Mobiele menu

Implementation of Intensive Insulin Therapy (IIT) in Critically Ill Patients, Targeting at Normoglycemia while Preventing Hypoglycemia

Projectomschrijving

Bij ernstig zieke mensen die langdurig worden behandeld op de intensive care afdeling is het optreden van een hoog gehalte aan glucose in het bloed (hyperglycemie) een slecht teken. Enkele studies hebben aangetoond dat het handhaven van een relatief laag glucosegehalte de kans op complicaties en sterfte doet afnemen. Het is in de praktijk echter moeilijk dit lage glucosegehalte te handhaven. Bovendien loopt de patiënt dan kans op hypoglycemie, een ernstig tekort aan glucose in het bloed. In Amsterdam is door medewerkers van 4 intensive care-afdelingen een nieuwe werkwijze (‘richtlijn’) ontworpen waarmee IC-verpleegkundigen het glucosegehalte bij de patiënten laag kunnen houden.  Na invoering van deze werkwijze daalde het glucosegehalte bij de patiënten scherp. Aanvankelijk ging dit gepaard met een toename van het aantal hypoglycemieën, maar dit nam later weer af.

Verslagen


Eindverslag

Hyperglykemie tijdens ernstige ziekte is geassocieerd met een slechte uitkomst. Twee gerandomiseerde studies hebben laten zien dat een strategie gericht op het bereiken van normoglykemie (80–110 mg/dl, zogenaamd “tight glycemic control” [TGC]) de morbiditeit en mortaliteit van intensive care unit (ICU) patiënten vermindert. TGC is echter een complexe strategie, met verschillende stappen die potentieel een bron vormen voor variabiliteit. Een andere belangrijke beperking is het grotere risico op ernstige hypoglykemie.
Het algemene doel van dit project is implementatie van efficiënte en veilige controle van de bloedglucose van ernstig zieke patiënten. We bestuderen het effect van implementatie van een lokaal ontwikkeld protocol, eerst toegepast door ICU artsen en verpleegkundigen samen, en later door verpleegkundigen alleen. De studie bestrijkt 3 jaar: in het eerste jaar wordt een lokale TGC richtlijn ontwikkeld, in de daaropvolgende jaren wordt de richtlijn geïmplementeerd en geëvalueerd – in de eerste 12 maanden door ICU artsen en verpleegkundigen samen, in de laatste 12 maanden door de verpleegkundigen alleen.
De nieuwe richtlijn werd geaccepteerd door de leden van de locale teams. De nieuwe TGC richtlijn verschilde in een aantal essentiële onderdelen van de voorheen gebruikte richtlijnen:
(a) insuline infusie, via een centrale lijn middels accurate insulinepompen, wordt direct na aankomst op de ICU gestart, tenzij de bloedglucose < 80 mg/dl is;
(b) daarna wordt gestreefd naar normoglykemie (en worden te hoge bloedglucosewaarden niet meer geaccepteerd), wel zijn bloedglucosewaarden tussen 60–80 mg/dl acceptabel (en zijn dus niet langer een reden om insuline infusie te staken of zelfs glucose bij te geven);
(c) directe bloedglucosemetingen in bloed uit een arterielijn worden elke 4 uur en op vaste momenten verricht, en tussendoor zo vaak als nodig;
(d) the meetfrequentie kan alleen dan worden verlaagd als een patiënt niet langer insuline nodig heeft voor normoglykemie voor langer dan 1 dag;
(e) patiënten worden continu gevoed, of anders voorzien van glucose middels intraveneuze infusie.
Met de implementatie van de nieuwe lokale TGC richtlijn daalde de mediane (ochtend) bloedglucose scherp; patiënten hadden na implementatie permanent een lagere bloedglucosewaarde. Opmerkelijk was dat de incidentie van ernstige hypoglykemie in eerste instantie steeg, en later weer daalde toen TGC volledig onderdeel werd van het domein van de ICU verpleegkundige. Mortaliteit werd niet beïnvloedt, ondanks de toegenomen incidentie van ernstige hypoglykemie. Ook opmerkelijk was dat de mortaliteit van patiënten met ernstige hypoglykemie juist afnam.
Conclusie: Door gebruik te maken van een multi–facetteerde veranderingsstrategie, ontwikkelden de ICU’s succesvol een nieuwe lokale TGC richtlijn. De incidentie van ernstige hypoglykemie steeg aanvankelijk, maar normaliseerde nadat de richtlijn alleen nog werd uitgevoerd door verpleegkundigen. Implementatie van de richtlijn had geen invloed op morbiditeit of mortaliteit.

