Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Deze studie had als doel om vast te stellen wat de belemmeringen in de huisartspraktijk zijn om gepaste zorg bij angst en depressie te leveren, en hoe de kosteneffectiviteit van gepaste zorg zich verhoudt tot die van zorg die niet volgens de richtlijnen geschiedt.

 

Dit is onderzocht binnen het kader van een langdurig longitudinaal onderzoek waarin van de deelnemers bij aanvang door middel van een diagnostisch interview de aanwezigheid van angst of depressie was vastgesteld. In het kader van dit onderzoek worden de deelnemers 10 jaar gevolgd en na 1, 2, 4 en 6 jaar opnieuw ondervraagd. Onder de deelnemers bevinden zich ongeveer 750 huisarts patiënten, bij wie een diagnose van een angststoornis of een depressie was vastgesteld. Tijdens het interview aan het begin van het onderzoek zijn deze deelnemers uitgebreid ondervraagd over hun eigen kijk op hun problemen en hun behandelvoorkeuren, over het gebruik dat ze van medische voorzieningen maken, en een groot aantal kenmerken van hen is vastgelegd. In de vragenlijst na 1 jaar is opnieuw gekeken hoe ernstig de symptomen van angst en depressie zijn en hoe ze in het algemeen functioneren. Door deze gegevens met hun uitgangsgegevens te vergelijken kan bepaald worden in welke mate ze verbeterd zijn.

De huisartsenzorg die deze mensen voor hun angst of depressie gekregen hebben, is voor een klein deel afgeleid uit het interview met de patiënt en voor een belangrijk deel uit het medisch dossier van de huisarts. In samenspraak met deskundigen uit de huisartsenwereld is vastgesteld welke gemeten zorg voldoende aansluit bij de richtlijnen voor huisartsen over de behandeling van angst en depressie. Dit noemen we gepaste zorg. Zodoende konden we per patiënt bepalen of deze gepaste zorg had ontvangen of niet. Ook konden we, op basis van de gegevens uit het medisch dossier en het interview, vaststellen welke kosten iedere patiënt naar aanleiding van zijn angststoornis of depressie had gemaakt. Hierbij werden ook maatschappelijke kosten als ziekteverzuim meegerekend.

 

Bij ongeveer 40% van de patiënten met een angststoornis of depressie, werd de zorg als “gepast” beoordeeld. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat bijna 25% van de patiënten zelf vond dat men geen psychisch probleem had of dat men zelf geen behandeling nodig vond. Deze mensen hadden in de regel ook de minst ernstige symptomatologie.

Naarmate de ernst van de aandoening toeneemt of er sprake is van angst en depressie tegelijk, neemt de kans op gepaste zorg toe. Hoger opgeleide patiënten, patiënten die positieve ervaringen met de benadering van hun arts hebben, patiënten die zelf aangeven medicatie of counseling te willen, hebben allen een grotere kans op gepaste zorg. Mensen met alleen een angststoornis hebben een kleinere kans op gepaste zorg dan mensen met een depressie.

Huisartsen die meer vertrouwen in hun diagnostische kwaliteiten hebben, minder beperking in beschikbare tijd ervaren en samenwerken met GGZ-professionals als een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of eerstelijnspsycholoog leveren eerder gepaste zorg.

 

Zowel bij gepaste zorg als bij niet gepaste zorg zijn de depressieve symptomen na één jaar significant afgenomen en is het algemeen functioneren significant verbeterd. Bij depressie is er een trend dat onder gepaste zorg een sterker afname van depressieve symptomen wordt waargenomen dan bij niet gepaste zorg. Met gepaste zorg is ook sprake van een significante afname van angstsymptomen, met niet gepaste zorg is dat niet het geval.

Behalve dat gepaste zorg tot iets meer verbetering leidt (bij depressie) dan niet gepaste zorg, brengt het ook meer kosten met zich mee. Patiënten die gepaste zorg hebben gehad, genereren bijna 1000 euro per jaar meer aan kosten.

