Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Depressie komt veel voor bij ouderen, vooral bij ouderen met een chronische ziekte. Depressie heeft daarnaast ook een hoge ziektelast, zoals blijkt uit de vele functionele beperkingen en de hogere medische consumptie. Depressie zorgt daarmee voor relatief hoge kosten in de gezondheidszorg. Ook geeft depressie verhoogde sterfte kans. Tegelijkertijd is depressie goed te behandelen en daarom is er veel winst te boeken als depressie in een vroeg stadium wordt aangepakt. Het probleem is nu dat depressie met name bij chronisch zieke ouderen vaak onopgemerkt blijft en daardoor onbehandeld.

In de DELTA studie is een aanpak voor depressie getest en is gekeken of mensen daardoor minder depressief werden. Ook is gekeken welke kosten met zo’n aanpak gemoeid zijn. Ten slotte is gekeken naar tevredenheid van patiënten en problemen en obstakels die zich kunnen voordoen als deze nieuwe aanpak in de gezondheidszorg wordt ingevoerd. In totaal namen aan deze studie 361 licht depressieve patiënten van 60 jaar of ouder met diabetes type II of COPD deel, gelijk verdeeld over een controle en interventie groep. Patiënten uit de interventie groep ontvingen de nieuw ontwikkelde aanpak. Deze behelst vooral hulp bij het zelf leren hanteren van depressieve gevoelens (zelf-management) door apart hiervoor getrainde verpleegkundigen. De verpleegkundigen gingen maximaal tien keer bij de deelnemers op huis bezoek een periode van maximaal drie maanden. Het aantal huisbezoeken was afhankelijk van hoe snel de aanpak aansloeg. Patiënten uit de controle groep kregen gebruikelijke zorg die ze altijd al kregen van hun huisarts.

Om te kunnen testen of patiënten baat hadden bij de nieuwe aanpak, werden gegevens verzameld over depressieve symptomen, kwaliteit van leven en dagelijks functioneren. Daarvoor deden wij metingen voor de start van de behandeling en respectievelijk 1 week, drie en negen maanden daarna. Gegevens over de kosten werden regelmatig verzameld met een kostendagboekje waarmee we een schatting konden maken van de kosten over een heel jaar. Kosten bestonden uit programma kosten, kosten van gezondheidszorg, patiënt- en familiekosten (bijvoorbeeld reiskosten) en kosten als gevolg van productiviteitsverlies. Gegevens over patiënttevredenheid en problemen met de uitvoering van de zorg werden verzameld door middel van vragenlijsten en een groepsinterview met alle betrokken verpleegkundigen.

Personen uit de interventie groep bleken 9 maanden na de interventie gemiddeld minder symptomen van depressie te hebben dan personen uit de controle groep. Dit bleek met name te gelden voor patiënten met diabetes. Personen uit de interventie groep bleken gemiddeld tevens minder vaak achteruit te gaan qua dagelijks functioneren dan personen uit de controle groep. Bij diabetes patiënten bleek na negen maanden gemiddeld een verbetering in kwaliteit van leven zichtbaar.

De gemiddelde kosten gedurende een jaar bleken bij personen die met deze nieuwe zorg te maken kregen lager te liggen dan in de controle groep, maar het verschil in kosten is niet groot. Deze aanpak maakt de kosten in de zorg dus zeker niet duurder, eerder goedkoper. De interventie is kosteneffectief, want in vergelijking met de controle groep lijken de kosten geringer en zijn de resultaten wat betreft de symptomen van depressie beter. De daling in kosten vond vooral bij COPD patiënten plaats, terwijl de stijging in effecten voornamelijk bij de diabetes patiënten optrad.

Verder bleek dat patiënten en verpleegkundigen de interventie erg waardeerden. Van de patiënten die de nieuwe vorm van zorg hebben gekregen, zou 94% deze zorg aan andere chronisch zieken aanbevelen. Uit de gegevens van ons onderzoek kan geconcludeerd worden dat de interventie goed uitvoerbaar, acceptabel en (kosten)effectief is. Deze nieuwe aanpak voorziet duidelijk in een behoefte van hulpverleners (met name verpleegkundigen) en vooral van patiënten. Resultaten van onze studie ondersteunen daarmee verdere integratie van zelfmanagement ondersteuning in de reguliere zorg voor chronisch zieken, bijvoorbeeld als onderdeel van een disease management benadering.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Personen uit de interventie groep bleken 9 maanden na de interventie gemiddeld minder symptomen van depressie te hebben dan personen uit de controle groep. Dit bleek met name te gelden voor patiënten met diabetes. Personen uit de interventie groep bleken gemiddeld tevens minder vaak achteruit te gaan qua dagelijks functioneren dan personen uit de controle groep. Bij diabetes patiënten bleek na negen maanden gemiddeld een verbetering in kwaliteit van leven zichtbaar.

