Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De huidige zorg rondom keizersnedes is in kaart gebracht waarbij er drie groepen werden gevonden waarbij de zorg beter kan: vrouwen met een keizersnede in het verleden, vrouwen waarbij tijdens de bevalling tekenen zijn van nood van het kind en vrouwen met een traag verlopende bevalling.

 

Bij vrouwen met een keizersnede in het verleden vermeldt de richtlijn dat goede informatievoorziening nodig is en dat de keuze voor de uiteindelijke manier van bevallen bij de vrouw ligt. Vrouwen gaven aan dat ze beter betrokken wilden worden, maar zorgverleners waren bang dat er hierdoor veel meer keizersnedes zouden worden verricht.

 

We hebben een keuzehulp ontwikkeld die de informatievoorziening beter maakt. Hierin is een rekenmodel opgenomen dat de kans dat een bevalling opnieuw in een keizersnede eindigt voorspelt. We hebben het gebruik hiervan uitgetest in zes ziekenhuizen (interventie) waarbij zes andere ziekenhuizen als controle dienden. Hier werd de zorg niet veranderd.

 

Het bleek dat het totaal aantal vrouwen in de interventiegroep dat een keuze kreeg 98% was, ten opzicht van 68% in de controlegroep. Het gebruik van de keuzehulp resulteerde bovendien in een betere risicoselectie met minder spoed en meer geplande keizersnedes terwijl het totaal aantal vaginale bevallingen niet veranderde.

 

Landelijk zal de inzet van de keuzehulp tot een kostenbesparing van 2 tot 2.5 miljoen euro per jaar leiden.

 

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de eerste fase van het onderzoek werd door een expertpanel van 24 personen indicatoren ontwikkeld die beschrijven wat de gewenste zorg rondom zowel het voorkomen als uitvoeren van keizersnedes in Nederland zou moeten zijn. Deze indicatoren werden in 18 ziekenhuizen in Nederland gemeten bij meer dan 2000 vrouwen.

 

Een verbetering van de zorg is het meest zinvol in een groep waarbij zowel een bepaalde indicator vaak voorkomt en waarbij men vaak van deze zorg afwijkt.

 

Het werd duidelijk dat bij drie groepen vrouwen verbetering het meest effect zal hebben

1) vrouwen met een keizersnede in het verleden: hierbij is de informatievoorziening heel matig.

2) vrouwen bij wie er sprake is van tekenen van nood van het kind, maar waarbij vaak geen aanvullend onderzoek gedaan wordt voordat besloten wordt tot een keizersnede

3) vrouwen bij wie de bevalling traag vordert en waarbij in veel gevallen te vroeg besloten wordt tot het doen van een keizersnede.

 

Er is een vervolgonderzoek gedaan in de eerstgenoemde groep.

Bij vrouwen die eerder een keizersnede hebben gehad, bestaat in de volgende zwangerschap een keuze tussen een geplande keizersnede of opnieuw een (poging tot) een vaginale bevalling. De zorgverlener dient de voor en tegens uit te leggen en de keuze zou bij de patiënt horen. De grootste kans op complicaties en extra kosten worden vooral in de spoed keizersnedes gezien.

 

In de huidige zorg is de informatievoorziening heel matig. Zorgverleners zijn bang dat vrouwen teveel en misschien onnodig kiezen voor een geplande keizersnede, maar vrouwen laten duidelijk weten wel bij deze keuze betrokken te willen zijn.

 

Een keuzehulp werd ontwikkeld die vervolgens uitgetest werd in. In deze keuzehulp werd een predictiemodel opgenomen dat de individuele kans op een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede voorspelt.

 

Het werd duidelijk dat bij het gebruik van de keuzehulp meer vrouwen een keuze kregen (98 versus 68%) en meer vrouwen kozen voor een geplande keizersnede (41 versus 30%). Dit ging echter niet ten koste van het totaal aantal vrouwen dat vaginaal beviel. Er bevielen namelijk minder vrouwen door middel van een spoedkeizersnede (13 versus 23%).

