Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Deze studie richt zich op de statistische en methodologische aspecten van het Stepped Wedge Design. In dit design worden niet de deelnemende centra gerandomiseerd maar wordt de interventie sequentieel gestart in de deelnemende centra en wordt het moment van starten door het lot bepaald. Het grote voordeel van dit design is dat er vrij gemakkelijk grote aantallen patiënten kunnen worden ingesloten. Een mogelijk nadeel is dat het lastig kan zijn om informed consent van de deelnemers te verkrijgen. Een ander nadeel is dat de analyse van de data complex kan zijn. In de hier voorgestelde toepassing van het Stepped Wedge Design was de primaire uitkomst een recidief kanker, een zogenaamd terminaal eindpunt. Wij stellen voor om dergelijke data met een discreet survival model te analyseren, zeker als de tijd van recidief niet exact bekend is. De uitkomsten hiervan benaderen die van het Cox model. Bij het ontwerp van een Stepped Wedge Design lijkt het van belang om de uitkomst frequent te meten. Echter, er moet een goede balans zijn tussen precisie en rekengemak.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Deze studie richt zich op de statistische en methodologische aspecten van het Stepped Wedge Design. In dit design worden niet de deelnemende centra gerandomiseerd maar wordt de interventie sequentieel gestart in de deelnemende centra en wordt het moment van starten door het lot bepaald. In dit onderzoek hebben wij onszelf drie vragen gesteld. Deze worden nu achtereenvolgens toegelicht.

 

 

 

Wat zijn de voordelen van een Stepped Wedge Design?

 

Als er voldoende aanwijzingen zijn dat een interventie veilig en effectief is, dan wordt het vaak als niet ethisch beschouwd om tijdens een onderzoek niet aan alle deelnemers deze interventie aan te bieden. Omdat in dit design niet de deelnemende centra of patiënten worden gerandomiseerd, maar het moment van starten wordt gerandomiseerd, zullen alle deelnemers de interventie aangeboden krijgen. Het Stepped Wedge Design kan ook een goede optie zijn als het vanwege logistische, financiële of praktische redenen niet haalbaar is om alle deelnemers tegelijkertijd de interventie aan te bieden. Immers, bij de toepassing van het Stepped Wedge Design starten de verschillend centra of patiënten om de beurt.

 

Het grote voordeel van dit design is dat er vrij gemakkelijk grote aantallen patiënten kunnen worden ingesloten. Een mogelijk nadeel is dat het lastig kan zijn om informed consent van de deelnemers te verkrijgen. Een ander nadeel is dat de analyse van de data complex kan zijn. In de hier voorgestelde toepassing van het Stepped Wedge Design was de primaire uitkomst een recidief kanker, een zogenaamd terminaal eindpunt. Wij stellen voor om dergelijke data met een discreet survival model te analyseren, zeker als de tijd van recidief niet exact bekend is. De uitkomsten hiervan benaderen die van het Cox model. Bij het ontwerp van een Stepped Wedge Design lijkt het van belang om de uitkomst frequent te meten. Echter, er moet een goede balans zijn tussen precisie en rekengemak.

 

Alhoewel het Stepped Wedge Design ook aan individuele deelnemers aangeboden kan worden, wordt het aanbieden van dit design op groepsniveau vooral als een sterk punt gezien. Aantrekkelijk van dit design is dat het ook effecten van tijd kan meten. Daarnaast is het statistisch gezien een efficiënt design omdat er in vergelijking met de meer klassieke cluster designs minder clusters nodig zijn.

 

 

 

Wat zijn de nadelen van een Stepped Wedge Design?

 

Een van de nadelen van het Stepped Wedge Design is, dat het meer tijd kost om een dergelijke studie uit te voeren, door de stapsgewijze invoering van de interventie in dit design. De centra die het laatst aan de beurt zijn, kunnen hierdoor uitvallen, zeker als het zetten van de volgende stap relatief lang duurt. Een ander nadeel van het Stepped Wedge Design is dat er in alle deelnemende centra gedurende de looptijd van het onderzoek metingen gedaan moeten worden. Deze herhaalde metingen kunnen een zware belasting zijn voor de deelnemers, de centra en de onderzoekers. Een ander probleem kan zijn dat de deelnemende centra de interventie tijdens de controletijd gaan aanbieden omdat men er van overtuigd is dat de interventie beter is. Verder kan er onmogelijk worden geblindeerd, en kan het lastig zijn om informed consent van de deelnemers te verkrijgen. Een ander nadeel is dat de analyse van de data complex kan zijn. Het uitstellen van het behandeleffect geeft een verlies van power.

