Mobiele menu

Implementation of evidence-based guidelines for appropriate use of ultrasonography in diagnostic breast imaging: the MAMMOED-2 study.

Projectomschrijving

Bij patiënten met een verdenking op borstkanker bestaat het routineonderzoek uit mammografie indien nodig aangevuld met echografie. Richtlijnen schrijven voor bij welke vrouwen het echo­onderzoek wel en bij welke vrouwen juist niet moet worden uitgevoerd. 
In dit onderzoek is nagegaan in hoeverre radiologen zich in de dagelijkse klinische praktijk houden aan deze richtlijnen. Het blijkt dat de richtlijnen goed worden opgevolgd wat betreft het maken van een echo bij vrouwen die hiervoor in aanmerking komen. Het niet uitvoeren van de echo op basis van de richtlijn verloopt minder goed. Dit heeft onder andere te maken met de angst van de radioloog een tumor te missen en dat vrouwen gerustgesteld willen worden. De kosten van deze overdiagnostiek zijn minimaal.  
Over het algemeen zijn de richtlijnen goed uitvoerbaar en bruikbaar in de dagelijkse klinische praktijk. Op grond hiervan concluderen de onderzoekers dat een geld­ en tijds­investering om de richtlijnen verder te implementeren niet kosteneffectief is.

Producten

Titel: Current practice: the use of additional ultrasonography in breast cancer diagnosis and its clinical impact.Vercauteren LCB, Kessels AGH, van der Weijden T, Koster D, Severens JL, van Engelshoven JMA, Flobbe K.
Magazine: International Journal Cancer
Titel: Association between guideline adherence and clinical outcome for patients referred for diagnostic imaging. Vercauteren LCB, Kessels AGH, Severens JL, van Engelshoven JMA, Flobbe K.
Magazine: Qual Saf Health Care