 

Het gebruik van de keuzehulp resulteert dus in meer betrokkenheid, meer keuzevrijheid, minder spoedkeizersnedes en een vergelijkbaar aantal vrouwen dat vaginaal bevalt.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOELSTELLING

Het aantal keizersnedes neemt wereldwijd al een aantal jaren toe. Dit terwijl een keizersnede gepaard gaat met meer complicaties bij de moeder ten opzichte van een vaginale bevalling en voor het kind niet altijd duidelijke voordelen geeft. In Nederland is het percentage keizersnedes de afgelopen 20 jaar toegenomen van 5 % naar 15%. Om ervoor te zorgen dat een keizersnede alleen ‘daar waar nodig’ toegepast wordt, heeft in de UK het ‘Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ (RCOG) een evidence based richtlijn ontwikkeld, waarvan de meeste aanbevelingen ook in verschillende richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) terugkomen. De vraag is echter in hoeverre deze aanbevelingen geïmplementeerd zijn in de Nederlandse praktijk.

Het doel van deze studie is om:

1. Inzicht te krijgen in de huidige zorg in Nederland, en specifiek in welke mate deze huidige zorg overeenkomt met de zorg zoals die beschreven is in de evidence based richtlijnen; om een ‘focus groep’ te vinden waarbij met een toekomstige implementatiestudie de meeste winst te behalen is in de reductie van het aantal keizersnedes.

 

2. Inzicht te krijgen in factoren die de adherentie aan de richtlijnen belemmeren dan wel bevorderen;

 

3. Op grond van het inzicht in de huidige zorg en de belemmerende en bevorderende factoren een strategie te ontwikkelen om de richtlijnen beter te implementeren en deze strategie te testen in een haalbaarheidsstudie.

 

STUDIE OPZET

De eerste stap betreft het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren om de huidige zorg te meten. Deze kwaliteitsindicatoren zijn geëxtraheerd uit (inter)nationale evidence-based richtlijnen door een landelijk panel van experts (gynaecologen en 2e lijns verloskundigen). Om de huidige zorg te meten zijn in 18 Nederlandse ziekenhuizen 1000 vrouwen geselecteerd die via een keizersnede bevallen zijn en bij een a selecte steekproef van 1000 vrouwen met een vaginale bevalling. Bij deze bevallingen is retrospectief, via medisch dossier onderzoek, geanalyseerd in hoeverre deze zorg overeenkomt met de zorg zoals geformuleerd in de kwaliteitsindicatoren. Vervolgens zijn focus groep interviews gehouden met 27 professionals en individuele interviews met 18 patiënten om de factoren die de adherentie aan de richtlijnaanbevelingen belemmeren dan wel bevorderen te achterhalen.

 

Gebaseerd op de uitkomsten van de huidig zorgstudie en de barrière studie wordt in de vervolgstudie een strategie op maat ontwikkeld voor betere implementatie van de richtlijnaanbevelingen. Deze strategie wordt getest in een haalbaarheidsstudie in 4 ziekenhuizen (200 patiënten; 2 controle, 2 interventie ziekenhuizen), om inzicht te krijgen in de effectiviteit en kosten van de strategie en in de ervaringen en tevredenheid van de gebruikers met de strategie. De kosten van de implementatie strategie worden geschat met behulp van de Activity Based Costing (ABC) benadering, waarbij een focus plaatsvindt op de kosten die gemaakt worden op grond van de activiteiten die uitgevoerd moeten worden voor het implementatie traject.

 

 

STUDIE POPULATIE

18 Nederlandse ziekenhuizen zijn geïncludeerd. Het onderzoek vindt met name plaats onder professionals (gynaecologen (in opleiding) en 2e lijns verloskundigen) werkzaam op de obstetrische afdelingen van de deelnemende ziekenhuizen en onder vrouwen die via een keizersnede bevallen zijn.