 

Deze resultaten zijn besproken met deskundigen uit de wereld van de huisartsgeneeskunde, de GGZ, zorgverzekeraars, onderzoekers en beleidsmakers. In deze bespreking met experts kwam naar voren dat een goede samenwerking tussen de huisartspraktijk (huisarts + aldaar aanwezige ondersteuning als praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner GGZ, eventueel sociaal psychiatrisch verpleegkundige), en de eerstelijns GGZ (eerstelijnspsycholoog, AMW, SPV) en de ambulante GGZ een noodzakelijke voorwaarde zou zijn voor goede zorg voor mensen met angst en depressie. Binnen zo’n samenwerkingsgeheel zou meer gebruik gemaakt kunnen worden van ICT (om de patiënt bij beslissingen te ondersteunen, om beslishulpen voor de huisarts in te bouwen, om de communicatie tussen hulpverleners te bevorderen). Ook zou de huisarts, met deze ondersteuning, op selectieve wijze diagnostische instrumenten kunnen gebruiken om risico patiënten actiever te benaderen.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Zorg in overeenstemming met de richtlijnen

In overleg met een aantal experts zijn uit de richtlijnen “angststoornis” en “depressie”indicatoren afgeleid, die meetbaar zijn met behulp van gegevens uit het elektronisch patiëntendossier. Het betreft het feit dat hij de patiënt ten minste vijf keer gezien heeft, dat hij medicatie voor voldoende lange duur heeft voorgeschreven, dat de patiënt verwezen is naar een GGZ hulpverlener of dat de patiënt in het interview heeft gemeld dat hij counseling heeft gekregen. Is één van deze indicatoren positief dan is de patiënt beschouwd als zijnde behandeld in overeenstemming met de richtlijnen.

42% van de personen met uitsluitend een diagnose “depressie” en 27% met alleen een angststoornis kreeg zorg volgens de richtlijn. 50% van diegenen bij wie beide diagnoses gesteld waren, kreeg deze zorg. Overigens gaf bijna een kwart van alle personen met een diagnose zelf aan dat ze geen probleem hadden of dat ze geen behandeling wilden. Deze personen hadden in de regel ook de minst ernstige symptomen.

Bij minder dan 20% van de mensen met een angststoornis of depressie kwam die diagnose ook voor in het medisch dossier van de huisarts. Wanneer de diagnose door de huisarts wel was aangetekend was de kans op zorg conform de richtlijn aanzienlijk groter, namelijk 78%.

De meest geobserveerde vormen van zorg waren verwijzing, counseling (kan door andere hulpverlener dan huisarts zijn) en medicatie. Het kwam maar weinig voor dat een huisarts een depressieve of angstige patiënt minstens vijfmaal zag in de 15 weken nadat de diagnose gesteld was.

 

Bevorderende en belemmerende factoren

Mensen met depressie krijgen deze zorg eerder dan patiënten met angst en een dubbele diagnose en de ernst van de aandoening doen de kans op het volgen van de richtlijn ook toenemen.

Hoger opgeleide patiënten en patiënten die hun arts positief waarderen, krijgen vaker zorg volgens de richtlijn. Wanneer de patiënt zelf aangeeft behoefte aan medicatie of counseling te hebben is de kans ook groot dat men dat krijgt.

In het algemeen uiten respondenten vooral behoeften aan informatie en counseling, minder aan medicatie. Behoefte aan medicatie is groter bij patiënten die zowel een angststoornis als een depressie hebben, maar ook bij patiënten die de emotionele steun van hun huisarts positief evalueren. Patiënten met veel vertrouwen in psychiatrische hulp uiten veel behoefte aan counseling. Patiënten met een angststoornis hebben juist minder behoefte aan counseling.

Naarmate artsen meer vertrouwen in hun diagnostische kwaliteiten hebben, minder tijdgebrek hebben en implementatie van richtlijnen minder problematisch achten, leveren ze vaker zorg volgens de richtlijnen. Artsen die samenwerken met GGZ professionals als een SPV leveren ook meer gepaste zorg.

 

Effect en kosteffectiviteit

Ongeacht het volgen van de richtlijnen zijn depressieve symptomen van alle deelnemers aan het onderzoek na één jaar significant afgenomen en is het algemeen functioneren significant verbeterd. Wanneer de richtlijnen gevolgd worden is ook sprake van een significante afname van angst symptomen; gebeurt dat niet dan is dit niet het geval.

