Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Doel van dit experiment was het vergelijken van de kosten en de effecten van een geïntegreerd zelfmanagement programma voor patiënten met COPD met periodieke monitoring door de praktijkondersteuner en gebruikelijke zorg in de huisartsenpraktijk.

 

Tussen juni 2004 en november 2006 nodigden 15 huisartsenpraktijken uit de omgeving Nijmegen patiënten verdacht voor COPD uit voor een screening. Patiënten kwamen in aanmerking voor deelname aan het experiment bij: 1. Leeftijd ≥ 35 jaar; 2. FEV1/FVC < 0.7 en een FEV1 ≥ 30 % van voorspeld na luchtwegverwijding. Patiënten mochten niet deelnemen bij: 1. FEV1 < 30 % van voorspeld na luchtwegverwijding; 2. ernstige andere aandoeningen met een verminderde levensverwachting; 3. niet in staat om te communiceren in de Nederlandse taal; 4. bezwaren tegen een van de zorginterventies.

 

Alle patiënten in de zelfmanagementgroep volgden het COPD-specifieke zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’ dat werd aangeboden door getrainde praktijkondersteuners. De inhoud van dit programma staat beschreven op de website ‘www.livingwellwithcopd.com’ (password: copd). Wij vertaalden het programma naar het Nederlands en pasten het aan de Nederlandse huisartsensetting aan. De inhoud van de periodieke monitoringgroep was gebaseerd op de adviezen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en alle patiënten werden uitgenodigd voor vaste afspraken bij de praktijkondersteuner. De gebruikelijke zorggroep weerspiegelde de zorg zoals die in 2005 door de meeste huisartsenpraktijken in Nederland werd geboden: zorg op initiatief van de patiënt zelf. Alle patiënten werden gedurende twee jaar gevolgd. Gedurende de studie werden bij alle patiënten de volgende uitkomsten gemeten: ziekte-specifieke kwaliteit van leven, exacerbatiefrequentie en longfunctie. De economische evaluatie werd verricht vanuit maatschappelijk perspectief en omvatte zowel directe als indirecte kosten.

 

Wij lootten 180 patiënten met COPD over de drie studiegroepen. Na twee jaar rondden 148 patiënten het experiment af. De meeste patiënten vielen gedurende de studie uit in de zelfmanagementgroep (23.4%), maar redenen voor uitval verschilden niet tussen de drie studiegroepen. Patiënten waren over het algemeen ouder dan 60 jaar en de meerderheid was man. Ongeveer een derde van de patiënten rookte en de meeste patiënten hadden een matige tot matig-ernstige luchtwegobstructie. De meeste patiënten waren slechts in geringe mate beperkt door hun benauwdheid, de gemeten kwaliteit van leven was relatief hoog en de exacerbatiefrequentie in de 24 maanden voorafgaand aan de studie was lager dan 1 per jaar. De resultaten van deze studie toonden geen klinisch relevante effecten van of grote verschillen tussen zelfmanagement, periodieke monitoring en gebruikelijke zorg op de kwaliteit van leven of longfunctie. De frequentie van exacerbatiecontacten was hoger in de zelfmanagement- en periodieke monitoringgroep in vergelijking met gebruikelijke zorg. Ook meldden meer patiënten in de zelfmanagementgroep exacerbaties bij hun huisarts in vergelijking tot de andere twee vormen van zorg. De kosten in het eerste jaar van de studie waren vergelijkbaar tussen zelfmanagement en periodieke monitoring, maar in het tweede jaar van de studie waren ze in het voordeel van zelfmanagement.

 

Hoewel deze studie verschillende beperkingen kent, denken wij dat zelfmanagement effectief kan zijn bij patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk, mits het programma onderdeel uitmaakt van een professioneel zorgsysteem waarin een team van hulpverleners samenwerkt met de patiënt door middel van begeleiding en langdurig monitoren. We stellen voor dat toekomstige studies zich ook richten op subgroepen van patiënten met COPD om te onderzoeken welke patiënten het meeste baat hebben bij een zorgprogramma. Daarnaast zouden toekomstige studies ook uitkomsten moeten meten die gerelateerd zijn aan het proces van zelfmanagement, zoals self-efficacy en coping. De effecten van beide zorginterventies in deze studie en van zelfmanagement in het bijzonder op het omgaan met exacerbaties zijn veelbelovend, maar meer studies zijn nodig om een beter inzicht te krijgen in het exacte proces van exacerbatiemanagement door patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ondanks het geringe wetenschappelijk bewijs bestaat er een toenemende belangstelling voor nieuwe vormen van chronische zorg voor mensen met COPD in de huisartsenpraktijk. Het doel van het huidige onderzoek was het vergelijken van de kosten en de effecten van een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met COPD met periodieke monitoring door de praktijkondersteuner (PO) en gebruikelijke zorg in de huisartsenpraktijk.

