Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De prognose van patiente met een gastrointestinale maligniteit is sterk afhankelijk van het vroeg ontdekken van pre-maligne en maligne afwijkingen tijdens endoscopie. Dergelijke vroege maligne afwijkingen zijn vaak moeilijk op te zien met de huidige standaard endoscopische technieken. Recente studies hebben laten zien dat er een aanzienlijk aantal relevante afwijkingen worden gemist tijdens endoscopie.

Recent is er een nieuw endoscopie systeem beschikbaar gekomen met 3 geavanceerde beeldvormende technieken (hoge resolutie endoscopie, autofluorescentie endoscopie en narrow band imaging) die mogelijk het opsporen van vroege maligne afwijkingen kunnen verbeteren: Endoscopic Tri-Modal Imaging (ETMI).

In dit project hebben we ETMI vergeleken met standaard endoscopie in de dagelijks praktijk voor de 2 meest voorkomende indicaties voor endoscopische surveillance in de gastroenterologie (Barrett slokdarm en colorectaal kanker). Colorectaal kanker is een van de meest voorkomende kankers in Europa en de Verenigde Staten. Vroege vormen van colorectaal kanker en de voorlopers hiervan (zogenaamde adenomateuze poliepen) kunnen worden ontdekt en meteen verwijderd tijdens coloscopie.

Patiënten met een Barrettslokdarm hebben een hoger risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker. Slokdarmkanker komt steeds meer voor in de Westerse wereld en heeft een slechte prognose als het in de symptomatische fase wordt ontdekt. Vroege vormen van slokdarmkanker hebben een zeer goede prognose maar zijn meestal asymptomatisch. Patiënten met een Barrettslokdarm ondergaan daarom regelmatig endoscopische controle (surveillance).

Bijna alle studies die geavanceerde beeldvormende technieken hebben geëvalueerd zijn uitgevoerd in expert centers. Daarnaast zijn deze studies meestal uitgevoerd in geselecteerde patiënten populaties door een klein aantal endoscopisten met uitgebreid ervaring op dat gebied. Het huidige project werd uitgevoerd om de toegevoegde waarde van deze technieken te onderzoeken in de ALGEMENE PRAKTIJK.

Dit project bestond uit twee gerandomiseerde studies, uitgevoerd in algemene opleidingsziekenhuizen door endoscopisten zonder specifieke expertise op het gebied van geavanceerde beeldvormende technieken. De eerste studie werd uitgevoerd bij patiënten die een coloscopie ondergingen voor het opsporen van colorectaal kanker en de tweede studie werd uitgevoerd bij patiënten met Barrettslokdarm met daarin laaggradige dysplasie (bevestigd door een expert panel).

In beide studies verbeterde ETMI niet de detectie van vroege maligniteiten op patiënt niveau. Deze techniek daarom nog niet gereed om te worden geïmplementeerd in de dagelijkse endoscopie praktijk. ETMI kan mogelijk wel een rol spelen bij patiënten die worden verwezen voor de endoscopische behandeling van vroege maligniteiten.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

1. ETMI VS. STANDAARD ENDOSCOPIE VOOR DETECTIE VAN COLORECTALE NEOPLASIE: EEN MULTI-CENTER GERANDOMISEERDE GECONTROLLEERDE STUDIE.

In totaal werden 258 patiënten geïdentificeerd voor inclusie waarvan er 24 werden geëxcludeerd.

Honderd-en-achttien patiënten ondergingen coloscopie met ETMI en 116 met standaard endoscopie. Er waren geen significante verschillen met betrekking tot patiënten karakteristieken tussen beide groepen behalve dat er in de ETMI-groep sprake was van een significante langere inspectie tijd tijdens zowel de 1e inspectie (6m17 vs. 7m06, p=0.025) als 2e inspectie (6m06 vs. 7m34, p<0.001).

Er was geen significant verschil in de detectie van poliepen per patiënt tussen beide groepen (1.71 vs. 1.56, p=0.786) evenals het percentage poliepen dat tijdens de 1e inspectie werden gemist (33.4% vs. 28.1%, p=0.177). Hetzelfde gold voor het aantal adenomen dat per patiënt werd gedetecteerd (0.68 vs. 0.74, p=0.360) evenals het percentage adenomen dat werd gemist tijdens de eerste inspectie (29.5% vs. 28.1%, p=0.818).

In totaal werden 256 afwijkingen gedetecteerd in de ETMI-groep en vervolgens geclassificeerd met autofluorescentie endoscopie (kleur) en narrow band imaging (Kudo classificatie). De sensitiviteit en specificiteit van narrow band imaging voor adenomen was respectievelijk, 87.1% en 63.1%. De sensitiviteit en specificiteit van autofluorescentie endoscopie voor adenomen was respectievelijk, 89.7%, 36.6% and 62.3%. Er was geen statistisch significant verschil tussen autofluorescentie endoscopie en narrow band imaging voor sensitiviteit (p=0.797). Narrow band imaging had wel een statistisch significant beter specificiteit vergeleken met autofluorescentie endoscopie (p<0.001).