Bij depressieve symptomen is er ook een trend dat met het volgen van de richtlijnen een grotere afname bereikt wordt dan wanneer dat niet gebeurt. Hiervan is bij angstsymptomen en algemeen functioneren geen sprake.

Behalve dat het volgen van de richtlijnen tot iets meer verbetering leidt (in geval van depressieve symptomen), brengt het ook meer kosten met zich mee. De gemiddelde behandeling volgens de richtlijnen is ongeveer 1000 € per jaar duurder dan de gemiddelde behandeling waarbij de richtlijnen niet gevolgd worden. Het is een politieke afweging of men deze kosten overheeft voor de bescheiden effecten die we bij gepaste zorg t.o.v. niet gepaste zorg hebben aangetroffen.

 

Interventies ter verbetering

In een bijeenkomst met experts kwam naar voren dat een goede samenwerking tussen de huisartspraktijk (huisarts + Praktijkondersteuner op GGZ gebied) met gespecialiseerde GGZ als een vorm van collaborative care een noodzakelijke randvoorwaarde zou zijn. Daarbinnen zou meer gebruik gemaakt kunnen worden van ICT ( om de patiënt te ondersteunen in beslissingen, om de huisarts te informeren, om soepele overdracht tussen hulpverleners te bewerkstelligen) en zou de huisarts op selectieve wijze diagnostische vragenlijsten kunnen gebruiken. Langduriger aandacht voor de patiënt, b.v. ten behoeve van informatie of counseling, zou aan de POH-GGZ overgelaten kunnen worden. De huisarts wordt gezien als degene die de centrale rol houdt. Als regisseur kan hij uitvoerende taken uit handen geven.

Financiële ondersteuning van de huisarts werd van belang geacht, bij voorbeeld om hem aan te moedigen gerichte screening te verrichten of om tegemoet te komen aan het ondernemersrisico om een POH-GGZ in dienst te nemen.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Deze rapportage betreft de periode november 2006 – maart 2008.

In deze periode is de inclusie van NESDA participanten afgerond. In februari 2007 waren er 1611 deelnemers, gerekruteerd in de praktijken van 65 huisartsen, geworven. Van hen hadden er 743 een huidige DSM-IV diagnose voor angst of depressie, 353 hadden zo’n diagnose in het verleden gehad, 141 hadden wel symptomen van angst of depressie maar te weinig om een diagnose te kunnen toekennen en 373 hadden geen symptomen en fungeren als controlegroep.

 

Het onderzoeksproject is gericht op de gepastheid van de zorg die de mensen met een DSM-IV diagnose angst of depressie krijgen. Om deze gepastheid vast te stellen wordt o.a. gebruik gemaakt van gegevens uit de geautomatiseerde huisartsen informatie systemen die betrekking hebben op de periode van één jaar voor het inclusie interview tot één jaar na dat interview. Vandaar dat de feitelijke dataverzameling voor dit project doorliep tot februari 2008.

In de tussentijd zijn twee overzichtsartikelen geschreven. Een review over de opvattingen en zorgbehoefte van patiënten, waarin het patiëntenperspectief in kaart wordt gebracht,

(Prins MA, Verhaak PFM, Meer K vd, Bensing JM, Health beliefs and perceived need of mental health care for anxiety and depression - the patient's perspective explored. Clinical Psychology Review, 2008) en een review over effectieve implementatie strategieën voor patiënten met angststoornissen (Smolders M, Laurant M, Roberge P, van Balkom A, van Rijswijk E, Bower P, Grol R. Knowledge translation and improvement of primary and ambulatory care for patients with anxiety) dat gepubliceerd zal worden in de Canadian Journal of Psychiatry.

Verder is de tussenliggende periode ook besteed aan het opstellen van een algoritme om gepaste zorg vast te stellen op basis van data uit de huisarts informatie systemen en het patiënteninterview. In de laatste twee maanden is met behulp van dit algoritme vastgesteld in hoeverre de patiënten met een diagnose angststoornis of affectieve stoornis gepaste zorg ontvangen hebben. Slechts een kleine minderheid van deze patiënten werd door de huisarts ook gediagnosticeerd als hebbende een angststoornis of depressie. Desalniettemin krijgt men in het geval van een affectieve stoornis in ongeveer de helft van de gevallen gepaste zorg. In het geval van een angststoornis is dit slechts een kwart.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De inclusie van deelnemers aan het NESDA onderzoek is in februari 2007 afgerond en heeft een onderzoekspopulatie opgeleverd van 1611 in de eerstelijn geworven deelnemers. Hiervan zijn er 743 personen met een huidige DSM-IV diagnose “angststoornis” of “affectieve stoornis”. 353 personen met een DSM-IV diagnose in het verleden, 141 personen met subthreshold symptomen en 373 controles zonder symptomatologie. Deze respondenten zijn afkomstig uit de praktijken van 65 verschillende huisartsen.

