Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Inleiding. Intensive care patiënten hebben veelal sedatie nodig om drukgestuurde beademing te kunnen verdragen. Door de ernstige ziekte die vaak gepaard gaat met nier- en leverfalen lopen zij door cumulatie van (metabolieten van) sedativa risico op oversedatie. Sedatiediepte wordt geschat aan de hand van klinische observatieschalen. Deze schalen zijn niet toereikend bij patiënten die diep gesedeerd zijn. Zowel over- als ondersedatie zijn geassocieerd met risico’s voor de patiënt.

In deze multicenter, gerandomiseerde studie hebben wij drie strategieën ter voorkoming van oversedatie met elkaar vergeleken.

Methoden en resultaten. In de eerste strategie werd de sedatie alleen gestuurd door de Ramsay schaal [referentie groep]. In de tweede strategie werd aan de Ramsay de Bispectral index (BIS) toegevoegd [index groep 1]. In de derde groep werd aan de Ramsay schaal de “daily wake up call” (WUC) toegevoegd [Index groep 2]. Patiënten in de studie werden vanaf hun IC opname 90 dagen gevolgd.

In de 4 participerende centra werden 617 medische en chirurgische patiënten gerandomiseerd. De mediane duur van de IC opname en de 61 heropnamen was gelijk tussen de drie groepen. Zowel de mortaliteit gedurende de ziekenhuis opname (32%) als tijdens het IC verblijf verschilde niet tussen de Ramsay, BIS of WUC groep (p 0.80 en p 0.84). Patiënten in deze groepen werden met vergelijkbare duur beademd en kregen vergelijkbare hoeveelheden midazolam en morfine.

Incidenten gerelateerd aan onrust of agitatie (autoextubatie, n=24; lijnen uittrekken, n=2; maagsonde verwijdert, n=11) kwamen 37 keer voor bij 25 patiënten. In de Ramsay groep was dit 1 incident bij iedere 19, in de BIS groep 1 incident bij iedere 40 en in de WUC groep één incident bij iedere 23 patiënten (p <0.001). Neurologisch onderzoek (n=8), CT scan (n=14) en toediening van flumazenil (n=2) werd verricht als diagnosticum bij aanhoudende bewusteloosheid na sedatie. Dit kwam in de Ramsay groep 1 keer voor, in de BIS groep een keer op ieder 20 patiënten en in de WUC groep een keer op iedere 13 patiënten (p 0.005). Stressvolle ervaringen tijdens het IC verblijf werden bevraagd binnen 48 uur na overplaatsing van de IC waarbij geen verschillen tussen de studiegroepen werd aangetoond.

Negentig dagen na de IC opname werden patiënten benaderd met een vragenlijst. De beleving van de gezondheid en kwaliteit van leven was gelijk tussen de groepen. Een economische analyse van de directe medische kosten, de directe niet medische kosten en de indirecte medische kosten leverde bijna identieke kosten op voor de groepen, namelijk: a) Ramsay groep € 85,843; b) BIS groep € 85,774; c) WUC groep € 86,419, p 0.85.

Discussie. In deze studie traden geen verschillen op in relevante eindpunten van het sedatieproces zoals de opnameduur, beademingsduur, mortaliteit of sedativa gebruik. Aanvullend onderzoek bij het uitblijven van ontwaken na staken sedatie kwam vaker voor in de WUC groep. Dit zou verklaard kunnen worden door de frequente evaluatie van het ontwaken vergeleken met de andere strategieën. Er is echter geen evidente verklaring voor het voorkomen van de extra diagnostische inspanning in de BIS groep.

In de BIS groep deden zich minder incidenten voor met tubes e.d. dan in beide andere groepen. De BIS registratie zou wellicht aanleiding kunnen geven aan verpleegkundigen voor het aanpassen van de sedativa, hoewel het protocol alleen een verlaging van de sedativa toediening bij een BIS waarde onder de 40 voorschrijft. Er blijkt werd echter geen verschil in de hoeveelheid toegediende sedativa tussen groepen aangetoond.

De referentie studie van Kress (2000) in een medische IC populatie liet een significante vermindering van de beademings- en verblijfduur op de IC zien bij het gebruik van de WUC hetgeen contrasteert met onze resultaten. Belangrijke verschillen met onze studie zijn: Kress maakt frequent gebruik van spierverslappers waardoor diepere sedatie nodig is en de Ramsay niet bepaald kan worden en gebruikte een vier keer hogere dosering morfine in zijn controle groep dan gegeven werd in onze studie. Onze resultaten contrasteren ook met een studie van de Wit (2008) die rapporteerde dat in een populatie medische IC patiënten de WUC de beademings en ICU opnameduur juist verlengde en wel in zulke mate dat de studie door de “safety board” voortijdig werd gestopt. De verschillen in beide studies en onze studie komen wellicht deels voort uit een verschil in casemix.