Op normoglykemie gerichte intensieve insuline therapie (IIT, streefbloedglucosewaarden 4.4 – 6.1 mmol/L) verlaagt de mortaliteit en morbiditeit van intensive care (IC)–patiënten. Verscheidene aspecten van IIT, zoals de verhoogde kans op ernstige hypoglykemieën en het idee dat IIT veel tijd kost en daarom duur is, staan implementatie van deze strategie in de weg. Er wordt verondersteld dat IC–verpleegkundigen beter en veiliger IIT kunnen toepassen dan IC–artsen. Het doel van het huidige project is veilige en brede implementatie van op normoglykemie gerichte IIT op Nederlandse IC–afdelingen.

Implementatiestappen: (i.) nationale enquête naar de mate van implementatie van IIT op Nederlandse IC–afdelingen en reeds toegepaste IIT–protocollen; ontwikkelen en optimaliseren een lokaal toepasbaar IIT–protocol; inventarisatie en rationalisering van potentiële obstakels voor IIT –– (ii.) lokale bezoeken aan IC–artsen en IC–verpleegkundigen van 4 participerende centra om lokale obstakels in kaart te brengen en de IC–afdelingen voor te bereiden op toepassen van IIT –– (iii.) training van IC–artsen/verpleegkundigen in het toepassen van het lokaal ontwikkelde IIT–protocol; wegnemen van de lokale obstakels –– (iv.) stapsgewijze implementatie van IIT, eerst door IC–verpleegkundigen samen met de IC–artsen, daarna door IC–verpleegkundigen alleen –– (v.) maken van een nationale richtlijn voor brede implementatie van IIT in andere Nederlandse ziekenhuizen; presenteren van resultaten op symposia, workshops en congressen.

In het eerste jaar zijn de stappen zoals vermeldt onder (i), (ii) en (iii) gezet: een nationale enquête naar de mate van implementatie van IIT op Nederlandse IC–afdelingen en reeds toegepaste IIT–protocollen leverde representatieve resultaten op met een response van bijna 80%. Meest opvallende resultaat van de enquête was dat de streefbloedglucosewaarden zeer wisselen: in een minderheid van de gevallen werden de strikte streefwaarden gehanteerd zoals in de oorspronkelijke positieve studies naar het effect van IIT. Opvallend was ook de variatie in de gebruikte protocolvormen. De lokale interviews toonden dat er op de participerende IC–afdelingen weliswaar al een soort van “glucosecontrole” bestond, maar de streefwaarden waren meestal onduidelijk of werden genegeerd; er bestond bovendien weerstand tegen streven naar de lagere bloedglucosewaarden en veelal vond de strategie pas plaats na overleg en vaak alleen dan in samenwerking met de IC–artsen. Belangrijkste redenen om niet naar de lagere bloedglucosewaarden te streven waren angst voor ernstige hypoglykemieën en het idee dat de meer strikte IIT veel meer werk opleverde. Na geven van onderwijs en bespreken van verschillende obstakels werd een IIT–protocol ontwikkeld, waarbij de streefwaarden gelijk waren aan de oorspronkelijke positieve studies uit Leuven. Ook de vorm van het protocol werd nagenoeg gelijk gehouden aan de vorm van het protocol zoals gebruikt in het Leuvense centrum. Nadrukkelijk werd aandacht besteed aan de frequentie van controle van de bloedglucosewaarden: frequente controle maakt immers meer tijdige aanpassing van de insulinedosering mogelijk, en in voorkomende gevallen de duur van hypoglykemie korter. Verder werden praktische punten van het IIT–protocol telkens lokaal aangepast opdat lokale obstakels konden worden weggenomen.

Aan het eind van het eerste jaar werd de stap gezet naar het daadwerkelijk implementeren van het lokaal toepasbare IIT–protocol (iv). Toepassen van het nieuwe IIT–protocol leidde tot een duidelijke maar door de lokale teams als zeer acceptabel beschouwde toename van de incidentie van ernstige hypoglykemieën (bloedglucosewaarde < 2.2 mmol/L). De gemiddelde bloedglucosewaarde in alle centra daalde tot ~ 6.5 mmol/L. Geheel volgens verwachting ging de striktere regulatie gepaard met een hogere meetfrequentie van 4 naar 6–8 metingen per dag. Opmerkelijk was dat de gemiddelde bloedglucosewaarde aan het einde van de eerste periode nog altijd hoge