Er is een algoritme ontwikkeld om van iedere ingesloten huisartspatiënt met een angststoornis of een affectieve stoornis conform de DSM-IV vast te stellen of er sprake was van gepaste zorg, suboptimale zorg of niet gepaste zorg. Gepaste zorg is zorg conform de richtlijnen (NHG standaarden Depressie en Angststoornissen).

Gegeven de aanwezige informatie in de uitspoel data van de huisartspatiënten die deelnemen aan het NESDA onderzoek, aangevuld met gegevens uit de patiënt interviews was het mogelijk de vaststelling van gepaste zorg, suboptimale zorg en niet gepaste zorg te baseren op de aspecten herkenning, begeleiding, counseling, medicatie (aard en planning) en verwijzing.

Herkenning:

Allereerst is gekeken naar herkenning en diagnostiek. Dit is gedaan aan de hand van de door de huisarts geregistreerd ICPC-codering.

Van de 1611 geïncludeerde patiënten hadden 721 patiënten een huidige depressie en of angststoornis. Slechts bij een gering aantal van deze patiënten was ook als zodanig door de huisarts gediagnosticeerd.

Depressie (n=148 CIDI diagnose): n=16 herkend; n=10 partieel herkend en n=122 niet herkend.

Angststoornissen (298 CIDI diagnose): n=14 herkend; n=11 partieel herkend en n=273 niet herkend.

Depressie en Angst (n=275 CIDI diagnose): n=45 herkend; n=9 partieel herkend en n=221 niet herkend.

Beleid

Ongeacht de herkenning/diagnose door de huisarts is gekeken naar het gevoerde beleid bij patiënten met depressie en angststoornissen.

Er is sprake van gepaste zorg als de huisarts de patiënt begeleiding heeft aangeboden (minimaal 6 contacten in 15 weken) en/of counseling en/of medicatie voorgeschreven waarbij ook evaluatie na 2 weken plaatsvindt en minimaal 6 maanden is voorgeschreven en/of verwijzing naar GGZ discipline.

Er is sprake van suboptimale zorg als de huisarts de patiënt begeleiding heeft aangeboden, maar hierbij niet voldoet aan de criteria van minimaal 6 contacten in 15 weken, maar waarbij tenminste 2 contacten hebben plaatsgehad en/of counseling en/of medicatie voorgeschreven, maar waarbij niet voldaan is aan evaluatietermijn van 2 weken en voorschrijfduur van 6 maanden bij juiste respons en/of verwijzing naar GGZ discipline. Er is sprake van ongepaste zorg als geen van de mogelijke ‘behandelopties’ zoals hierboven beschreven is toegepast.

Op basis hiervan stellen de onderzoekers vast dat bij de patiënten met een DSM-IV diagnose depressie zonder een DSM-IV diagnose angststoornis (N=148) in 42% van de gevallen gesproken kan worden van gepaste zorg, in 6% van de gevallen van suboptimale zorg en in 52% van niet gepaste zorg.

Bij de patiënten met een DSM-IV diagnose angststoornis zonder een DSM-IV diagnose depressie (N= 298) werd in 25% van de gevallen gepaste zorg vastgesteld, in 6% van de gevallen suboptimale zorg en in 69% van de gevallen niet gepaste zorg.

