Publiekssamenvatting ZonMW project , Projectnummer: 171103005 Medicatieveiligheid: scholing van artsen in voorschrijven en registreren.
De medicatieveiligheid neemt toe als alle medicijnen nauwgezet elektronisch worden gedocumenteerd en alle betrokken artsen, apotheken, de patiënt zelf en zijn eventuele verzorgers weten wat iemand wel en niet (meer) gebruikt. Ook het vastleggen van allergieën en een automatische check op interacties zijn belangrijk. Dit alles was ook de gedachte achter het landelijk medicatiedossier.
We hebben uitgezocht wat artsen allemaal moeten weten en kunnen om zo’n (kostbaar) elektronisch systeem optimaal te gebruiken. Hier voor hebben we e-learning gemaakt en getest bij 124 artsen in 2 ziekenhuizen; de helft van en dient als controle. Ruim duizend patiënten hebben desgevraagd hun medewerking verleend, zodat we hun eigen gegevens kunnen vergelijken met wat hun arts in het systeem heeft gezet. Hoewel de artsen die de scholing hebben gevolgd beter scoren op de kennistoets, is er geen verschil gevonden in de accuratesse van de medicatie dossiers: deze waren niet compleet in bijna 95% van de gevallen in beide groepen. Het gemiddelde percentage dicrepante genesmiddelen per arts was bijna 50% en verschilde niet tussen de groepen. Hier door kunnen ernstige bijwerkingen worden gemist: dit gold voor gemiddeld 4% van de dossiers per arts in de interventie groep en 7% in de controles.
Door 19 patienten uitvoerig te interviewen hebben we onderzocht welke factoren bijdragen aan "empowerment" van patienten t.o.v. hun eigen medicatie. Het idee hier achter is dat door patienten actief te betrekken bij hun medicatie management er ook winst valt te behalen, o.a. voor de medicatieveiligheid. Uit de interviews kwamen de volgende factoren als belangrijk voor "empowerment" naar voren: het ervaren van verbondenheid (relatedness), van autonomie, en van beschikken over voldoende kennis en vaardigheden (competence. Ook de eigen houding t.o.v. ziekte en medicatie speelt een rol van betekenis. Empowerment wordt bevorderd door een relatie waar bij de arts het vertrouwen van de patient heeft, door het ontvangen van informatie die is toegesneden op de eigen situatie en als er ruimte wordt ervaren om beslissingen te nemen aangaande de eigen gezondheid. Deze resultaten zijn bedoeld om arten (bij) te scholen op dit onderwerp.
Achtergrond en opzet:
Uit literatuuronderzoek blijkt dat scholing voor artsen in complexe taken, zoals medicatie management met gebruik van IT, moet worden ontworpen met methoden waar voor een wetenschappelijke basis is. Een zogenoemde "taakanalyse" is geschikt om vast te stellen wat artsen dan precies moeten weten en kunnen om deze taak naar behoren te kunnen uitvoeren met oog op de medicatieveiligheid. Een taakanalyse sluit goed aan bij de methode "4 Components Instructional Design (4C/ID") om de scholing, bv. e-learning, vorm te geven. Hier bij dient ook de theorie m.b.t. het leren van volwassenen ("adult learning theory") te worden betrokken. Er is geen wetenschappelijk bewijs in de literatuur dat het nuttig om scholing af te stemmen op de voorkeurs leerstijl volgens Kolb, hoewel er veel onderzoeken zijn die verschillen in leerstijl tussen groepen artsen vaststellen.
We construeerden een geintegreerd model om het gedrag van artsen m.b.t. elektronisch medicatie management te begrijpen, waar bij verschillende relevante theorien met elkaar zijn gecombineerd. Naast kennis en vaardigheden speelt het voornemen, de intentie, tot bepaald gedrag een belangrijke rol. Daar naast zijn factoren van betekenis: de externe ongeving (bv. de regelgeveing), de organisatie (bv. werkafspraken,beschikbare tijd voor een consult, ondersteuning) en de beschikbare technologie, i.h.b. de gebruikers interface van het elektronisch voorschrijf systeem.
De interventie:
Op grond van bovenstaande is "evidence informed" scholing ontwikkeld, bestaande uit een groepssessie en een elearning.