 

Deze studie was een pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial met een follow-up van 2 jaar. Tussen juni 2004 en november 2006 nodigden 15 huisartsenpraktijken uit de omgeving Nijmegen patiënten verdacht voor COPD uit voor een screening. Inclusiecriteria voor de trial waren: 1. Leeftijd ≥ 35 jaar; 2. FEV1/FVC < 0.7 en een FEV1 ≥ 30 % van voorspeld na luchtwegverwijding. Exclusiecriteria waren: 1. FEV1 < 30 % van voorspeld na luchtwegverwijding; 2. ernstige andere aandoeningen met een verminderde levensverwachting; 3. niet in staat om te communiceren in de Nederlandse taal; 4. bezwaren tegen een van de zorginterventies. Alle patiënten in de zelfmanagementgroep volgden het COPD-specifieke programma ‘Living Well with COPD’ dat werd aangeboden door getrainde PO’s die werkten als case managers. De methodes van dit programma staan beschreven op de website ‘www.livingwellwithcopd.com’ (password: copd). Het programma bestond uit de volgende onderdelen: basiskennis over COPD, voorkomen van en omgaan met klachten, een actieplan voor exacerbaties en een gezonde leefstijl. Wij vertaalden het programma naar het Nederlands en pasten het aan de Nederlandse huisartsenpraktijk aan. De inhoud van de periodieke monitoring was gebaseerd op de adviezen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en alle patiënten werden uitgenodigd voor regelmatige controle-afspraken bij een getrainde PO. De groep gebruikelijke zorg weerspiegelde de zorg zoals die in 2005 door de meeste huisartsenpraktijken werd geboden: zorg op initiatief van de patiënt zelf. Elke praktijk bood alle drie de vormen van zorg. De volgende uitkomsten werden gemeten: de COPD-specifieke kwaliteit van leven middels de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), exacerbatiefrequentie middels het elektronisch huisartsendossier en het telefonisch meetsysteem TEXAS® en de longfunctie middels spirometrie. De economische evaluatie werd verricht vanuit maatschappelijk perspectief en omvatte zowel directe als indirecte kosten. Wij gebruikten analyses voor herhaalde metingen voor de verschillen binnen en tussen de groepen.

 

Wij randomiseerden 180 patiënten met COPD over de drie onderzoeksarmen. Na twee jaar hadden 148 patiënten de studie volbracht. De meeste patiënten vielen uit in de zelfmanagementgroep (23.4%), maar de redenen van uitval verschilden niet tussen de drie groepen. Patiënten waren over het algemeen ouder dan 60 jaar en de meerderheid was man. Ongeveer een derde van de patiënten rookte en de meeste hadden een matige tot matig-ernstige luchtwegobstructie. Bij start hadden de meeste patiënten een MRC-score < 3, de CRQ score was gemiddeld > 5 en de exacerbatiefrequentie in de 24 maanden voorafgaand aan de studie was lager dan 1 per jaar. Wij vonden geen klinisch relevante effecten van of grote verschillen tussen zelfmanagement, periodieke monitoring en gebruikelijke zorg op de kwaliteit van leven of longfunctie. De frequentie van exacerbatiecontacten was hoger bij zelfmanagement en periodieke monitoring. Ook meldden meer patiënten met zelfmanagement exacerbaties bij hun huisarts. De kosten in het eerste jaar van de studie waren vergelijkbaar tussen zelfmanagement en periodieke monitoring, maar in het tweede jaar waren ze in het voordeel van zelfmanagement.

 

Samenvattend suggereren de resultaten dat zelfmanagement en periodieke monitoring slechts kleine en klinisch niet-relevante effecten geven op de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk. Onze studie kent echter beperkingen waardoor we voorzichtig moeten zijn met onze conclusies. We stellen voor dat toekomstige studies zich ook richten op subgroepen van patiënten om zo te bestuderen welke mensen het meest gebaat zijn bij een COPD zorgprogramma. Ook zouden toekomstige studies uitkomsten moeten meten die gerelateerd zijn aan het proces van zelfmanagement, zoals self-efficacy en coping. De effecten van beide interventies en van zelfmanagement in het bijzonder op het melden van exacerbaties bij de huisarts lijken veelbelovend. Meer studies zijn nodig om een beter inzicht te krijgen in het exacte proces van exacerbatiemanagement door patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk. Gebaseerd op de resultaten en ervaringen uit deze studie denken we dat een zelfmanagementprogramma effectief kan zijn, mits het programma onderdeel uitmaakt van een professioneel zorgsysteem waarin een team van hulpverleners samenwerkt met de patiënt door middel van begeleiding en langdurige follow-up.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Doelstelling van dit project is om in een 2-jaar durend gerandomiseerd experiment de klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van drie zorgvarianten voor patiënten met COPD in de huisartspraktijk te bestuderen.

