt de subjectieve waardering voor de richtlijn en de nieuwe streefwaarden onder verpleegkundigen en artsen gemeten.

SAMPLE SIZE: Met 5000 patienten in de baseline periode en 2500 patienten in fase 2 van de implementatie wordt een 98% power bereikt om een verschil aan te tonen van 5% in het gemiddelde percentage PaO2 waarden binnen de target-range (primair eindpunt). Uitgaande van een 10% sterfte tijdens baseline is de power 80% om een verschil in sterfte van 2% aan te tonen.

ECONOMISCHE EVALUATIE: de kosten van implementatie worden geanalyseerd in relatie met het percentage PaO2 waaredn binnen de target-range,

PLANNING: 11-2011: introductie richtlijn(fase 1)

02-2012: dataverzameling fase 1

08-2012: fase 2, intro beslissingsondersteuning

09-2012: data verzameling fase 2.

03-2013: einde dataverzameling

06-2013: einde project.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website