Dutch Outcome in ICD Therapy (Do It)
Projectomschrijving
Het risico op optreden van plotse hartdood bij patiënten met hartfalen is een moeilijk in te schatten probleem. Om plotse hartdood te voorkomen wordt nu bij patiënten met een sterk verminderde hartfunctie om preventieve reden een inwendige defibrillator (ICD) geïmplanteerd. Echter krijgen met het huidige beleid wellicht teveel patiënten een ICD die nooit baat hiervan hebben maar wel blootgesteld worden aan de nadelen van de therapie, zoals complicaties van de implantatie. Het is dus van groot belang zo nauwkeurig mogelijk die patiënten te selecteren die daadwerkelijk therapie van de ICD nodig gaan hebben.
In de DO-IT studie zijn 1500 patiënten met een ICD prospectief gevolgd om te kijken of aan de hand van patiëntkarakteristieken beter voorspeld kan worden wie risico loopt op plotse hartdood en dus daadwerkelijk de ICD nodig gaat hebben, zodat ICD’s gerichter ingezet kunnen worden. Deze resultaten kunnen cardiologen gebruiken om de richtlijnen voor het implanteren van primaire preventie ICD’s aan te passen. Er is een register opgezet van 1550 patiënten met een ICD, waarvan er 1443 geschikt voor analyses bleken. Met de klinische gegevens uit dit register is een predictiemodel voor mortaliteit en een predictiemodel voor terechte ICD therapie ontwikkeld. Met behulp van deze predictiemodellen kan onderscheid worden gemaakt tussen de hoog en laag risicogroepen.
Producten
Auteur: M van Barreveld 1 2, M G W Dijkgraaf 3, M Hulleman 4, L V A Boersma 5, P P H M Delnoy 6, M Meine 7, A E Tuinenburg 7, D A M J Theuns 8, P H van der Voort 9, G P Kimman 10, E Buskens 11, J P G Tijssen 4, N Bruinsma 4, T E Verstraelen 4, A H Zwinderman 12, P H F M van Dessel 13, A A M Wilde 4; DO-IT investigators
Magazine: Neth Heart J. 2017 Oct;25(10)
Link: https://doi.org/10.1007/s12471-017-1016-x
Auteur: Marit van Barreveld 1 2, Tom E Verstraelen 1, Pascal F H M van Dessel 3, Lucas V A Boersma 1 4, Peter Paul H M Delnoy 5, Anton E Tuinenburg 6, Dominic A M J Theuns 7, Pepijn H van der Voort 8, Geert-Jan Kimman 9, Erik Buskens 10, Aeilko H Zwinderman 2, Arthur A M Wilde 1, Marcel G W Dijkgraaf 2; DO‐IT Registry Investigators
Magazine: J Am Heart Assoc. 2021 Apr 6;10(7)
Link: https://doi.org/10.1161/jaha.120.018063
Verslagen
Eindverslag
Het risico op optreden van plotse hartdood bij patiënten met hartfalen is een moeilijk in te schatten probleem. Om deze reden wordt de afgelopen 15 jaar bij patiënten met een sterk verminderde hartfunctie om preventieve reden een inwendige defibrillator (ICD) geïmplanteerd als primaire preventie van plotse hartdood. Het implanteren van een ICD is een effectieve manier van voorkomen van plotse hartdood maar gaat ook gepaard met een aantal nadelen zoals (ernstige) implantatie gerelateerde complicaties, onterechte shocks, psychische belasting van de patiënten en kosten voor de gezondheidszorg. Het is daarom van groot belang zo nauwkeurig mogelijk die patiënten te selecteren die daadwerkelijk therapie van de ICD nodig gaan krijgen zonder echter patiënten te missen. Het huidige beleid van primaire ICD preventie is gebaseerd op grote gerandomiseerde studies van 10 jaar geleden die de effectiviteit van primaire preventie aantoonden. Door de veranderde behandeling van acute hartinfarcten en hartfalen lijkt de kans op plotse hartdood bij patiënten met hartfalen verminderd waardoor in het huidige primaire ICD preventie beleid wellicht teveel patiënten een ICD krijgen die nooit een terechte ICD therapie gaan krijgen maar wel blootgesteld worden aan de nadelen van de therapie. De DO-IT registry heeft 1500 patiënten met een ICD prospectief gevolgd om te kijken of aan de hand van klinische parameters beter voorspeld kan worden wie daadwerkelijk de ICD nodig gaat krijgen. Tevens is bekeken welke kosten met ICD therapie gemoeid zijn. Deze gegevens kunnen gebruikt gaan worden om de richtlijnen voor het implanteren van primaire preventie ICDs aan te passen.