De screenings- en insluitingsfase is inmiddels afgerond: de onderzoeksgegevens verkregen uit de 17 deelnemende praktijken zijn (gedeeltelijk) teruggekoppeld aan de praktijken. Deze 17 praktijken hebben in totaal 716 patiënten gescreend, van wie 403 voldeden aan ons inclusiecriterium FEV1/FVC < 0.70. Vierentachtig patiënten werden vervolgens geëxcludeerd vanwege zeer ernstige COPD (FEV1 < 30% van voorspeld), ernstige comorbiditeiten of controle door de longarts. Bovendien gaven 163 patiënten geen toestemming voor deelname. Uit deze groep hadden 34 (20,9%) patiënten bezwaar tegen de zelfmanagementinterventie (o.a. te belastend, geen motivatie). De overige 199 patiënten werden verdeeld over de drie onderzoeksgroepen (zelfmanagement 67 patiënten, periodieke monitoring 77 patiënten en usual care 55 patiënten). Helaas zijn 45 patiënten na start deelname uitgevallen (16 in ZM-groep, 16 in PM-groep en 13 in UC-groep). Redenen van uitval waren divers en in alle drie de onderzoeksgroepen vergelijkbaar. Het uiteindelijk te beogen aantal van 100 patiënten per onderzoeksgroep is dus helaas niet behaald vanwege diverse redenen (zie vorige voortgangsrapportage). Echter het oorspronkelijke aantal in te sluiten patiënten (55 per arm) is ruim overschreden, zodat het mogelijk is om in een later stadium eventueel subgroep-analyses te verrichten. Doordat pas later gestart kon worden met de intake-metingen (zie vorige voortgangsrapportage) heeft de trial een vertraging opgelopen van zeker 6 maanden.

Momenteel zijn alle patiënten bezig met de follow-up metingen. De helft van de deelnemende patiënten (n=98)heeft inmiddels de twee jaar durende follow-up afgesloten. De laatste patiënten sluiten het onderzoek af in augustus 2008. De trial zal dan beëindigd worden. Vanaf september 2008 zal gestart worden met de analyses, zodat de eindrapportage en publicaties vanaf begin 2009 verwacht kunnen worden. Ook zal in september 2008 een kwalitatieve studie plaatsvinden onder de deelnemende huisartsenpraktijken en COPD patiënten ter verkenning van potentiële barrières voor de implementatie van het zelfmanagementprogramma.

In de afgelopen jaren zijn de volgende producten gerealiseerd: (1) vertaling van de modules van het zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’ uit het Engels en aanpassing daarvan aan de Nederlandse eerstelijns setting; (2) website t.b.v. de zelfmanagementinterventie ter ondersteuning ‘op afstand’ door een longverpleegkundige; (3) scholingsprogramma voor praktijkondersteuners om hen te leren werken met het ‘Living Well with COPD’ programma; (4) draaiboek voor het gericht gebruiken van de zelfmanagementmodules door praktijkondersteuners; (5) protocol met checklist voor het uitvoeren van periodieke controles bij COPD-patiënten (ter standaardisering van de interventie in de betreffende onderzoeksarm); (6) een geautomatiseerd telefoonsysteem (TEXAS) voor het meten van exacerbaties bij de onderzoeksdeelnemers. Bovendien heeft de junior-onderzoeker van het project, drs. E. Bischoff, in het afgelopen jaar een aantal maal onderwijs en nascholing verzorgd voor respectievelijk praktijkverpleegkundigen en huisartsen. In het afgelopen jaar heeft drs. E. Bischoff gedurende 4 maanden samengewerkt met de ontwikkelaars van het zelfmanagementprogramma in Montreal, Canada. De resultaten uit deze korte samenwerking zullen dit project ten goede komen, bijvoorbeeld door adviezen m.b.t. data-analyses en implementatie van het programma. Zijn bezoek is mogelijk gemaakt met een deel van de aanvullende subsidie geworven in de vorm van een AGIKO-stipendium.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Vanwege het feit dat de observatiefase bij de onderzoeksdeelnemers nog loopt zijn er nog geen resultaten te melden wat betreft de beantwoording van de hoofdvraagstellingen van het onderzoek.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