Samenvatting van de aanvraag

Op normoglykemie gerichte intensieve insuline therapie (IIT) verlaagt de mortaliteit en morbiditeit van intensive care (IC)-patiënten. Verscheidene aspecten van IIT staan echter implementatie van deze strategie in de weg; een voorbeeld is de verhoogde kans op potentieel gevaarlijke hypoglykemieën. Hoewel verschillende argumenten juist pleiten voor IIT verricht door IC-verpleegkundigen wordt wel verondersteld dat deze discipline te weinig achtergrondinformatie bezitten om IIT (waarbij wordt gestreefd naar strikte normoglykemie) veilig uit te kunnen voeren. Het doel van het huidige traject is veilige en brede implementatie van op normoglykemie gerichte IIT op Nederlandse IC’s. Voor dit implementatietraject maken we gebruik van een conceptueel implementatieraamwerk bestaande uit (i.) een nationale enquête naar de mate van IIT-implementatie in Nederlandse IC’s en reeds toegepaste IIT-protocollen; uit de verkregen informatie wordt een lokaal ontwikkeld IIT-protocol verder geoptimaliseerd; potentiële obstakels voor IIT (naast het risico op hypoglykemie) worden geïnventariseerd en gerationaliseerd; (ii.) lokale bezoeken aan IC-artsen en -verpleegkundigen van de participerende centra worden gebruikt om deze obstakels in kaart te brengen en de afdelingen verder te optimaliseren voor de toepassing van IIT, (iii.) hierna worden de IC-artsen en -verpleegkundigen getraind in IIT en worden de lokale obstakels weggenomen; (iv.) vervolgens wordt IIT stapsgewijs geïmplementeerd, eerst door IC-artsen samen met de IC-verpleegkundigen, daarna door IC-verpleegkundigen alleen; (v.) de verkregen informatie wordt gebruikt om te komen tot een nationale richtlijn en brede implementatie in andere Nederlandse ziekenhuizen, via symposia, workshops en congressen. De enquête zal worden uitgevoerd in alle Nederlandse ziekenhuizen. Interviews en inventarisaties vinden lokaal plaats (via “site visits”) in de 4 participerende centra. De perioden als onder (iv.) zijn zo gekozen dat een goede vergelijking mogelijk is (2 x ¾ jaar, berekend op de incidentie van ernstige hypoglykemie in een eerder verrichte pilotstudie: er zijn 1770 patiënten in de 2 opeenvolgende fasen nodig; 4 IC’s met ~ 10-12 bedden met een gemiddelde opnameduur van 4 dagen). Het gehele project beslaat 3 jaar: ½ jaar voor de enquête/lokale bezoeken; 2 jaar voor de vergelijking van de 2 perioden; ½ jaar voor analyses en schrijven van rapporten/richtlijn. Intensive insulin therapy (IIT) aiming at normoglycemia reduces mortality and morbidity of intensive care (IC)-patients. Several aspects of IIT hamper its’ implementation in daily practice, one hampering factor is the increased risk for potentially dangerous hypoglycemia. Although arguments plea for IIT being applied by IC-nurses, it is suggested that IC-nurse lack sufficient background information to safely apply IIT, especially when IIT aims at the lower normal limit of blood glucose concentrations (BGCs). The objective of the present proposal is safe and broad implementation of IIT targeting at normoglycemia. We designed a conceptual implementation framework for implementation of IIT, consisting of (i.) a national survey into the grade of IIT-implementation in Dutch IC’s and presently locally applied IIT-protocols; the obtained information is used to optimize a locally developed IIT-protocol; potential obstacles to IIT are inventoried and rationalized; (ii.) site visits with IC-physicians and -nurses are used to search for such obstacles to IIT; (iii.) this is followed by the training of these healthcare workers, and local obstacles are solved; (iv.) in 2 years we plan to step-wise implement IIT, first by IC-physicians and IC-nurses, followed by IIT applied by IC-nurses alone; (v.) the obtained information will be used to develop a national guideline for IIT and to help implementation in all Dutch IC’s, by means of symposia, workshops and congress-meetings. The survey is held in all Dutch ICs; interviews are held in the participating centers. The duration of the two consecutive periods under (iv.) is chosen to allow adequate comparison (2 x ¾ year, powered on the incidence of severe hypoglycemia in a former pilot-study; 1770 patients are to be recruited in each periods; 4 ICs with 10-12 beds with an average length of stay of 4 days). The whole project is performed in 3 years: ½-year to perform the survey/to set up the implementation project; 2 years to compare IIT applied by the different health care workers; ½-year to analyze trial results/writing reports/preparing national guideline.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
94517301
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2006
2009
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. M.J. Schultz
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC