Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Doel:

vaststellen van de invloed van 2 beslisregels bij kinderen op de acute hulp op patienten en procesuitkomstmaten.

Methoden:

In een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie werd een beslissingsondersteuningssysteem toegepast voor kinderen met koorts of braken/diarree. Het CDSS adviseerde in de interventiegroep over het wel/niet alvast inzetten van diagnostiek (kinderen met koorts) of starten van rehydratie (braken/diarree).

We onderzochten wat het effect van het CDSS was op patientenuitkomsten (juiste diagnose), procesuitkomstmaten (hoeveelheid diagnostiek en behandeling) en op kosten.

Resultaten:

De resultaten zijn gebaseerd op 458 kinderen met koorts en 123 kinderen met braken/diarree. Compliantie aan het CDSS was hoog. De patientenuitkomsten waren gelijk in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Bij een nieuwe groep van kinderen met koorts op de spoedeisende hulp bleek de beslisregel waarop het CDSS is gebaseerd valide om de kans op ernstige infecties in te schatten. Het CDSS leidt tot een meer gestandaardiseerde diagnostische benadering met overal minder medicatievoorschrift. Het CDSS leidt bij kinderen met koorts tot een verkorting van de verblijftijd op de spoedeisende hulp met 13% (17 minuten). Het CDSS leidt bij kinderen met koorts niet tot daadwerkelijke verbetering van het vaststellen van diagnoses.

Bij de kinderen met braken/diarree leidt het CDSS tot gerichter (en beperktere) diagnostiek, en tot een adequatere orale rehydratie wat betreft de aangeboden hoeveelheid en de aard van rehydratievloeistof. Taakherschikking van artsen naar verpleegkundigen als initiator van rehydratie lijkt goed realiseerbaar. Het CDSS leidt niet tot een betere inschatting van het risico op dehydratie bij kinderen.

Het CDSS leidde in deze studie niet tot een reductie van kosten. Bij kinderen met koorts maken kosten van diagnostiek slechts een klein deel uit van de totale kosten (thoraxfoto omvat 5% van de totale kosten). Bij kinderen met braken/diarree lijkt vooral een taakverschuiving van doktersconsultatie naar gestandaardiseerde behandeling door de verpleeegkundige kostenreductie te geven.

Conclusie:

Compliantie aan een beslissingsondersteuningssysteem voor kinderen met koorts en/of braken/diarree op de spoedeisende hulp was goed. Het CDSS geeft een goede risicoschatting op ernstige infecties bij kinderen met koorts. Patientenuitkomsten waren gelijk in de controle en interventiegroep. Effecten zijn vooral een meer gestandaardiseerde benadering, waardoor evt. taakherschikking mogelijk is, maar niet zozeer een besparing van procesuitkomsten of gerelateerde kosten.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Kinderen met koorts

Impactstudie

Resultaten zijn gebaseerd op 444 kinderen, mediane leeftijd van 1.8 jaar (IQR 0.9-4.1), 56.5% jongens (n=251). Een ernstige bacteriele infectie werd vastgesteld bij 54 kinderen (12.2%). De interventie groep (n=224) en controle groep (n=220) waren goed vergelijkbaar. Discriminerend vermogen van de beslisregel was 0.82 (pneumonie) en 0.81 (overige SBI), en vergelijkbaar met de ‘performance’ van de regel in eerdere populaties.

 

Het aantal foutpositieven en negatieven in de interventie en controle groep was niet verschillend. Compliantie van de CDSS door de verpleegkundigen was hoog: in slechts 2/16 kinderen met een hoogrisicoschatting voor ‘pneumonie’ werd er geen thoraxfoto gemaakt en in 1/8 kinderen met een hoogrisicoschatting voor ‘overige ernstige infecties’ werd er geen urinekweek ingezet (beiden 87.5%).

 

Qua procesuitkomsten werden er significant meer urinedipsticks ingezet en minder vaak een bloedbeeld verricht in de interventiegroep. Kinderen in de controle groep kregen vaker medicatie bij ontslag, maar niet vaker antibiotica. De mediane verblijfsduur verschilde niet tussen kunnen in de interventie versus de controle groep, vnl. omdat CRP sneltest in beide groepen werd toegepast. CRP sneltest kan de verblijfsduur bij kinderen met koorts op de SEH met 12% (17 minuten) verkorten.

 

Economische evaluatie

Ontwikkeling en implementatie van het CDSS werd geschat op 7000 euro (6% van de totale kosten in de interventiegroep). Een bezoek aan de spoedeisendehulp vanwege koorts kost gemiddeld 469 (controle groep) tot 524 euro (interventiegroep). De thoraxfoto maakt gemiddeld 5% onderdeel uit van de totale gemiddelde kosten, en 13.5% van de gemiddelde diagnostische kosten bij kinderen met koorts.

Een 20% variatie van de prevalentie van ernstige bacteriele infecties leidde tot 2-5% verschil in totaal gemiddelde kosten. Indien geen thoraxfoto meer wordt verricht voor het stellen van de diagnose pneumonie, verminderen de gemiddelde kosten per patient met 3-5%. Een 20% over- of onderschatting van de kosten van diagnostiek beinvloedt de gemiddelde kosten met 1-2%, een 20% over- of onderschatting van de kosten van behandeling beinvloedt de gemiddelde kosten met 13%.

 

Kinderen met braken/diarree

Impact studie

De interventiegroep bestond uit 123 kinderen (52.8% jongens), mediane leeftijd van 1.7 jaar (IQR 0.8-2.4), de controle groep 115 kinderen (54,8% jongens), mediane leeftijd van 1.3 jaar (IQR 0.7-2.3). Er waren geen verschillen in leeftijd, geslacht, triage urgentie, vitale kenmerkenen dehydratiescore. De meerderheid (85-90%) had milde dehydratie.

In de interventiegroep was het aantal foutpositieven (sonde ingebracht bij kinderen zonder dehydratie) 15%, wat hoger is dan in de controlegroep (9.4%). Het percentage foutnegatieven was gelijk in de interventie en controlegroep.

Compliantie aan het CDSS door de verpleegkundigen was hoog: in slechts 4/96 kinderen werd door de verpleegkundige een sonde ingebracht tegen het advies van CDSS in: dit gebeurde in alle gevallen in tweede instantie vanwege het weigeren om te drinken van de rehydratie vloeistof, of vanwege aanhoudend braken. In 13/27 kinderen werd het CDSS-advies om een sonde in te brengen genegeerd door de verpleegkundige (0.48), maar werd goede rehydratie bereikt met oraal aanbieden van rehydratievloeistof.

 

Qua procesuitkomsten werden in de interventiegroep significant vaker sondes ingebracht voor rehydratie (13.8%) dan in de controlegroep (7.8%). In de interventiegroep werd significant minder eenvoudig laboratoriumonderzoek verricht (elektrolyten en bloedgasanalyse). Tevens werd er in de interventiegroep significant vaker een correcte hoeveelheid orale rehydratie gegeven dan in de controle groep, en minder vaak een alternatieve rehydratievloeistof (zoals o.a. appelsap).

 

Economische evaluatie

Het verschil in patientenuitkomst tussen CDSS en huidige zorg bij kinderen met braken/diarree betreft meer (onnodige) sondes. In de onderzoekspopulatie werden geen complicaties van deze interventie gezien, noch zijn lange termijn gevolgen van deze interventie te verwachten. Derhalve werd besloten dat dit verschil in patientenuitkomst vooral effect heeft op procesuitkomsten. Onder deze aanname werd bij gelijke patientenuitkomst een kostenminimalisatiestudie verricht. Een bezoek aan de spoedeisendehulp vanwege braken/diarree kost gemiddeld 307.5 (controle groep) tot 322.6 Euro (interventiegroep). Het verschil in kosten wordt vooral bepaald door een verschil in opnames, alhoewel niet significant. Een veronderstelde halvering van de doktersconsultatie door taakherschikking leidt tot een gemiddelde kostenreductie van 9.6% per patient. Een over- of onderschatting van de kosten van diagnostiek of behandeling met 20% leidde tot een verandering in de gemiddelde kosten per patient van 9%.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ter ondersteuning van de evidence-based patiëntenzorg is een groot aantal beslisregels en richtlijnen ontwikkeld. Daadwerkelijk gebruik van beslisregels in de klinische praktijk wordt belemmerd door beperkte toegankelijkheid en/of gebruiksgemak, of omdat er bewijs ontbreekt dat de beslisregel de patiëntenzorg echt verbetert. In dit onderzoeksproject wordt het effect op patiëntenzorg gemeten van 2 beslisregels bij kinderen die de spoedeisende hulp bezoeken met 1) koorts of 2) met braken en/of diarree.

De beslisregel voor kinderen met koorts geeft een risicoschatting op de kans op een ernstige bacteriële infectie en geeft advies over te verrichten vervolgonderzoek. De beslisregel voor kinderen met braken/diarree geeft een risicoschatting op de kans op uitdroging, en geeft een advies over behandeling. In een gerandomiseerde trial worden de twee beslisregels toegepast, waarbij of het behandel- of diagnostiek advies volgens de beslisregel wordt uitgevoerd (interventiegroep), of waarbij de routinezorg wordt toegepast (controlegroep). De onderzoekspopulatie bestaat uit kinderen die de spoedeisende hulp van het ErasmusMC/Sophia bezoeken met a) koorts met de leeftijd van 1 maand t/m 15 jaar, en met b) braken/diarree met de leeftijd van 1 maand t/m 5 jaar. Effect van het gebruik van de beslisregels wordt gemeten op basis van het aantal patiënten in de interventiegroep met een correcte risicoschatting en correct advies voor diagnostiek (in geval van koorts) of behandeling (in geval van braken/diarree) vergeleken met de controlegroep. Verder worden kosten van diagnostiek en behandeling in de interventiegroep vergeleken met die in de controlegroep.

In de eerste periode van het project zijn de beslisregels geïmplementeerd in de werkwijze van de verpleegkundigen op de spoedeisende hulp, en zijn verpleegkundigen getraind in het gebruik. Er zijn nu 25 kinderen met braken/diarree geïncludeerd. De inclusie voor de beslisregel bij kinderen met koorts gaat binnenkort van start.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Dit verslag omvat vooral de voorbereidingsperiode van de trial, en een korte periode van daadwerkelijke patiënteninclusie. In de voorbereiding zijn de beslisregel voor kinderen met braken/diarree en de beslisregel voor kinderen met koorts vertaald naar een instrument bruikbaar in de klinische praktijk. De beslisregels werden geimplementeerd in het electronisch patientendossier, zoals gebruikt op de spoedeisende hulp. De beslisregel voor kinderen met braken/diarree geeft een inschatting van de mate van uitdroging op basis van de kenmerken: algemene indruk van de patiënt, tranenproductie, het wel/niet hebben van vochtige slijmvliezen, urineproductie, capillaire refill, en de hartfrequentie. Volgens de beslisregel krijgen kinderen met minder dan 4% uitdroging een advies om zelf ORS te drinken, kinderen met een geschatte uitdroging van 5-10% krijgen een advies voor ORS per sonde, kinderen met een geschat hoger percentage van uitdroging dienen direct door de arts te worden beoordeeld. De beslisregel voor kinderen met koorts geeft een inschatting op het risico voor een pneumonie of andere ernstige bacteriële infectie op basis van: algemene indruk, vitale parameters als hartfrequente en ademhalingsfrequentie, capillaire refill, transcutane zuurstofverzadiging en het serum C-reactief proteïne. Bij kinderen met een hoog risico op pneumonie (namelijk een risico>15%) geeft de beslisregel het advies om direct een thoraxfoto te verrichten, bij kinderen met een hoog risico op een andere bacteriële infectie is het advies om een urinekweek te verrichten. De verpleegkundigen zijn getraind in het beoordelen van de klinische kenmerken bij de patiënt en het toepassen van de beslisregel.

Intussen zijn 25 patiënten geïncludeerd voor de beslisregel voor braken/diarree. De inclusie voor de beslisregel voor kinderen met koorts gaat binnenkort van start.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

OBJECTIVE

To assess the impact of a diagnostic decision rule for children with fever at risk for serious bacterial infections and a therapeutic decision rule for children with vomiting/diarrhea, at risk for dehydration on patient outcome and costs.

 

STUDY DESIGN

We will perform two randomized controlled trials on the cost-effectiveness of two decision rules for children presenting at the emergency room. The first is a diagnostic decision rule for children with fever, the second is a therapeutic decision rule for children with vomiting and diarrhea. Randomization will be at the individual patient level.

 

STUDY POPULATION

Children visiting the pediatric emergency department of the ErasmusMC/Sophia with a) fever aged 1 month to 15 years or b) acute vomiting/diarrhea aged 1 month to 6 years. Children with chronic morbidity are excluded.

 

INTERVENTION

We will evaluate two clinical decision rules for broad categories of children presenting at the emergency room. The first is a diagnostic decision rule to discriminate children with fever because of a serious bacterial infection from those with self-limiting infections, the second is a therapeutic decision rule to start early treatment in children with vomiting/diarrhea who are at risk for dehydration.

 

OUTCOME MEASURES

Patient outcome: correct diagnosis (feverish children with serious bacterial infections, children with dehydration due to vomiting/diarrhea), false positive errors (children without the target diagnosis incorrectly exposed to diagnostic tests or treatment) and false negative errors (children with the target diagnosis incorrectly refrained from diagnostic tests or treatment).

Process outcomes: patient’s consultation time, number of diagnostic tests and treatment, hospitalization.

Costs of process outcomes.

 

POWER ANALYSIS

We expect to include 500 children with fever (18 months), and 450 children with acute vomiting/diarrhea (28 months). These numbers allow for reliable assessment of actual impact on patient outcome of the considered decision rules. The study allows to detect a 10-15% reduction in false positive errors with a power of 80% and type 1 error of 5%. It also allows to detect a difference of 10 minutes consultation time.

 

IMPACT ANALYSIS

Patient outcome of decision rules is assessed by comparing the number of false positive and false negative errors in patients assigned to the decision rule with the patients assigned to usual care. The actual patient outcome is compared with the potential patient outcome based on the rule’s recommendations regardless of implementation. Preserved validity of the original prediction rule is evaluated by comparing the rule’s discriminative value in the new population to its value in the original population.

 

ECONOMIC EVALUATION

Cost-effectiveness is assessed by calculating the incremental cost-effectiveness ratio, defined as the difference in average costs between use and no use of the decision rule divided by the difference in average effects. Analysis will be performed from the hospital perspective. Effects are differences in the number of false positive and false negative errors, where false positive errors will be weighted as clinically less important than false negative errors. Costs will be estimated on resource use and unit costs and include emergency care visit, health practitioner activities, diagnostic procedures, medical treatment, inpatient days in hospital and costs of adverse events of missed diagnosis (unscheduled readmissions, prolonged hospitalization, increased diagnostic tests). Sensitivity analysis will be performed to study the influence of changes in the estimates on the results.

 

TIME SCHEDULE

Jan - June 2009: Integrating the two decision rules with the electronic patient record and triage system. Introduction of the two decision rules to the pediatric emergency nursing staff. Training of the pediatric emergency nursing staff to apply the decision rules.

July 2009 – Oct 2011: Prospective randomized application of the two decision rules with randomization at individual patient level.

Nov - Dec 2011: Impact analysis and cost-effectiveness-analysis, publication of the results.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website