2. ETMI VS. STANDAARD ENDOSCOPIE VOOR HET OPSPOREN VAN VROEGE MALIGNITEITEN BIJ PATIENTEN MET LAAG-GRADIGE DYSPLASIE IN EEN BARRETTSLOKDARM: EEN MULTI–CENTER GERANDOMISEERDE CROSS-OVER GECONTROLLEERDE STUDIE

In totaal werden 417 patiënten met een eerdere diagnose laag-gradige dysplasie gereviseerd oor de Barrett Advies Commissie van het Integraal Kankercentrum Amsterdam. Laag-gradige dysplasie werd bevestigd bij 129 patiënten welke werden benaderd voor deelname aan de studie. In totaal gaven 103 patiënten toestemming voor deelname aan de studie en werden geincludeerd. Na inclusie werden 4 patiënten geëxcludeerd. Uiteindelijk onderging 99 patiënten beide procedures en werden geanalyseerd. Achtenveertig patiënten werden gerandomiseerd naar ETMI als eerste procedure en 51 ondergingen standaard endoscopie als eerste. Het gemiddelde interval tussen beide procedures was 10 weken (SD 3.9). De histologische uitkomst gebaseerd op beide procedures was geen dysplasie bij 14 patiënten, indefenite voor dysplasie bij 18 patiënten, laag-gradige dysplasie bij 43 patiënten en hoog-gradige dysplasie of carcinoom bij 24 patiënten.

De histologische opbrengst (gericht biopteren + random biopteren) tijdens ETMI en standaard endoscopie kwam overeen bij 60 patiënten. Bij 23 patiënten war er sprake van een hogere opbrengst tijdens ETMI terwijl bij 16 patiënten er sprake was van een hogere opbrengst tijdens standaard endoscopie. Dit verschil was niet statisch significant (p = 0.541)

De gerichte histologische opbrengst (alleen gerichte biopten) tijdens ETMI en standaard endoscopie was gelijk in 64 patienten. Bij 25 patienten resulteerde ETMI in een hoger histologische opbrengst terwijl standaard endoscopie resulteerde in een hogere histologische opbrengst bij 10 patienten (p = 0.051). Wanneer de histologisch uitkomsten werd gegroepeerd in 2 klinisch relevante groepen (geen afwijkingen/ND/ID en LGD/HGD/Ca) resulteerde ETMI in een hogere histologische opbrengst bij 18 patiënten en standaard endoscopie bij 6 patiënten (p = 0.023). Dit verschil was statistisch significant.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Dit project bestaat uit twee gerandomiseerde studies: 1) Gerandomiseerde cross-over studie in patiënten met laag-gradige dysplasie (LGD) in een Barrettslokdarm (96 patiënten), 2) Gerandomiseerde studie bij patiënten die een coloscopie ondergaan voor de opsporing van darm poliepen (234 patiënten).

In januari 2007 zijn de eerste patiënten geïncludeerd in de Barrett-studie. Tot nu toe zijn er 39 patiënten geïncludeerd waarvan er 32 reeds beide gastroscopiëen hebben ondergaan (71 procedures). De colon-studie is gestart in juli 2007en tot nu zijn er 33 patiënten geïncludeerd.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In totaal moeten 330 patiënten (96 Barrett patiënten en 234 colon patiënten) worden geïncludeerd om een antwoord te geven op de eindpunten van het huidige project. De Barrett-studie is van start gegaan in januari 2007. De colon-studie is gestart in juli 2007. In totaal zijn er nu 72 patiënten geïncludeerd (39 Barrett patiënten en 33 colon patiënten).

 

Ondanks de achterblijvende inclusies in het colon gedeelte van het project heeft het huidige project al meerdere belangrijke nevenproducten opgeleverd die ook een rol zullen spelen in de interpretatie van de resultaten van de gerandomiseerde studies.

Een van de belangrijkste nevenproducten is het samenwerkingverband tussen endoscopisten van de verschillende secundaire ziekenhuizen in de Amsterdamse regio die zorgt voor een adequate evaluatie van nieuwe technieken in de algemene MDL-praktijk (externe validiteit van het project). Dit platform zal dan ook een belangrijke rol spelen in de implementatie van de resultaten uit deze studie in de MDL-praktijk.

 

Als voorbereiding op het huidige project hebben de deelnemende endoscopisten geparticipeerd in meerdere inter-observer studies die tegelijkertijd dienden als training voor de endoscopisten.

In twee studies werd de gedetailleerde beoordeling van mucosale en vasculaire patronen in een Barrettslokdarm met o.a. hoge-resolutie wit-licht endoscopie en Narrow Band Imaging (NBI) met elkaar vergeleken. Uit deze twee studies bleek dat de endoscopisten zonder expertise in Barrettslokdarm of NBI na een kort training nagenoeg dezelfde resultaten behaalden als internationaal erkende experts op dit gebied. Deze resultaten suggereren een korte learning curve voor de interpretatie van gedetailleerde NBI beelden. Deze resultaten zullen samen met de resultaten van de huidige Barrett-studie een belangrijk rol spelen in de besluitvorming over de implementatie van NBI voor Barrett slokdarm in de algemene gastroenterologie praktijk.