 

 

 

Wat is de beste manier om de data verkregen met het Stepped Wedge Design te analyseren?

 

In onze toepassing van het Stepped Wedge Design hadden wij tijd-tot-event data. Het Cox proportional hazard model is de meest robuuste methode om dit type data te analyseren. Echter, als de tijd van het event niet exact bekend is, stellen wij voor om dergelijke data met een model met een discrete tijdparameter te analyseren. In dit model worden de effecten van tijd met zogenaamde dummy variabelen gemodelleerd. Dit model benadert de schattingen van het Cox proportional hazard model, en kan met standaard software worden uitgevoerd. Bij toepassing van het Stepped Wedge Design kan het voorkomen dat er sprake is van een dynamische cohort. Deelnemers kunnen na de startdatum aan de studie gaan deelnemen, dit is de zogenaamde delayed entry, en deelnemers die aan de studie deelnemen kunnen al at risk voor het event zijn, vóór de startdatum van de studie. Dat laatste heet linkse censurering. De twee genoemde modellen kunnen beide omgaan met zowel delayed entry als linkse censurering.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOEL / VRAAGSTELLING:

Het ontwerp van de gerelateerde klinische studie is een “stepped wedge cluster gerandomiseerd design”. Dit kan worden beschouwd als een mix van een parallel en een cross-over design. De basis van dit ontwerp is dat de interventie sequentieel in de diverse ziekenhuizen wordt gestart en dat het moment van starten door het lot wordt bepaald. Dit ontwerp lijkt vooral geschikt voor interventies waarvan de effectiviteit min of meer vast staat terwijl de kosteneffectiviteit nog een punt van onderzoek is. Daarnaast is dit ontwerp geschikt voor interventies waarvoor het niet haalbaar is om de interventie in één keer te starten. Het doel van de hier voorgestelde HTA studie is om de sterkte en zwakte van dit design te analyseren.

 

STUDIE-OPZET / DATABRONNEN:

Het doel van de gerelateerde klinische studie is om het aantal in opzet curatief chirurgisch behandelde metastasen te verhogen in patiënten die in follow-up zijn vanwege een voorgeschiedenis met een colorectaal carcinoom. In de interventie worden deze patiënten intensief vervolgd door middel van CEA en jaarlijkse beeldvorming, terwijl in de controle groep de gebruikelijke zorg wordt aangeboden. Data verzameling is gebaseerd op een continue dataregistratie die deels onafhankelijk van deze klinische studie zal plaats vinden.

Voor de vergelijking van het cross-over design en het parallelle design zullen verschillende subsets van data van de klinische studie worden geanalyseerd. Deze resultaten zullen de basis zijn voor een simulatie waarin de performance van het “stepped wedge cluster gerandomiseerd design” onder verschillende aannames zal worden geanalyseerd.

 

UITKOMSTMATEN:

De belangrijkste uitkomstmaten zijn de gemiddelde schatting en standaard fout van de uitkomst in de verschillende subsets en onder verschillende aannames.

 

TIJDPLANNING:

Dit HTA project is gestart twee jaar na de start van de klinische studie en zal een looptijd van 2 jaar hebben.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De overgang van de patiënten van controle naar interventie volgens het SWCD is goed verlopen. Elke drie maand is een cluster (bestaande uit twee of drie ziekenhuizen) overgestapt van de standaard follow-up (controle periode) naar de CEA Watch follow-up (interventie periode), totdat alle elf participerende ziekenhuizen (vijf clusters) de overgang volbracht hadden. Gedurende de studie hebben 3223 patiënten data geleverd, waarvan 1725 de beide follow-up perioden hebben meegemaakt, 316 alleen de interventie follow-up en 1182 alleen de controle follow-up.