Evaluatie van de interventie:
Artsen die mee hadden gedaan aan deze scholing presteerden beter op de online kennistoets en slaagden daar vaker voor. Het aantal inaccurate medicatie dossiers per arts was echter niet lager na de scholing; in beide groepen was dit opvallend hoog, namelijk gemiddeld ongeveer 95% per arts. Het gemiddelde percentage dicrepante genesmiddelen per arts was bijna 50% en verschilde niet tussen de groepen.Dit resulteerde tot gemiste interacties met een potentieel ernstige bijwerking tot gevolg in gemiddeld 4% van de dossiers per arts in de interventiegroep en 7% in de controle groep.
Het patient perspectief:
Op grond van interviews met 19 patienten construeerden we een model van factoren die meespelen bij "empowerment" van patienten m.b.t. hun eigen medicatie. Uit de interviews kwamen de volgende factoren als belangrijk voor "empowerment" naar voren: het ervaren van verbondenheid (relatedness), van autonomie, en van beschikken over voldoende kennis en vaardigheden (competence. Ook de eigen houding t.o.v. ziekte en medicatie speelt een rol van betekenis. Patienten ervaren dat empowerment wordt bevorderd door een relatie waar in de arts het vertrouwen van de patient heeft, door het ontvangen van informatie die is toegesneden op de eigen situatie en als er ruimte wordt ervaren om beslissingen te nemen aangaande de eigen gezondheid.
Dit model kan gebruikt worden voor het ontwerpen van (bij-)scholing van artsen op dit onderwerp.
Optimaal elektronisch medicatie voorschrijven op de polikliniek
Het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) optimaal gebruiken op de polikliniek – dat is het doel van dit onderzoek. Een Elektronisch Voorschrijf Systeem is een computerprogramma waarmee een arts medicatie voorschrijft.
Nu gebruiken artsen op de polikliniek deze systemen nog weinig, of niet optimaal. Voordelen van elektronisch voorschrijven worden dus niet benut. Daarnaast hebben de bestaande systemen veel beperkingen.
Wat levert het op?
Een training om optimaal elektronisch medicatie voor te schrijven op de polikliniek. Artsen leren ook om te gaan met beperkingen van systemen.
Werkwijze:
We onderzoeken wat artsen nodig hebben om het Elektronisch Voorschrijf Systeem optimaal te gebruiken. Dan ontwikkelen we de training. Vervolgens onderzoeken we of het volgen van de training leidt tot minder fouten bij het voorschrijven.
Doelgroep:
Artsen van de interne geneeskunde in vier ziekenhuizen doen mee. De resultaten bieden handvaten voor een training voor alle artsen op de polikliniek.
PROBLEEM ANALYSE:
Onderzoekvraag: Welke factoren hebben invloed op effectief gebruik van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) door artsen op de polikliniek? En hoe kunnen deze factoren worden beïnvloed door onderwijs?
Resultaten: Drie factoren hebben invloed op effectief gebruik van het elektronisch voorschrijfsysteem:
1.Omgevingsfactoren, zoals de interface en gebruiksvriendelijkheid van het EVS, maar ook regels en wetten opgelegd door de overheid.
2.De intentie van artsen om EVS te gebruiken. Deze intentie wordt onder andere bepaald door hun houding ten opzichte van het EVS en hun vertrouwen in het EVS, de sociale druk die zij voelen om het EVS te gebruiken, en hun zelfvertrouwen wat betreft het EVS-gebruik.
3.Kennis en vaardigheden van artsen om het EVS te gebruiken, zowel procedurele kennis, als probleem-oplossende vaardigheden.
Implicaties: Voor het ontwikkelen van onderwijs voor effectief EVS-gebruik is het belangrijk om:
1.Verwachtingen van artsen goed af te stemmen, voor adequaat vertrouwen in het EVS.
2.Gebruik te maken van rolmodellen voor het stellen van een sociale norm.
3.Training op te bouwen van makkelijk naar moeilijk, voor het vormen van zelfvertrouwen.
4.Zowel procedures, als probleem-oplossend vermogen te trainen.
AIM: To optimize the use of Computerised Physician medication Order Entry (CPOE) systems by physicians in the outpatient clinic to increase quality of care and patient safety. The ultimate goal is to reduce preventable Adverse Drug Events (pADEs).
RESEARCH QUESTION: Do intensive and tailored implementation strategies improve the quality of electronic medication records?
PROBLEM: Standard basic implementation strategies of CPOE result in suboptimal and incorrect use.
DESIGN: Study A is a problem analysis. Study B is a randomised group pre- post-study, comparing the effectiveness of (1) standard implementation, (2) intensified and (3) intensified & tailored implementation strategies for CPOE. Prescribing physicians are randomised in a 1:1:1 ratio.
