Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Diabetes mellitus (type 2) is een van de meest voorkomende chronische ziekten in Nederland, met een grote morbiditeit. Het is een ernstige ziekte die de levensverwachting met ongeveer vijf tot tien jaar vermindert. Het overlijdensrisico is drie tot zesvoudig verhoogd. De behandeling van diabetes mellitus type 2 is kostbaar en arbeidsintensief. Terwijl de incidentie stijgt, groeit het bewijs dat actief medisch beleid bij deze aandoening complicaties kan voorkomen. In richtlijnen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek staat specifiek omschreven wat optimale zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 inhoudt. Onderzoek toont echter aan dat patiënten met diabetes mellitus type 2 in de dagelijkse praktijk desondanks niet altijd de optimale zorg krijgen. Er is bijvoorbeeld sprake van verschillen in diagnostiek en behandeling, verschillen in gezondheidsuitkomsten, zorgtekorten, versnippering en gebrek aan samenwerking en afstemming tussen verschillende zorgverleners. De literatuur suggereert da gerichte implementatiestrategieen nodig zijn. In 2005 werd een Doorbraakproject Diabetes mellitus in de keten gestart.

 

In het onderhavige onderzoek stond de effectiviteit en kosteneffectiviteitvraag van dit Doorbraakproject Transmurale Diabeteszorg centraal. De Doorbraakmethode is een strategie om de invoering van veranderingen, richtlijnen of goede voorbeelden van zorg in de praktijk te versnellen. Het is een gestructureerde manier van werken, bestaande uit een combinatie van verschillende interventies om verbeteringen in de zorg te realiseren, op het gebied van veiligheid, kwaliteit, logistiek en efficiency. De methode kan worden beschouwd als een zogenoemde “multifacet” interventie.

 

De Doorbraakmethode is in 1994 onder de noemer “Breakthrough Series” (BTS) ontwikkeld door het Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org). De methode heeft zich breed verspreid en is door verschillende landen buiten de Verenigde Staten geadopteerd en aangepast, waaronder Canada, Australië, Engeland, Noorwegen en Zweden. Sinds de introductie van de Doorbraakmethode in Nederland in 1999 zijn ruim 36 projecten van start gegaan. Meer dan 300 multidisciplinaire teams uit ziekenhuizen, huisartsenpraktijken, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen en revalidatiecentra hebben aan de projecten deelgenomen. Intussen heeft de methode zijn vervolg gekregen in landelijke actie- en verbeterprogramma’s als bijvoorbeeld Sneller Beter en Zorg voor Beter.

 

Deelnemers zijn overwegend positief en enthousiast over de aanpak. Maar de projecten vergen ook tijd, geld en inspanning van financiers, organisatoren en deelnemende teams. Gedegen onderzoek naar de (lange termijn)resultaten, kosteneffectiviteit en succesfactoren van Doorbraakprojecten is niet voorhanden. Er is weinig onafhankelijk en systematisch onderzoek verricht naar de effectiviteit en doelmatigheid van de methode. Gegevens over (de mate) van effect, kosteneffectiviteit, de borging en succesfactoren zijn nationaal en internationaal grotendeels gebaseerd op zelfrapportages van deelnemende teams of hun begeleiders.

 

In dit onderzoek is de effectiviteit en kosteneffectiviteit nagegaan van de Doorbraakmethode in het verbeteren van transmurale diabeteszorg. Gezondheidsuitkomsten en economische kosten werden in een gecontroleerde studie opzet op systematische wijze geïnventariseerd en vergeleken met usual care. Determinanten van succes op team en organisatieniveau werden meegenomen. De studie is tevens gebruikt om de Doorbraakmethode zélf nader te verkennen.

 

De studie was gericht op het beantwoorden van de volgende vragen:

1) Wat zijn de effecten van het Diabetes Doorbraakproject, vergeleken met een controlegroep, op de verleende diabeteszorg en haar gezondheidsuitkomsten bij patiënten met diabetes?

2) Wat zijn de kosten en de kosteneffectiviteit van het Doorbraakproject vergeleken met de controlegroep?