 

UITKOMSTMATEN

Huidige zorg studie: adherentie aan de richtlijnaanbevelingen, zoals geformuleerd in de kwaliteitsindicatoren; identificatie van het aantal te voorkomen keizersnedes; inzicht in de Nederlandse praktijk in vergelijking met internationale gegevens, met name voor de verschillende risicogroepen van vrouwen.

Studie beïnvloedende factoren: belemmerende en bevorderende factoren voor de beslissing om een keizersnede uit te voeren..

Haalbaarheidsstudie: de belangrijkste uitkomstmaat met betrekking tot inzicht in de effectiviteit van de implementatiestrategie is de adherentie aan bovengenoemde kwaliteitsindicatoren. Daarnaast worden ervaringen van professionals en patiënten met de verschillende elementen van de implementatiestrategie bestudeerd. De kosten van de geteste strategie zijn eveneens een uitkomstmaat, evenals mogelijke kosten van de veranderde zorg.

 

STEEKPROEFGROOTTE

Bij een richtlijnadherentie van 75%, een precisie van de schatting van het adherentiepercentage van 7.5% en een icc van 0,20, dienen in 18 ziekenhuizen 1000 vrouwen geïncludeerd te worden.

Voor de haalbaarheidsstudie worden 200 patiënten geïncludeerd in 2 interventie en 2 controle ziekenhuizen

 

TIJDSCHEMA

Voorbereidingsfase en ontwikkeling indicatoren: 3 mnd

Data verzameling huidige zorg studie en semi-gestructureerde interviews barrièrestudie: 12 mnd;

Analyses en ontwikkeling implementatiestrategie: 6 mnd;

Haalbaarheidsstudie: 12 mnd;

Analyses: 3 mnd;

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Onze studie heeft als doel om inzicht te krijgen in de huidige sectiozorg in Nederland, resulterend in een interventie strategie bij een groep vrouwen waarbij zowel in absolute zin als in haalbaarheid de meeste winst is te behalen.

 

ONTWIKKELEN KWALITEITSINDICATOREN

Een nationaal panel van experts heeft kernaanbevelingen geselecteert uit (inter)nationale richtlijnen welke zijn omgezet in kwaliteitsindicatoren. Er zijn zowel indicatoren vastgesteld ten aanzien van situaties waarin een keizersnede al dan niet geadviseerd wordt, als indicatoren waarbij door het al dan niet verrichten van handelingen de kans op een keizersnede (SC) verandert.

 

De indicatoren betreffen situaties waarin

1) een geplande SC niet als optie besproken dient te worden (indicatoren 1-5)

2) een geplande SC een optie is maar een vaginale baring geadviseerd wordt (indicatoren 6-10)

3) een geplande SC en een vaginale bevalling beide mogelijk zijn en waarbij de zorgverlener de voors en tegens dient te bespreken en de patiënt de uiteindelijke keuze maakt (indicatoren 11-13)

4) het al dan niet doen van bepaalde handelingen de kans op een (secundaire)SC beïnvloedt (indicatoren 14-19)

 

HUIDIGE ZORG STUDIE

De onderzoeksgroep betrof vrouwen met een sectio (SC n=1000) en een random geselecteerde groep vaginale bevallingen (n=1000), bevallen in 18 Nederlandse ziekenhuizen. Deze vrouwen zijn per kliniek volgens een randomisatielijst geselecteerd en representatief voor alle vaginale bevallingen in de studieperiode (n=4687).

 

De voorlopige resultaten laten zien dat er op veel indicatoren een matige adherentie bestaat. Er zijn drie groepen die verder qua absolute aantallen vaak voorkomen:

 

Groep I: vrouwen met een SC in de voorgeschiedenis: Deze groep betreft 11% van alle bevallingen en heeft een zeer matige adherentie. Bij geen van de betreffende indicatoren werd een adherentie van meer dan 18% gehaald. De richtlijn geeft aan dat een vaginale baring na een eerdere keizersnede (TOL: trial of labor) geprobeerd kan worden. Additioneel op de huidige studie zijn 757 vrouwen uit een cohort van meer dan 9000 vrouwen bekeken. Er is een grote variatie in zorg: het percentage vrouwen dat voor een vaginale baring kiest varieert van 47% tot 93 %. Met dit cohort konden twee bestaande Amerikaanse predictiemodellen gevalideerd worden die de kans op een vaginale baring na een eerdere SC voorspellen en wordt een nieuw Nederlands model ontwikkelt. Dit geeft handvaten voor een betere counseling voor deze groep vrouwen.