Verslagen


Eindverslag

Bij patiënten met een verdenking op borstkanker bestaat het routine beeldvormend diagnostisch onderzoek uit mammografie en kan worden aangevuld met echografie wanneer geïndiceerd. De huidige doelmatigheidsstudie betreft een verdere ontwikkeling van evidence-based richtlijnen voor doelmatig gebruik van echografie van de mamma, een analyse van de toepassing in de huidige Nederlandse gezondheidszorg en een inventarisatie van de basis voor multicentrische richtlijnimplementatie. De richtlijnen adviseren het gebruik van aanvullende echografie bij patiënten verwezen vanwege een palpabele afwijking (richtlijn 1), een afwijkend screeningsmammogram (richtlijn 2) of bij een afwijking op het diagnostisch mammogram die verdere evaluatie behoeft (richtlijn 3). Een aanvullende echografie wordt afgeraden bij patiënten verwezen voor controle van een bekende benigne afwijking (richtlijn 4), andere mamma-symptomatologie (richtlijn 5) of ter geruststelling bij angst of een familiaire belasting (richtlijn 6). In een uitgebreide doelgroepanalyse werden door middel van gesprekken en participerende observaties in vier deelnemende ziekenhuizen in Maastricht, Leiden, Heerlen en Venlo, de gebruikte indicaties voor additionele echografie in kaart gebracht, de rol van verschillende sleutelfiguren in de (besluitvorming van) mammadiagnostiek inzichtelijk gemaakt en mogelijke knelpunten en bevorderende factoren voor richtlijnimplementatie geïnventariseerd. Vervolgens is in een voormeting de huidige zorg in Nederland met betrekking tot het gebruik van echografie van de mamma bij de diagnostiek van borstkanker in kaart gebracht. Hiertoe zijn in 17 ziekenhuizen (5 academische, 5 top-klinische en 7 algemene) alle mammadiagnostiek-verslagen van 2 maanden in 2004 geanalyseerd. Van de 13.694 patiënten werden 6.454 patiënten geïncludeerd. De overall compliance (= mate van naleven van de richtlijn) was 88%. Bij de patiënten in richtlijnen 1-2-3 was de gemiddelde richtlijncompliance 93% (n=2792, mediaan 94%); bij de patiënten in richtlijnen 4-5-6 was de gemiddelde compliance 81% (n=3662, mediaan 77%). De hogere compliance met richtlijnen 1-2-3 was sterk gecorreleerd met de lagere compliance met de richtlijnen 4-5-6 (Spearman correlatie coëfficient =0,8). Voor 6 van de 17 ziekenhuizen (4257 patiënten) werden de klinische uitkomsten van mammadiagnostiek bepaald door koppeling met pathologiegegevens. In totaal werd bij 323 patiënten borstkanker gedetecteerd, leidend tot een prevalentie van 7,6%. De sensitiviteit van de beeldvormende diagnostiek varieerde tussen de 95% en 100% (gem. 98%) bij de patiënten in richtlijnen 1-2-3, en tussen de 20% en 50% (gem. 38%) bij de patiënten in richtlijnen 4-5-6. De specificiteit varieerde in deze respectievelijke groepen tussen de 71% en 95% (gem. 88%) en 93% en 100% (gem.98%). Voor richtlijnen 1-2-3 was de richtlijncompliance positief gecorreleerd met de klinische uitkomsten; bij richtlijnen 4-5-6 was deze correlatie negatief. Voor de totale set van 17 ziekenhuizen werden de klinische uitkomsten geschat d.m.v. extrapolatie van data uit een eerder onderzoek. Bij de 167 patiënten die onterecht géén echo hebben ondergaan worden 18,8 fout-positieve en 1,1 fout-negatieve diagnosen verwacht. Voorts worden bij de 617 patiënten die onterecht wél een echo hebben ondergaan 8,6 fout-positieve diagnosen verwacht. Wanneer deze resultaten worden geëxtrapoleerd naar de totale Nederlandse zorg, worden door het huidige gebruik van echografie op jaarbasis ongeveer 659 fout-positieve diagnosen en 26 fout-negatieve diagnosen van borstkanker verwacht. De geschatte directe kosten van het niet naleven van de richtlijnen worden geschat op €620.476. Overall kan worden geconcludeerd dat de voorgestelde richtlijnen voor doelmatig gebruik van aanvullende echografie van de mamma goed door radiologen worden nageleefd. Uit de resultaten van dit onderzoek kan worden afgeleid dat deze richtlijnen goed uitvoerbaar zijn en bruikbaar zijn in de dagelijkse klin
Het routine beeldvormend onderzoek bij patiënten die verdacht worden van borstkanker bestaat uit klinisch onderzoek, mammografie en echografie wanneer geïndiceerd. De MAMMOED-1 studie heeft de toegevoegde diagnostische waarde van echografie van de mamma als aanvulling op mammografie en klinisch onderzoek bepaald. Gebaseerd op deze resultaten zijn richtlijnen ontwikkeld voor doelmatig gebruik van echografie van de mamma. Het doel van de huidige studie is de verdere ontwikkeling van de richtlijnen en kosteneffectieve implementatiestrategieën, welke getoetst zullen worden in een multicentrische implementatiestudie. In 4 deelnemende ziekenhuizen (Academisch Ziekenhuis Maastricht, Leiden Universitair Medisch Centrum, VieCuri Medisch Centrum Venlo en Atrium Medisch Centrum Heerlen) werd een uitgebreide doelgroepanalyse gedaan om informatie te verzamelen over de context, de huidige werkwijzen betreffende de indicaties voor echografie van de mamma en mogelijke lokale bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van de richtlijnen. Vervolgens werd in de “huidige zorg studie” het echogebruik bij 6456 patiënten verwezen voor mammografie in 17 Nederlandse ziekenhuizen geanalyseerd. Geconcludeerd werd dat de opgestelde richtlijnen voor echografie van de mamma door radiologen in Nederland zeer goed worden nageleefd. In de “outcome studie” werd de performance van borstkankerdiagnostiek bestudeerd bij 4260 patiënten verwezen voor mammografie gedurende 4 maanden in 6 deelnemende ziekenhuizen. Het niet naleven van de richtlijnen in deze populatie bleek minimale gevolgen te hebben voor de patiëntenuitkomsten. Concluderend wordt gesteld dat een implementatietrial in deze setting maar in beperkte mate kan leiden tot een doelmatigere toepassing van echografie van de mamma.

Samenvatting van de aanvraag

Bij patiënten met een verdenking op borstkanker bestaat het routineonderzoek uit mammografie indien nodig aangevuld met echografie. Richtlijnen schrijven voor bij welke vrouwen het echo­onderzoek wel en bij welke vrouwen juist niet moet worden uitgevoerd. 
In dit onderzoek is nagegaan in hoeverre radiologen zich in de dagelijkse klinische praktijk houden aan deze richtlijnen. Het blijkt dat de richtlijnen goed worden opgevolgd wat betreft het maken van een echo bij vrouwen die hiervoor in aanmerking komen. Het niet uitvoeren van de echo op basis van de richtlijn verloopt minder goed. Dit heeft onder andere te maken met de angst van de radioloog een tumor te missen en dat vrouwen gerustgesteld willen worden. De kosten van deze overdiagnostiek zijn minimaal.  
Over het algemeen zijn de richtlijnen goed uitvoerbaar en bruikbaar in de dagelijkse klinische praktijk. Op grond hiervan concluderen de onderzoekers dat een geld­ en tijds­investering om de richtlijnen verder te implementeren niet kosteneffectief is.

Kenmerken

Projectnummer:
94514006
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2004
2007
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. K. Flobbe
Verantwoordelijke organisatie:
Maastricht Universitair Medisch Centrum+