3) Wat zijn de determinanten voor succes (of falen) van het project?

 

Om deze vragen te beantwoorden zijn de diabeteszorg van regio’s die participeren in het Diabetes Doorbraakproject vergeleken met de diabeteszorg van regio’s die niet deelnemen aan het Doorbraakproject. Een regio omvatte een ziekenhuis of huisartsenlaboratorium waaraan een wisselend aantal huisartspraktijken was gekoppeld. Informatie over de effecten zijn verzameld bij baseline, tijdens het Doorbraakproject en een jaar na het afsluiten van het project. Een procesevaluatie wordt verricht om zicht te krijgen in de kosten en de succes- of faalfactoren.

 

Aan de studie namen 15 regio’s deel. In totaal participeerden 13 ziekenhuizen (45 internisten), twee huisartsenlaboratoria, 40 huisartspraktijken (45 huisartsen) en bijna 2000 patiënten in de studie. Effectmaten waren HbA1c (primaire uitkomstmaat), bloeddruk-en cholesterolwaarde. Daarnaast zijn er intermediaire uitkomstmaten geselecteerd op het terrein van zelfmanagement van patiënten, professioneel handelen en de organisatie van zorg.

 

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In het onderhavige onderzoek is de effectiviteit en kosteneffectiviteit van het Doorbraakproject Transmurale Diabeteszorg nagegaan. Gezondheidsuitkomsten en economische kosten werden in een gecontroleerde studieopzet op systematische wijze geïnventariseerd en vergeleken met usual care. Determinanten van succes op team- en organisatieniveau werden meegenomen. Het onderzoek heeft gebruik gemaakt van een voormeting (2004), een meting ten tijde van de interventie (2005) en een nameting (2006).

 

1. CLINICAL STUDY

 

a. Effectiviteit

De totale onderzoekspopulatie bestond uit 15 regio’s (6 interventie en 9 controle regio’s) met daarin 45 huisartsen, twee huisartsenlaboratoria en 50 internisten afkomstig uit 13 ziekenhuizen. Het verzamelen van gegevens gebeurde deels via schriftelijke vragenlijsten voor en deels via medisch dossieronderzoek. In totaal werd van 1861 diabetespatiënten informatie verzameld, 607 afkomstig uit de regio’s die deelnamen aan het Doorbraakproject (de interventiegroep) en 1254 diabetespatiënten afkomstig uit de controle regio’s. In de baselinemeting ligt de gemiddelde leeftijd rond de 65 jaar en hebben patiënten gemiddeld 13 jaar diabetes. Circa 53 procent van de patiëntenpopulatie is van het mannelijk geslacht en bijna 17 procent rookt. De patiënten in interventie- en controlegroep verschillen niet bij baseline. Patiëntkenmerken als geslacht, diabetesduur en roken zijn in beide onderzoeksgroepen gelijk, alsmede de gemiddelde waarden op patiënt outcomes als HbA1c, bloeddruk, cholesterol etc.

 

De eerste voorlopige resultaten wijzen uit dat in de nameting (2005) en follow up meting (2006) in de interventiegroep een significante toename wordt waargenomen van het aantal patiënten dat volgens de geldende richtlijnen wordt behandeld (procesindicatoren: jaarlijkse controle op HBA1c, bloeddruk, cholesterol, creatinine en BMI). Er worden geen verschillen gevonden voor de uitkomstindicatoren (patient outcomes) en de uitkomstmaten op het gebied van zelfmanagement. Nadere subgroepanalyse zal moeten uitwijzen of de resultaten anders zijn voor (patiënten onder behandeling bij) huisartsen dan wel internisten.