De primaire uitkomstmaat van de klinische studie is het percentage in principe curatief behandelde recidieven in de interventie periode versus de controle periode. Deze aanpak wordt vanuit de literatuur geadviseerd (Grossmann, 2011; Verberne, 2012). Een aanname die hierbij wordt gemaakt is dat het aantal patiënten in de controle periode vergelijkbaar is met het aantal patiënten in de interventie periode, echter wordt de aanname in deze studie geschonden. Omdat op aanwijzing van de METC de informed consent niet bij de start van de studie werd gevraagd maar vlak voordat een ziekenhuis van de routine follow-up naar de nieuwe follow-up werd overgezet kon de informed consent niet op tijd verkregen worden, zodat het aantal patiënten dat alleen maar de standaard follow-up kreeg toenam. Van deze patiënten zijn de controledata wel bruikbaar, maar zijn er geen interventie data. Om hiervoor te corrigeren wordt in de tweede analyse met het aantal events per persoonstijd gewerkt in plaats van het aantal personen in de studie. Dit volgt echter geen bekende verdeling. In de volgende analyse worden de beschreven benaderingen toegepast op de gegevens per cluster en per periode.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

OBJECTIVE / RESEARCH QUESTION

The design of the related clinical study is a stepped wedge cluster randomized design (a mix of a parallel and a crossover design) which is based on a random sequential roll-out of an intervention to all participating hospitals. The nature of this design may be beneficial when the intervention has been shown effective already, where its cost-effectiveness is not known, or when it is not feasible to start the intervention in half of the clusters simultaneously. The objective of the here proposed HTA study is to analyse the strength and weaknesses of this design.

STUDY DESIGN / DATASET

In the related clinical study the aim is to increase the percentage of resected metastases with curative intent in patients treated for colorectal cancer by closely monitoring these patients by frequent CEA and yearly imaging in an outpatient setting (“intervention under study”) as compared to “care as usual”. Data collection is based on a continuous data registration partly independent of the clinical study.

For comparison of the crossover and parallel design, different subsets of data of the clinical study will be analysed. The results will be the basic of the simulation design in which the performance of the design under different conditions will be examined.

OUTCOME MEASURES

The main outcome measures will be the mean estimate and standard error of the outcome effect in the different subsets of data and under different conditions.

TIME SCHEDULE

This HTA project will be started 2 years after the start of the clinical study and will be performed during a two-year period.

 

DOEL / VRAAGSTELLING:

Het ontwerp van de gerelateerde klinische studie is een “stepped wedge cluster gerandomiseerd design”. Dit kan worden beschouwd als een mix van een parallel en een cross-over design. De basis van dit ontwerp is dat de interventie sequentieel in de diverse ziekenhuizen wordt gestart en dat het moment van starten door het lot wordt bepaald. Dit ontwerp lijkt vooral geschikt voor interventies waarvan de effectiviteit min of meer vast staat terwijl de kosteneffectiviteit nog een punt van onderzoek is. Daarnaast is dit ontwerp geschikt voor interventies waarvoor het niet haalbaar is om de interventie in één keer te starten. Het doel van de hier voorgestelde HTA studie is om de sterkte en zwakte van dit design te analyseren.

STUDIE-OPZET / DATABRONNEN:

Het doel van de gerelateerde klinische studie is om het aantal in opzet curatief chirurgisch behandelde metastasen te verhogen in patiënten die in follow-up zijn vanwege een voorgeschiedenis met een colorectaal carcinoom. In de interventie worden deze patiënten intensief vervolgd door middel van CEA en jaarlijkse beeldvorming, terwijl in de controle groep de gebruikelijke zorg wordt aangeboden. Data verzameling is gebaseerd op een continue dataregistratie die deels onafhankelijk van deze klinische studie zal plaats vinden.

Voor de vergelijking van het cross-over design en het parallelle design zullen verschillende subsets van data van de klinische studie worden geanalyseerd. Deze resultaten zullen de basis zijn voor een simulatie waarin de performance van het “stepped wedge cluster gerandomiseerd design” onder verschillende condities zal worden geanalyseerd.

UITKOMSTMATEN:

De belangrijkste uitkomstmaten zijn de gemiddelde schatting en standaard fout van de uitkomst in de verschillende subsets en onder verschillende condities.

TIJDPLANNING:

Dit HTA project zal worden gestart twee jaar na de start van de klinische studie en zal een looptijd van 2 jaar hebben.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website