De gemiddelde kosten gedurende een jaar bleken bij personen die met deze nieuwe zorg te maken kregen lager te liggen dan in de controle groep, maar het verschil in kosten is niet groot. Deze aanpak maakt de kosten in de zorg dus zeker niet duurder, eerder goedkoper. De interventie is kosteneffectief, want in vergelijking met de controle groep lijken de kosten geringer en zijn de resultaten wat betreft de symptomen van depressie beter. De daling in kosten vond vooral bij COPD patiënten plaats, terwijl de stijging in effecten voornamelijk bij de diabetes patiënten optrad.

Verder bleek dat patiënten en verpleegkundigen de interventie erg waardeerden. Uit de gegevens van ons onderzoek kan geconcludeerd worden dat de interventie goed uitvoerbaar, acceptabel en (kosten)effectief is.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Achtergrond/ Beleidsrelevantie:Depressie en depressieve gevoelens komen bij ouderen regelmatig voor, geschat wordt dat zo'n 15% van de ouderen daar last van heeft. In de helft van de gevallen wordt depressie of worden depressieve symptomen niet door de huisarts herkend. Indien ze wel herkend worden is de behandeling vaak niet adequaat, hoewel er in principe goede behandelingen beschikbaar zijn. Aangezien behandeling relatief veel tijd en aandacht vraagt, komen huisartsen bij de huidige toch al grote tijdsdruk er onvoldoende aan toe deze problematiek veel aandacht te geven. Bij mensen met een chronische ziekte, zoals bij ouderdomsdiabetes en COPD, komen depressieve symptomen 1.5 à 3 maal zo vaak voor als bij ouderen die geen chronische aandoening hebben. Aangezien depressie gepaard gaat met slechter algemeen functioneren en bovendien het beloop van de chronische ziekte negatief beïnvloedt, is er een duidelijk zorgprobleem voor deze groep. Vanuit het oogpunt van preventie is het zaak niet te wachten tot de depressie tot volle wasdom is gekomen, maar moet men zich richten op depressieve symptomen van matige ernst. Hiervoor is medicatie niet de eerste keus behandeling. Er is een aantal alternatieve, lichtere en succesvol gebleken behandelingen van psychologische aard zoals cognitieve gedragstherapie en zelfmanagement interventies. Deze interventies kunnen blijkens ervaringen in Engeland en de VS uitgevoerd worden door getrainde verpleegkundigen en zelfs door niet- professionals. Gezien het probleem van de grote tijdsdruk bij de huisartsen zou het gebruik maken van bijvoorbeeld verpleegkundigen een oplossing van de geschetste problematiek kunnen betekenen. De in onderhavige studie voorgestelde interventie is immers in principe uitvoerbaar door elke huisarts met bijvoorbeeld een praktijkverpleegkundige. Het hoofdonderzoek richt zich op de (kosten-) effectiviteit van een op zelfmanagement en cognitieve gedragstherapie gebaseerde minimale psychologische interventie uitgevoerd door verpleegkundigen.

Doel:Het doel van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan de opsporing en behandeling van "minor" depressie bij ouderen met een chronische aandoening in de eerste lijn en daarmee aan de kwaliteit van leven bij chronisch zieken nu en in de toekomst.

Onderzoeksvraag:Wat zijn de effecten van een minimale psychologische interventie door een praktijkverpleegkundige gericht op minor depressie bij ouderen met een chronische aandoening in vergelijking met de gebruikelijke zorg volgens een disease management programma? Worden de effecten beïnvloed door het type aandoening? In hoeverre is de voorgestelde interventie kosteneffectief in vergelijking met de gebruikelijke zorg volgens een disease management programma?

Studie-opzet:Het betreft een twee-armige gerandomiseerde trial, waaraan een screening van de ouderen op minor depressie vooraf gaat. Het onderzoek richt zich op twee diagnosecategorieën: chronisch obstructieve pulmonaire aandoeningen (COPD) en niet -insulineafhankelijke diabetes mellitus (Diabetes Mellitus Type II). De randomisatie zal op praktijkniveau worden uitgevoerd. In alle interventie- en controlepraktijken zullen de aan het zorgprogramma deelnemende COPD- en Diabetes Mellitus Type II -patiënten van 60 jaar en ouder worden gescreend op minor/moderate depressie met behulp van de Patient Health Questionnaire (PHQ-9). De meetmomenten zijn: voormeting na inclusie, eerste nameting na 3-maands interventieperiode, twee nametingen op 6 en 12 maanden na inclusie.