 

b. Determinanten van succes

Determinanten voor succes werden verzameld met twee vragenlijsten (teamclimate (TCI) en cultuurvragenlijst (Marshall)). Omdat de interventiegroep in onze studie slechts uit zes regio’s bestond, hebben wij aanvullend vragenlijstonderzoek uitgezet in andere lopende Doorbraakprojecten met meer deelnemende regio’s / teams. Zo is in een studie onder 23 CVA regio’s nagegaan of en welke organisatie- en teamkenmerken van invloed zijn op het boeken van succes in het Doorbraakproject. In dit Doorbraakproject is aangetoond dat beter samengestelde en beter samenwerkende teams een kortere ligduur in het ziekenhuis (LOHS) bereikten dan teams die lager scoren op deze kenmerken. Een toename van 0.2 punten (op een schaal van 0 tot 1) op teamfunctioneren resulteerde in een extra reductie van LOHS van 1 dag en een hogere score op het voldoen aan indicatoren voor goed georganiseerde cva zorg met 1 punt (Stroke, 2008).

In de Doorbraakprojecten Borstkanker en Perioperatieve zorg is aanvullend data verzameld waarmee de relatie tussen verbeterde zorg en kenmerken van het Doorbraakteam worden nagaan. Deze analyses volgen.

 

2. ECONOMISCHE EVALUATIE

 

In de voormeting verschillen de kosten in interventie- en controlegroep nauwelijks. Een diabetespatiënt uit de onderzoekspopulatie gebruikt voor gemiddeld 979,16 euro aan medicijnen en voor 390,96 aan consulten ten gevolge van de diabetes. Op lifetime basis wordt per diabetespatient in totaal circa 50.000 euro besteed aan medicatie en diabetesgebonden consulten.

 

Op lifetime basis stijgen de totale medische kosten (medicatie en consulten) gemaakt voor mannelijke diabetespatiënten in de interventieregio’s licht (met 860 euro); voor de vrouwelijke diabetespatienten in de interventieregio’s wordt een kostenreductie (met -6.040 euro) waargenomen. Tegelijkertijd wordt een gunstige toename van QALY’s (0,44 respectievelijk 0,37) in de interventiegroep waargenomen.

 

De eerste resultaten wijzen uit dat het Doorbraakproject Diabetes leidt tot een significante toename van kwaliteit van leven en dat de gemiddelde kosten voor deelname aan het Doorbraakproject liggen op circa 20 euro per diabetespatiënt. Het betreft hier eenmalige kosten (in het tijdsbestek van een jaar). Dit betekent dat met uitzondering van eenmalige implementatiekosten van circa 20 euro per patiënt tegen een geringe meerprijs dan wel kostenreductie, significant meer gezondheidswinst wordt geboekt. De betrouwbaarheidsintervallen in beschouwing genomen kan gesteld worden dat de interventie kosteneffectiever is dan “usual care”. Met andere woorden, deelname aan het Doorbraakproject verdient zichzelf met een eenmalige investering van circa 20 euro per diabetespatiënt terug door een verbetering in kwaliteit van leven en toename van kwaliteit gewonnen levensjaren (QALY’s).

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOELSTELLING/VRAAGSTELLING

In het project wordt nagegaan in welke mate en tegen welke inspanning (inclusief kosten) deelname aan het Diabetes Doorbraakproject van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO tot daadwerkelijke verbetering leidt van de diabeteszorg en haar gezondheidsuitkomsten. Determinanten van succes worden bepaald. De studie wordt ook gebruikt om de Doorbraakmethode zélf nader te verkennen.

De studie is gericht op het beantwoorden van de volgende vragen:

1) Wat zijn de effecten van het Diabetes Doorbraakproject, vergeleken met een controlegroep, op de verleende diabeteszorg en haar gezondheidsuitkomsten bij patiënten met diabetes?

2) Wat zijn de kosten en de kosteneffectiviteit van het Doorbraakproject vergeleken met de controlegroep?

3) Wat zijn de determinanten voor succes (of falen) van het project?

 

DE STUDIEOPZET

Om deze vragen te beantwoorden wordt de diabeteszorg van regio’s die participeren in het Diabetes Doorbraakproject vergeleken met de diabeteszorg van regio’s die niet deelnemen aan het Doorbraakproject. Een regio omvat een ziekenhuis of huisartsenlaboratorium waaraan een wisselend aantal huisartspraktijken is gekoppeld. Informatie over de effecten wordt verzameld bij baseline, aansluitend aan het Doorbraakproject en een jaar na het afsluiten van het project. Een procesevaluatie wordt verricht om zicht te krijgen in de kosten en de succes- of faalfactoren.