 

Groep II: verdenking foetale nood (16% van de bevallingen) met wel een iets betere adherentie maar niet meer dan 50%.

 

Groep III: vrouwen met een niet vorderende baring:

De richtlijnadherentie is hier redelijk. De meeste indicatoren scoren tussen de 70-98% adherentie.

Pijnstilling en met name de indicator waarbij geadviseerd wordt dat bij een optimale situatie (goede weeën, gebroken vliezen en goede pijnstilling) nog 2 tot 4 uur kan worden gewacht heeft een lagere adherentie.

 

In het tijdstip van de secundaire SC’s bestaat een piek in de uren net voor de nacht. Het is denkbaar dat de beschikbaarheid van personeel, pijnstilling en anticipatie op nachtelijke ingrepen een rol spelen in zowel groepen II als III.

 

BARRIÈRE STUDIE

In de barrière studie onder professionals (n=28)en patiënten (n=18) hebben we gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews. Onder professionals spelen zowel inhoudelijke overwegingen een rol, structuurkenmerken (beschikbaarheid epidurale pijnstilling of MBO) als de inschatting dat risico’s voor patiënten zelf moeilijk af te wegen zijn. Patiënten daarentegen verwachten wel degelijk open communicatie, willen een gevoel van controle hebben en bij beslissingen betrokken worden.

 

VERVOLG 2e DEEL VAN DE STUDIE

De reden dat ZonMW een tussenanalyse wenste, was de vraag of er überhaupt een adherentieprobleem bestond en dus een mogelijk interventietraject zinnig was. We denken dat we met het bovenstaande hebben aangetoond dat er zeker een adherentieprobleem is.

 

We willen ons in eerste instantie richten op vrouwen met een SC in de voorgeschiedenis. In de keuze voor een gewone bevalling (trial of labor: TOL) of een geplande SC spelen zowel inhoudelijke overwegingen (kans op slagen, complicatiekansen), zorgverlener motieven als patiënten overwegingen mee. De variatie in TOL percentage was groot. Adequate risicoselectie gevolgd door afzien van TOL bij degenen die een hoog risico op falen hebben zou dit kunnen verklaren. Dan zou er in klinieken met een laag TOL percentage een hogere VBAC (vaginal birth after caesarean) percentage te zien moeten zijn. Dit leek echter eerder omgekeerd. Niet het risicoprofiel maar een meer algemene mindere terughoudendheid met het verrichten van een SC ligt hieraan mogelijk ten grondslag.

 

Er is echter nog een projectgroepvergadering gepland waarin we beoordelen of groepen II en III niet eveneens een interventietraject behoeven.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Caesarean (CS) delivery rates continue to increase worldwide. In the last 20 years the CS rate in the Netherlands increased from 5 to 15%. CS have no clear benefit for overall neonatal outcome and are associated with higher maternal complications and high costs. Dutch guidelines offer different clear recommendations on factors that have a direct effect on the decision to perform a CS. This study aims to provide insight into current adherence of Dutch gynaecologists to these guideline recommendations. Moreover, facilitators and barriers for guideline non-adherence are studied and a tailored implementation strategy will be developed and tested in a feasibility study.