RESEARCH QUESTIONS: (1) Does an integrated self-management education intervention for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in general practice contribute to attaining long-term treatment targets, compared to regular monitoring by a nurse practitioner ('usual care')?; (2) What is the cost-effectiveness of an integrated self-management education intervention for patients with COPD, compared to usual care? STUDY DESIGN: 2-yr parallel group randomised controlled trial in general pracice. STUDY POPULATION/DATA SOURCES: 200 patients with COPD registered in 15 general practices. Data sources are questionnaires, case-record forms, patient diaries, and general practice and pharmacy prescription records. INTERVENTIONS: two contemporary modes for COPD disease management are implemented: (I) regular nurse practitioner review ('usual care'); (II) integrated self-management education. Both interventions are based on existing guidelines, materials, and field experiences. OUTCOME MEASURES: the primary outcome is the disease-specific health-related quality of life (HRQoL) as measured with the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). The EuroQol-5D (EQ-5D) is used to measure preference-based utilities to calculate quality-adjusted life years (QALYs) for the economic evaluation. Several secondary outcomes are assessed as well. Questionnaires and spirometry are applied every 6 months, data on exacerbations and resource use are collected continuously. POWER: a multilevel power calculation based on the minimal important difference (MID) in CRQ score (0.5 point) shows that 200 patients need to be included. ECONOMIC EVALUATION: a comprehensive societal perspective is adopted; thus, direct medical and indirect costs are measured. The incremental costs per additional patient with a MID in CRQ score and per quality-adjusted life year (QALY) will be calculated. TIME SCHEDULE: Month 1-2: compiling or updating index lists of COPD patients in general practices; compiling and printing of checklists, forms, procotols for interventions and setting-up data logistics; training nurse practitioners and GPs; Month 3-9: intake visits of patients; random allocation to healthcare modes; Months 9-33: follow-up measurements; continuous data collection/entry/cleaning/processing; preparing data analyses and final report; Month 33-36: final analyses and report.

 

ONDERZOEKSVRAGEN: (1) Draagt een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in de huisartspraktijk bij aan het behalen van de langetermijns behandeldoelen vergeleken met reguliere monitoring door een huisartspraktijkondersteuner ('gebruikelijke zorg')?; (2) Wat is de kosteneffectiviteit van een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met COPD vergeleken met gebruikelijke zorg? STUDIE-OPZET: 2-jaars gerandomiseerd gecontroleerd experiment in de huisartspraktijk. STUDIEPOPULATIE/DATABRONNEN: 200 patiënten met COPD uit 15 huisartspraktijken. Databronnen zijn vragenlijsten, case-record forms, patiëntendagboekjes, receptgegevens van huisartspraktijken en apotheken. INTERVENTIES: twee eigentijdse manieren voor het organiseren van disease management voor COPD worden geïmplementeerd: (I) reguliere monitoring door een huisartspraktijkondersteuner ('gebruikelijke zorg'); (II) geïntegreerd zelfmanagementprogrammma. Beide interventies zijn gebaseerd op bestaande richtlijnen, materialen en ervaringen in het veld. UITKOMSTMATEN: de primaire uitkomstmaat is de ziekte-specifieke kwaliteit van leven (HRQoL) gemeten met de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). De EuroQol-5D (EQ-5D) wordt gebruikt om utiliteiten te meten voor het berekenen van quality-adjusted life years (QALYs) t.b.v. de economische evaluatie. Daarnaast worden verschillende secundaire uitkomsten gemeten. Vragenlijsten en spirometrie worden elke 6 maanden afgenomen, gegevens over exacerbaties en zorgconsumptie worden op continue basis verzameld. POWER: een multilevel powerberekening gebaseerd op het 'minimal important difference' (MID) voor de CRQ score (0.5 punten) laat zien dat 200 patiënten ingesloten moeten worden. ECONOMISCHE EVALUATIE: het brede maatschappelijke perspectief worden gehanteerd; zowel directe medische kosten als indirecte worden gemeten. De incrementele kosten per extra patient met een MID voor de CRQ-score en per quality-adjusted life year (QALY) worden berekend. TIJDSPLANNING: Maand 1-2: aanleggen c.q. updaten van lijsten van COPD-patiënten in de huisartspraktijken, ontwerpen en drukken van checklists, formulieren, samenstellen procotollen voor uitvoering interventies en datalogistiek; training praktijkondersteuners en huisartsen; Maand 3-9: intakebezoeken van patiënten; aselecte toewijzing aan behandelarmen; Maand 9-33: follow-up metingen; doorlopende verzameling/invoer/controle/bewerking van data; voorbereiden analyses en rapportage; Maand 33-36: definitieve analyses en eindrapportage.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website