 

PARTICIPANTEN

Aan de studie nemen 15 regio’s deel. In totaal participeren 13 ziekenhuizen (48 specialisten), twee huisartsenlaboratoria, 40 huisartspraktijken (46 huisartsen) en -tot nog toe- ruim 1500 patiënten in de studie.

 

IMPLEMENTATIESTRATEGIE

Multidisciplinaire teams participeren in een diabetes Doorbraakproject om richtlijnen en 'best practices' voor diabeteszorg te implementeren. Hierin zijn de volgende aandachtspunten benoemd: zelfmanagement van patiënten, professioneel handelen en de organisatie van zorg, en aanwezigheid en gebruik van een registratiesysteem voor klinische parameters.

 

UITKOMSTMATEN EN DATAVERZAMELING

Effectmaten zijn HbA1c (primaire uitkomstmaat), bloeddruk- en cholesterolwaarde. Daarnaast zijn er intermediaire uitkomstmaten geselecteerd op het terrein van zelfmanagement van patiënten (o.a.subjectieve inschattingen van patiënten van zorgverleningaspecten), professioneel handelen (procesindicatoren), de organisatie van zorg (aanwezigheid en inhoud van protocollen) en aanwezigheid en gebruik van een registratiesysteem voor klinische parameters.

Het verzamelen van gegevens gebeurt deels via schriftelijke vragenlijsten voor patiënten en zorgverleners en deels via medisch dossieronderzoek. De patiëntenvragenlijst bevat items over patiëntkenmerken, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven. Deze vragenlijst bevat tevens een toestemmingsformulier om in de status van de desbetreffende patiënt te kijken. Uit de medische statussen zal vervolgens informatie worden gehaald over de verleende zorg (waaronder data en waarden van gemeten HbA1c (primaire uitkomstmaat), bloeddruk en cholesterol). In aanvulling hierop vullen de ziekenhuizen en huisartsenpraktijken vragenlijsten in met vragen over kenmerken van de organisatie en van de diabeteszorg die zij verlenen.

 

KOSTEN

Zowel implementatiekosten als direct medische kosten worden nagegaan. Gevalideerde modellen zullen worden gebruikt om deze uitkomsten te extrapoleren om het effect op het optreden van late complicaties te schatten op de kosten en de gezonde levensverwachting.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de afgelopen periode zijn alle vragenlijsten uit de voormeting van zowel de interventie als de controlegroep (ziekenhuizen, huisartspraktijken en patiënten) ingevoerd en gecleaned.

 

Onlangs hebben, in het kader van de nameting, de diabetesteams in zowel de interventie als controlegroep een vragenlijst ontvangen over hun ‘teamklimaat’ en hun diabetes zorg. Daarnaast is aan de ruim 1500 geïncludeerde diabetespatiënten een nametingsvragenlijst verstuurd.

 

Ten behoeve van de procesevaluatie is een bijeenkomst belegd met de projectleiders van de participerende regioteams om succes-en faalfactoren nader in kaart te brengen. De bijeenkomst werd geleid door een getrainde procesbegeleider.

 

Hiernaast is hard gewerkt aan de voorbereiding van het dossieronderzoek (ongeveer 1500 patiëntendossiers), uit te voeren bij de deelnemende ziekenhuizen en huisartspraktijken.

 

Ook is de literatuur over de Doorbraakaanpak systematisch geïnventariseerd en beschreven. Dit reviewartikel wordt thans aangeboden voor publicatie.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Objectives & research questions: The project aims at testing whether a Breakthrough collaborative -as compared to a usual care group- is an effective and cost-effective strategy to improve diabetes care, its health outcomes and economic costs. Determinants of success are studied. Data on diabetes will also be used to better understand Breakthrough as an implementation method.

 

Design & study population(s): In a controlled trial, 10 regions participate in the Breakthrough collaborative. Ten other regions act as controls (usual care). In total 20 hospitals, 60 general practices and about 2400 patients with diabetes participate in the study.

 

Intervention & implementation strategy: Multidisciplinary teams participate in the Breakthrough collaborative to implement professional guidelines and best practices for diabetes care.