De DO-IT Registry is in september 2014 van start gegaan in samenwerking met alle ICD implanterende centra in Nederland. In juni 2016 is de 1500e patiënt geïncludeerd. Gedurende de gehele inclusieperiode zijn er echter in totaal 1550 patiënten geïncludeerd, waarvan na controle van baselinegegevens er 107 patiënten geëxcludeerd zijn omdat deze patiënten niet voldeden aan de inclusiecriteria. Dit betrof voornamelijk patiënten die geen lage ejectiefractie hadden, vanwege secundaire preventie een ICD kregen, of een vervanging hadden in plaats van een eerste ICD implantatie. De laatst geïncludeerde patiënt wordt minstens twee jaar gevolgd. In 2017 hebben we een artikel over de DO-IT gepubliceerd in het Netherlands Heart Journal, waarin de doelstelling, registry opzet, geplande analyses en beperkte baseline gegevens besproken worden. Inmiddels is van 1443 patiënten minimaal 2 jaar follow-up data beschikbaar. Het aantal events, overlijden en terechte ICD therapie, ligt in de lijn der verwachting. Met deze data zijn er predictiemodellen ontworpen voor het voorspellen van baat bij ICD therapie. De predictiemodellen functioneren goed op de gebruikte data, er is een substantiële groep waarbij we geen baat van ICD implantatie voorspellen, er wordt echter nog gekeken of dit ook zo is in een validatiedataset. Het toepassen van de predictiemodellen voor terechte ICD therapie en/of mortaliteit voor striktere primaire preventie ICD implantatie richtlijnen in Nederland lijkt van een budgettair perspectief opportuun. Bij verschillende cutt-off waardes van het voorspeld risico kunnen aanzienlijke ziekenhuiskosten worden bespaard.
Samenvatting van de aanvraag
Summary: Objective: The objective of this study is to identify patients that will not benefit from ICD-implantation for primary prevention of sudden cardiac death. The specific purpose is to develop two prediction rules. The first rule identifies patients that die within years of the ICD implantation despite ICD implantation. The second rule identifies patient that do not need ICD implantation, i.e. patients that survive long time without receiving ICD shocks. Also health economic effects, cost minimization and budget impact of targeted supply of ICD implantation in patients with reduced left ventricular function in a setting of structural heart disease will be assessed. Study design: A national, multicenter cohort registry with a two-year clinical follow up to evaluate the practice of ICD implantation in The Netherlands. This registry involves the collection of demographic, clinical, and ICD data (see next paragraph) in all patients in whom an ICD was implanted for primary prevention of sudden death. The following baseline information is entered into the registry: Gender and age; cardiac risk factors (such as body mass index, smoking habits, etc); cardiac history (atrial fibrillation, previous myocardial infarction, heart failure hospitalization, non-sustained ventricular tachycardia, etc); history of previous stroke, TIAS or peripheral vascular disease; indication for ICD implantation; functional status (NYHA classification); left-ventricular ejection fraction; aetiology of LV-dysfunction (ischemic versus non-ischemic); diabetic and renal status; medication usage; height, weight, blood pressure, and heart rate; laboratory parameters such as creatinine, eGFR, ureum, NT-proBNP, etc.; electrocardiographic parameters (LBBB, QTc and QRS duration) Dataset: Data of approximately 1500 consecutive patients are entered into the registry in participating high-volume ICD-implanting centers in The Netherlands. The following information is entered into the registry at 6 months visits: ICD therapy; electronic ICD readouts; recent history and functional status; clinical events. Intervention: not applicable. Outcome measures: All patients are assigned to one of the following endpoint categories: 1. Alive after successful ICD-treatment, i.e. the patient is alive and has received at least one critical ICD shock. 2. Alive but no ICD-treatment received, i.e. the patient is alive and has never received an ICD shock. 3. Dead after unsuccessful ICD-treatment, i.e. the patient has died after unsuccessful ICD-shocks. 4. Dead but having received prior successful ICD-treatment, i.e. the patient has died but has received prior successful ICD-shocks. 5. Dead & no ICD-treatment given, i.e. the patient has died of another cause without ever having received an ICD shock. The secondary endpoints are: death of any cause, appropriate shocks, inappropriate shocks, hospitalization for ICD-related complications, hospitalizations for heart failure. Health economic analysis will be performed by means of cost-minimization analysis Sample size calculation / data analysis: The registry includes 1500 patients with a mean follow-up of two years. Based on the latest RCT and literature, it is expected that 150 (10%) patients experience at least one appropriate shock. We estimate that 150 patients with appropriate shocks (in combination with 150 fatalities) are sufficient to develop effective prediction rules. We will use binomial and multinomial logistic regression modelling to develop rules that predict the patient’s outcome status in terms of the primary endpoint as defined above. The prediction factors include parameters from the patient’s history, the ECG, functional status, LV-ejection fraction, renal function, etc. Cost-effectiveness analysis / budget impact analysis: cost minimization analysis will be performed. Scenario-analyses will be performed based on alternative cut-off values of the multivariate prediction rules of (i) death within years of the ICD implantation despite ICD implantation and (ii) survival for a long period without receiving appropriate ICD shocks. Time schedule: Entry into registry is expected to start by January 2014 and enrollment is completed by July 2016. All patients entered into the registry are followed until 18 months after inclusion of the last patient. Early termination of follow-up only occurs in case a patient explicitly demands that follow-up be discontinued. The average duration of follow-up is two years.