 

Design: To study the current Dutch care, in 20 hospitals (n=80 gynecologists) 1000 files on the performed CS are analyzed regarding adherence to the guideline recommendations. In the same period, to get insight into Dutch practices compared to international data, of all deliveries in the participating hospitals, basic obstetrical data will be extracted out of the delivery database. Based on this current care study, two groups of hospitals will be defined in the upper and lower extremes of the ‘adherence’ distribution: 5 hospitals with the lowest and 5 hospitals with the highest adherence scores. In both groups factors that determine the decision to perform a CS or not (barriers and facilitators) will be analyzed using semi-structured interviews among gynecologists and patients. The “prevalence” of the factors will be studied among all gynecologists in the Netherlands by a questionnaire. Based on the outcomes a tailored implementation strategy will be developed and tested in a feasibility study in two hospitals.

 

Outcome measures: adherence to the guideline recommendations; the number of preventable CS; Dutch practice as compared to international data; barriers and facilitators to perform a CS; Feasibility measures regarding the implementation strategy: effectiveness, experiences and satisfaction and costs.

 

Sample size calculation: current care study: assuming a deviation from the recommendations of 25%, a precision of 5%, an ICC of 0,2, in 20 hospitals 80 professionals and 1000 patients have to be included. Feasibility study: 200 patients in 4 hospitals are included.

 

Time schedule: preparation and development of indicators: 3 months; data collection and semi structured interviews: 12 months; analysis and development implementation strategy: 6 months. Feasibility study: 12 months. Analysis: 3 months

 

 

 

Het percentage keizersnedes (sectio caesarea; SC) neemt overal ter wereld toe. Ook in Nederland is het percentage in de laatste 20 jaar gestegen van 5 tot 15%. Dit heeft geen bewezen voordelen voor het kind, is geassocieerd met een verhoogde kans op complicaties bij de moeder en met hoge kosten. De richtlijnen van de Ned. Ver. voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) bevatten duidelijke aanbevelingen die een directe invloed hebben op het al dan niet uitvoeren van een SC. Dit onderzoek is gericht op het krijgen van inzicht in de mate van handelen volgens deze aanbevelingen en in de bevorderende en belemmerende factoren voor het handelen volgens de aanbevelingen. Op grond hiervan wordt een implementatie strategie op maat ontwikkeld en getest.

 

Studie opzet: om de huidige zorg te beschrijven zal in 20 ziekenhuizen d.m.v. een statusonderzoek van 1000 gevallen van een uitgevoerde SC de richtlijn adherentie worden bestudeerd. Om een internationale vergelijking mogelijk te maken, worden tevens de basale obstetrische data van alle bevallingen in dezelfde periode verkregen uit de bestaande databases. Op grond van deze studie worden twee groepen ziekenhuizen geïdentificeerd: de 5 met de beste en de 5 met de slechtste richtlijn adherentie. In beide groepen worden de factoren die van invloed zijn op de richtlijn adherentie bestudeerd bij zowel patiënten als zorgverleners. De prevalentie van de factoren zal worden bepaald d.m.v. een vragenlijst onder alle Nederlandse gynaecologen. Op basis van de uitkomsten van het bovenstaande onderzoek zal een op maat gemaakte implementatiestrategie worden ontwikkeld en getest in een haalbaarheidsonderzoek.

 

Uitkomstmaten: mate van richtlijnadherentie; het aantal medisch onnodige SC; inzicht in de Nederlandse CS praktijk in vergelijking met het buitenland; belemmerende en bevorderende factoren voor het uitvoeren van een CS; haalbaarheidsmaten m.b.t. de implementatie strategie: effectiviteit, ervaringen, satisfactie en kosten.

 

Steekproefgrootte huidige zorg studie: uitgaande van een afwijking van de richtlijnen van 25%, (precisie: 5%, ICC 0,2) worden in 20 ziekenhuizen met 80 professionals 1000 gevallen geïncludeerd. Haalbaarheidsstudie: 200 patiënten in 4 ziekenhuizen.

 

Planning: voorbereiding en indicatorenontwikkeling: 3 maanden; Dataverzameling en interviews: 12 maanden; Analyse en ontwikkeling inplementatiestrategie: 6 maanden; Haalbaarheidsstudie: 12 maanden; analyse 3 maanden.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website