 

Outcome measures & process indicators: Outcome indicators include HbA1c (primary outcome measure), blood pressure and cholesterol levels. In addition, intermediate outcome measures are included on self-management of patients (e.g. patients' subjective assessments of aspects of care provision), on professional performance and organisation of care (availability and content of protocols, process indicators) and on the availability and use of a system to administrate clinical parameters.

 

Power & data analysis: Assuming an expected mean difference in HbA1c of 0.4%, alpha=0.05, beta=0.20, and rho=0.03, we need 1240 patients in hospitals and 1125 patients in general practices. Multilevel logistic regression analyses will be performed to evaluate the influence of the Breakthrough collaborative and to identify determinants of success.

 

Economic evaluation: Costs and health effects in intermediate terms and in quality-adjusted life years are measured and analysed by determinant factors. Validated Dutch models will extrapolate these figures to estimate lifetime costs and effectiveness of improved care in relation to late complications. Cost will include both implementation and medical costs.

 

Time schedule: In December 2004-January 2005 patients are included and pre measurements take place. From January 2005-December 2005 the Breakthrough collaborative is performed. Post-measurements take place from December 2005-March 2006. January 2006-December 2006 is a period of consolidation. In December 2006-March 2007 follow up measurements are carried out. April-November 2007 is used to analyse and report the findings.

 

 

Doelstelling / vraagstelling: In het project wordt de effectiviteit en kosteneffectiviteit nagegaan van de Doorbraakmethode in het verbeteren van de diabeteszorg, haar gezondheidsuitkomsten en haar economische kosten. Een vergelijking met usual care vindt plaats. Determinanten van succes worden bepaald. De studie wordt tevens gebruikt om de Doorbraakmethode zélf nader te verkennen.

 

Opzet & studiepopulatie: In een gecontroleerde studie nemen 10 regio's deel aan het Doorbraakproject. Tien andere regio's fungeren als controle groep (usual care). In de studie participeren 20 ziekenhuizen, 60 huisartspraktijken en ongeveer 2400 diabetespatiënten.

 

Interventie & implementatiestrategie: Multidisciplinaire teams participeren in een diabetes Doorbraakproject om richtlijnen en 'best practices' voor diabeteszorg te implementeren.

 

Uitkomstmaten en procesindicatoren: Outcome indicatoren zijn HbA1c (primaire uitkomstmaat), bloeddruk- en cholesterolwaarde. Hiernaast zijn er intermediaire uitkomstmaten geselecteerd op het terrein van zelfmanagement van patiënten (o.a.subjectieve inschattingen van patiënten van zorgverleningaspecten), professioneel handelen en de organisatie van zorg (proces indicatoren, aanwezigheid en inhoud van protocollen), en aanwezigheid en gebruik van een registratiesysteem voor klinische parameters.

 

Power & data analyse: Uitgaand van een verschil in gemiddeld HbA1c van 0.4%, alpha=0.05, beta=0.20 en rho=0.03, hebben we 1240 patiënten in ziekenhuizen en1125 patiënten in huisartspraktijken nodig. Met multilevel logistische regressie analyses wordt de invloed van deelname aan Doorbraak geëvalueerd en worden succesdeterminanten bepaald.

 

Economische evaluatie: Kosten en gezondheidseffecten in intermediaire uitkomstmaten en gezondheidsgewogen jaren worden bepaald en geanalyseerd op voorspellende factoren. Gevalideerde modellen zullen dienen om deze uitkomsten te extrapoleren om het effect op het optreden van late complicaties te schatten op de kosten en de gezonde levensverwachting. Zowel implementatie als direct medische kosten worden meegenomen.

 

Planning: In december 2004-januari 2005 worden patiënten geïncludeerd en vinden voormetingen plaats. Het Doorbraak project loopt in 2005. In december 2005-maart 2006 vinden nametingen plaats. Hierna volgt een jaar (2006) van consolidatie. In december 2006-maart 2007 worden follow up metingen uitgevoerd. In april-november 2007 worden data geanalyseerd en gerapporteerd.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website