Bij de patiënten waarbij van zowel een DSM-IV stoornis depressie als van een DSM-IV stoornis angststoornis sprake was (N=275) werd in 50% van de gevallen gepaste zorg, in 6% van de gevallen suboptimale zorg en in 44% van de gevallen niet gepaste zorg vastgesteld.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

This proposal aims at detection of barriers that keep general practitioners from delivering appropriate care to patients with depression or anxiety. In the end, the proposed study will produce a blueprint for implementation of interventions that will remove these barriers. In the short run, the proposal aims at the assessment of the degree of appropriate and inappropriate care (derived from a comparison between delivered care and guidelines), delivered to patients with anxiety or depression, identification of barriers, obstructing appropriate care, and an assessment of the cost-effectiveness of appropriate care. Next, the interventions will be designed to improve mental health care delivery in primary care. This study will be carried out within the already existing structure of a longitudinal 10-year study on depression and anxiety. This longitudinal study (Netherlands study on depression and anxiety (NESDA) is funded by ZonMw within the program Geestkracht. Within this NESDA-study cohorts of patients with depression and anxiety in primary care (N=1200) have already been selected within about 90 primary care practices. For these patients the degree of appropriate care and the barriers obstructing appropriate care will be assessed. Data will be gathered at patient and GP level. The study will especially focus on barriers and possible interventions in the organisation of mental health care delivery in primary care, i.e. aimed at possibilities of support of practice nurses, structured collaboration with mental health care (e.g. involvement of psychiatric nurses, stepped care approaches) and smooth referral lines.Additional data collection among GPs and practices will be done in the first year of the study. Analysis of appropriate care, its barriers and its cost-effectiveness will take place in the following 18 month. As a result a blueprint for intervention will be developed and discussed in expert meetings during the last half year.

Because participating practices are involved in this 10-year study, it will be possible to design interventions that can be tested and implemented in a next stage, within the same study.

 

Deze studie heeft als doel vast te stellen wat de belemmeringen in de huisartspraktijk zijn om gepaste zorg bij angst en depressie te leveren. Ook wordt onderzocht hoe de kosten-effectiviteit van gepaste zorg zich verhoudt tot die van de zorg die niet volgens de richtlijnen geschiedt. Op basis van deze analyse worden interventies voorgesteld om in een mogelijk vervolgonderzoek te implementeren en op hun effecten te onderzoeken.

Binnen deze voorgestelde studie wordt op basis van reeds verzamelde data vastgesteld in hoeverre gepaste zorg bij angst en depressie geleverd wordt en welke belemmeringen er hiervoor zijn. Dit gebeurt aan de hand van gegevens die al verzameld zullen worden in het kader van de door het Geestkrachtprogramma van ZonMw gesubsidieerde studie ESDA. In NESDA participeren onder andere 1200 eerstelijns-patiënten (afkomstig uit 90 huisartspraktijken) met een gediagnostiseerde angststoornis of depressieve stoornis. Bij hen zal vastgesteld worden of de zorg die ze in de huisartspraktijk ontvangen overeenkomt met de zorg die in de richtlijnen wordt aanbevolen. Wat de meest geschikte interventie is zal moeten blijken uit de opgespoorde belemmeringen, die gezocht worden bij de patiënt, de huisarts en bij de praktijkorganisatie. Voorstellen voor interventies worden voorgelegd aan groepen experts op basis waarvan een interventie ontwikkeld zal worden die in een volgende studie, binnen hetzelfde NESDA kader kan worden getest.

Het eerste jaar van de studie zal aan aanvullende dataverzameling onder huisartsen en hun praktijken besteed worden. Daarna zullen data uit NESDA beschikbaar zijn voor analyse van de mate van gepaste zorg, belemmeringen die dat met zich meebrengt en de kosten ervan. Hiervoor worden 18 maanden uitgetrokken. In het laatste half jaar wordt een blauwdruk van een interventie voorgelegd aan groepen experts en wordt een definitieve interventie en implementatieplan ontwikkeld.

 

. implementation objective(s) / research question(s):

. design:

. study population(s)/ datasets:

. intervention to be implemented:

. implementation activities/strategy:

. outcome measures and process indicators:

. power/data analysis:

. economic evaluation (if applicable):

. time schedule:

 

. implementatiedoelstelling / vraagstelling:

. opzet:

. studiepopulatie / databronnen:

. te implementeren interventie/verrichting:

. implementatie activiteiten/strategieën:

. uitkomstmaten en procesindicatoren:

. power-/data-analyse:

. economische evaluatie (indien van toepassing):

. tijdsplanning: :

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website