Studiepopulatie/ databronnen:De deelnemende COPD en Diabetes Mellitus Type II patiënten worden gerekruteerd uit de praktijkpopulatie van 46 praktijken. De diagnoses zijn vastgesteld volgens de betreffende NHG-standaarden. In al deze praktijken wordt zorg verleend conform het programma voor chronisch zieken van het T&DC. De praktijken worden hierbij ondersteund door verpleegkundigen, die worden aangestuurd vanuit het Transmuraal en Diagnostisch Centrum (T&DC). Inclusiecriteria zijn: minor depressie zoals vastgesteld door de MINI, 60 jaar en ouder, zelfstandig wonend en verkregen toestemming door middel van informed consent. Patiënten met ernstige psychiatrische en cognitieve problemen worden uitgesloten.

Interventie:De interventie van de verpleegkundige is gericht op het hanteren van de consequenties van de chronische ziekte in het dagelijks leven. De patiënten uit de interventiepraktijken krijgen genoemde minimale psychologische interventie aangeboden naast de zorg conform het zorgprogramma voor chronisch zieken. In ongeveer 3 maanden hebben zij 5 maal contact met de praktijkverpleegkundige.

Uitkomstmaten:Primaire uitkomstmaten zijn: depressie (Beck Depression Inventory), dagelijks functioneren (ADL-schaal van de GARS) en ziektespecifieke parameters (COPD: symptoomschaal van de St George's Respiratory Questionnaire; Diabetes Mellitus Type II: HbA1c). Secundaire uitkomstmaten zijn: subjectieve gezondheid (Report mark van de EuroQol), specifieke kwaliteit van leven (COPD: St George's Questionnaire, activity en impact schaal; (Diabetes Mellitus Type II:Diabetes Quality of Life schaal) en algemene kwaliteit van leven (EuroQol en SF-36).

Power/ data-analyse:De powerberekeningen zijn gebaseerd op cluster randomisatie. Wij gaan ervan uit dat 46 praktijken gebruikt kunnen worden voor de matchingsprocedure. Uitgaande van netto 6 patiënten per praktijk per diagnose (totaal dus 2 x 60 per diagnose netto, 2 X 120 in totaal netto) is het minimaal vast te stellen verschil in de mate van herstel van de depressie 18%. Een powerberekening gebaseerd op deze aantallen laat zien dat een minimaal vast te stellen verschil tussen interventie- en controlepraktijken wat betreft totale maatschappelijke kosten gemiddeld 90 Euro bedraagt. Uitgaande van 33% uitval, dienen in totaal 2 x 180 patiënten bruto in de studie opgenomen te worden.

Economische evaluatie:In de economische evaluatie zullen de kosten en effecten van de interventie door de praktijkverpleegkundige ver-geleken worden met de zorg volgens het chronisch zieken programma. Er zal zowel een kostenconsequentie als een kosten- utiliteitsanalyse worden uitgevoerd. De kosten zullen worden geanalyseerd vanuit een maatschappelijk perspectief. De directe kosten behelzen het gebruik van zorg en voorzieningen in brede zin. Kosten buiten de gezondheidszorg zullen worden geschat op basis van een kostendagboek dat op de nulmeting en 3, 6, 9, en 12 maanden na inclusie ingevuld wordt. Teneinde QALY's te kunnen construeren zal de EuroQol-5D utiliteitsmaat worden gebruikt.

Tijdschema:In de eerste zes maanden (jan 2003 - juli 2003) zullen de voorbereidingen van het veldwerk plaatsvinden. Deze behelzen het werven en trainen van onderzoekers en verpleegkundigen, werven van huisartspraktijken, het ont-wikkelen van administratieve en datamanagement procedures en systemen, het selecteren van de prakrijken en de voorbereiding van de screening. De volgende anderhalf jaar staan in het teken van de interventie en follow-up metingen. In ongeveer 15 maanden zal de interventie bij alle patiënten plaats hebben gevonden. De follow-up metingen zullen in de loop van 2004 kunnen worden afgerond. Naast de afronding van de follow-up metingen zal het jaar 2005 worden besteed aan de analyses en rapportage in de voor dit onderwerp belangrijkste tijdschriften

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website