 

Daarnaast hebben de endoscopisten van het project deelgenomen aan een inter-observer studie waarbij de endoscopisten hyperplastische poliepen gevonden bij coloscopie moesten onderscheiden van adenomen op basis van pit-patronen in beeld gebracht met wit-licht en NBI of op basis van autofluorescentie (AFI) kleur. AFI had de hoogste sensitiviteit voor adenomen terwijl het gecombineerde gebruik van AFI en NBI resulteerde in de hoogste accuracy. Deze resultaten zullen meegenomen worden in de interpretatie van de resultaten van het huidige project.

 

In voorbereiding op de Barrett-studie hebben wij alle patiënten met een diagnose van LGD in de 6 deelnemende ziekenhuizen tussen 2000 en 2006 laten revisie door een panel van twee expert pathologen op het gebied van vroege neoplasia in Barrettslokdarm. Tachtig procent van de LGD diagnoses werd door het panel gedownstaged naar niet dysplastisch Barrett. In een mediane follow-up periode van 42 maanden heeft geen een van de patiënten die werd gedownstaged progressie laten zien terwijl patiënten waarbij de diagnose LGD door het panel werd bevestigd een cumulatief risico voor het ontwikkelen van vroege neoplasia van 81% hadden. Deze resultaten kunnen een belangrijk rol spelen bij het ontwikkelen van nieuwe surveillance strategieën in de toekomst.

 

Voor de economische evaluatie van dit project zijn voor kosten analyse alle eenheden geïdentificeerd en de kostenbronnen. Momenteel zijn we bezig om de modellen voor de kosteneffectiviteit analyse en kostenutiliteit analyse op te zetten. We verwachten de modellen klaar te hebben in de zomer van 2008.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Objective

Early neoplastic lesions of the gastrointestinal tract are difficult to detect with standard endoscopy. In this project we will evaluate a new endoscopic system that incorporates three advanced endoscopic techniques for the detection of early gastrointestinal neoplasia: Endoscopic Tri-Modality Imaging (ETMI). This system incorporates high-resolution endoscopy, autofluorescence imaging and narrow band imaging. Uncontrolled feasibility studies suggest that these techniques may improve the detection of early neoplasia. All these studies, however, are performed in high risk patients in expert centres and lack a proper study design.

 

Study design

We will conduct two randomized controlled multi-centre studies (one with a cross-over design) in 6 non-university hospitals comparing ETMI with standard video-endoscopy for the two most widely used indications for endoscopic detection of gastrointestinal neoplasia. The setting of this study (non-university hospitals, non-expert endoscopists) is specifically chosen to evaluate ETMI in the community gastroenterology practice.

 

Study populations

This project will be conducted in two patient groups. 1) Patients undergoing colonoscopy because of a history of adenomatous polyps, a history of adenocarcinoma of the colon for which partial colectomy was performed, hereditary non-polyposis colorectal cancer or a family history of colorectal cancer. 2) Patients with Barrett's esophagus identified as having had low-grade dysplasia in the preceding 3 years by expert review of their biopsies.

 

Intervention

IN the colon group, patients will be randomized to either ETMI endoscopy or standard video endoscopy. These patients will be thoroughly inspected with the assigned technique and encountered suspicious lesions will be removed or biopsied. In the BE-group, patients will undergo two consecutive procedures with both techniques in a randomized order. In addition, random biopsies will be obtained according to standard guidelines in the ETMI group as well as in the standard video endoscopy group. Pathology will be read by expert pathologists blinded to the imaging technique used.

 

Outcome measurements

1) Number of patients with early neoplasia detected with ETMI and standard video endoscopy, 2) the total number of neoplastic lesions detected with ETMI and standard video endoscopy.

 

Power/data analysis

Colorectal cancer group: From historical data we assume that a mean number of 0,36 adenomas (SD 0,3) are detected per patient. A 30% increase in detection rate with ETMI is set as clinically significant. Power is set at 80% with a significance level of 5%. The calculated sample size is therefore 234 patients (117 per group).

BE group: Twenty five percent of patients with LGD in BE (after an expert consensus diagnosis) are expected to develop early neoplasia. The detection-rate for early neoplastic lesions of standard video endoscopy is estimated at 40% and that of ETMI is estimated at 80%. To detect a 40% increase in detection-rate of early neoplasia with a power of 80% and a significance level of 5%, a drop-out rate of 10%, a sample size of 105 patients is required.

 

Economic evaluation

We will perform a detailed cost analysis of ETMI and standard video endoscopy from a provider's perspective, based on the primary data collected in the participating centers. A scenario model will be developed to study the cost-effectiveness and cost-utility of ETMI versus standard video endoscopy in the long run, partly based on several surveillance protocols, costs of treatment of early detected neoplasia, costs of interval carcinomas and evaluation of patients’ health conditions.

 

Time schedule

Patient inclusion will start from January 2007 until August 2008. An interim analysis will be performed in September/October 2007. Final analysis and reporting of the results is expected to take place from September until December 2008.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website