POPULATION: Physicians (medical specialists and residents) treated in the outpatient clinic of 2 academic and 2 non-academic teaching hospitals, in the domain of internal medicine and its subspecialties,
INTERVENTION: CPOE system
IMPLEMENTATION STRATEGIES: In this study usual care is a standard implementation strategy (1). The intensified implementation strategy (2) is multifaceted and includes e-learning and groups sessions. The intensified & tailored implementation strategy (3) also includes tailored individual training sessions and feedback on CPOE use in “real life”.
OUTCOME: Primary outcome: percentage of patients with fully complete and error free electronic medication records per physician. Secondary outcome: pADEs as estimated by an expert panel. Other: outcome measures of knowledge, skills, attitudes and awareness of potential slips and errors using an electronic survey and log files of CPOE.
SAMPLE SIZE: To ensure a power >= 80% 15 prescribing physicians per study arm with 80 patients per physician or 20 physicians with 40 patients will suffice. Groups of 30 specialists / 40 patients will ensure a power of 90%.
DATA ANALYSIS: Primary analyses will focus on comparing the three implementation strategies, all three differences are considered relevant. Outcomes will be determined per specialist per group e.g. percentage of patients with a complete and error free medication record, percentage of patients with estimated pADEs.
ECONOMIC EVALUATION: Cost-benefit ratio estimate of implementation strategies.
TIME SCHEDULE: Jan 2011–June 2011 problem-analysis; June 2011-Dec 2012 re- inclusion of physicians, baseline measurements; Jan 2011 - June 2013 implementation strategies and post- measurement; June 2013-Dec 2013 report writing.
DOEL: Verbetering van het gebruik van elektronische voorschrijfsystemen (EVS) op de polikliniek door medisch specialisten en Artsen in Opleiding tot Specialist (AIOS) ter verhoging van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. Het uiteindelijke doel is de preventie van vermijdbare bijwerkingen van medicatie.
ONDERZOEKSVRAAG: Resulteren intensieve en implementatiestrategieën op maat in een hoger percentage complete en correcte elektronische medicatie dossiers (EMD) en een vermindering van het aantal vermijdbare bijwerkingen?
PROBLEEM: De gebruikelijke standaard implementatie van EVS resulteert in suboptimaal en incorrect gebruik van EVS.
OPZET: Studie A is een probleemanalyse. Studie B is een vergelijkende voor- en na studie: voorschrijvende specialisten en AIOS worden gerandomiseerd in een ratio van 1 : 1 : 1 naar drie studie armen. De effectiviteit wordt vergeleken van (1) de gebruikelijke standaard implementatie, (2) een intensieve aanpak en (3) een intensieve aanpak gecombineerd met individuele training op maat.
POPULATIE: Medisch specialisten en AIOS van poliklinieken van 2 UMC’s en 2 algemene opleidingsziekenhuizen uit de interne geneeskunde en verwante specialismen.
INTERVENTIE: elektronisch voorschrijfsysteem (EVS)
IMPLEMENTATIESTRATEGIE: De standaard implementatie van een EVS dient als referentie (1). De geïntensiveerde implementatie strategie (2) omvat een e-learning module en groepsbijeenkomsten; de gecombineerd intensieve en aanpak op maat (3) tevens individuele training en feedback op EVS gebruik in de praktijk.
UITKOMST: Primaire uitkomstmaat: percentage patiënten met een geheel compleet en foutloos EMD per arts. Secundaire uitkomstmaat: aantal vermijdbare bijwerkingen geschat door een expertpanel. Voorts: indicatoren van kennis, vaardigheden, attitude en bewustzijn van mogelijke fouten (elektronische vragenlijsten en EVS log files).
GROEPSGROOTTE: Voor een power van > 80% zijn 15 artsen en 80 patiënten per arts nodig per studie arm; met 30 artsen / 40 patiënten is de power > 90%.
DATA-ANALYSE: focust op een vergelijking van de drie implementatie strategieën. Uitkomst maten worden bepaald per arts per groep.
ECONOMISCHE EVALUATIE: schatting van kosten- baten ratio van de implementaties.
TIJDSCHEMA: Jan 2011 – Juni 2011 probleemanalyse; Juli 2011 – Dec 2011 ontwikkelen implementatie + voormeting; Jan 2012 – Juni 2013 implementatiestrategieën en nameting; Juni 2013 –– Dec 2013 rapportage.