De huidige studie vormt een belangrijke aanvulling op de bestaande studies , aangezien op basis van de studie van Kress de WUC (inter)nationaal door velen als ‘gouden standaard’ is omarmd. Onze studie en de recent gepubliceerde, afgebroken studie van de Wit ondersteunen geen generieke implementatie van de WUC bij IC patiënten. Ook de registratie met de BIS lijkt alleen in specifieke situaties een toegevoegde waarde te kunnen hebben.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Costs and effects of strategies to prevent oversedation in Intensive Care patients

Inleiding. Intensive care patiënten hebben veelal sedatie nodig om drukgestuurde beademing te kunnen verdragen. Door de ernstige ziekte die vaak gepaard gaat met nier- en leverfalen lopen zij door cumulatie van (metabolieten van) sedativa risico op oversedatie. Sedatiediepte wordt geschat aan de hand van klinische observatieschalen. Deze schalen zijn niet toereikend bij patiënten die diep gesedeerd zijn. Zowel over- als ondersedatie zijn geassocieerd met risico’s voor de patiënt.

In deze multicenter, gerandomiseerde studie hebben wij drie strategieën ter voorkoming van oversedatie met elkaar vergeleken.

Methoden en resultaten. In de eerste strategie werd de sedatie alleen gestuurd door de Ramsay schaal [referentie groep]. In de tweede strategie werd aan de Ramsay de Bispectral index (BIS) toegevoegd [index groep 1]. In de derde groep werd aan de Ramsay schaal de “daily wake up call” (WUC) toegevoegd [Index groep 2]. Patiënten in de studie werden vanaf hun IC opname 90 dagen gevolgd.

In de 4 participerende centra werden 617 medische en chirurgische patiënten gerandomiseerd. De mediane duur van de IC opname en de 61 heropnamen was gelijk tussen de drie groepen. Zowel de mortaliteit gedurende de ziekenhuis opname (32%) als tijdens het IC verblijf verschilde niet tussen de Ramsay, BIS of WUC groep (p 0.80 en p 0.84). Patiënten in deze groepen werden met vergelijkbare duur beademd en kregen vergelijkbare hoeveelheden midazolam en morfine.

Incidenten gerelateerd aan onrust of agitatie (autoextubatie, n=24; lijnen uittrekken, n=2; maagsonde verwijdert, n=11) kwamen 37 keer voor bij 25 patiënten. In de Ramsay groep was dit 1 incident bij iedere 19, in de BIS groep 1 incident bij iedere 40 en in de WUC groep één incident bij iedere 23 patiënten (p <0.001). Neurologisch onderzoek (n=8), CT scan (n=14) en toediening van flumazenil (n=2) werd verricht als diagnosticum bij aanhoudende bewusteloosheid na sedatie. Dit kwam in de Ramsay groep 1 keer voor, in de BIS groep een keer op ieder 20 patiënten en in de WUC groep een keer op iedere 13 patiënten (p 0.005). Stressvolle ervaringen tijdens het IC verblijf werden bevraagd binnen 48 uur na overplaatsing van de IC waarbij geen verschillen tussen de studiegroepen werd aangetoond. Negentig dagen na de IC opname werden patiënten benaderd met een vragenlijst. De beleving van de gezondheid en kwaliteit van leven was gelijk tussen de groepen. Een economische analyse van de directe medische kosten, de directe niet medische kosten en de indirecte medische kosten leverde bijna identieke kosten op voor de groepen, namelijk: a) Ramsay groep € 85,843; b) BIS groep € 85,774; c) WUC groep € 86,419, p 0.85.

Discussie. In deze studie traden geen verschillen op in relevante eindpunten van het sedatieproces zoals de opnameduur, beademingsduur, mortaliteit of sedativa gebruik. Aanvullend onderzoek bij het uitblijven van ontwaken na staken sedatie kwam vaker voor in de WUC groep. Dit zou verklaard kunnen worden door de frequente evaluatie van het ontwaken vergeleken met de andere strategieën. Er is echter geen evidente verklaring voor het voorkomen van de extra diagnostische inspanning in de BIS groep. In de BIS groep deden zich minder incidenten voor met tubes e.d. dan in beide andere groepen. De BIS registratie zou wellicht aanleiding kunnen geven aan verpleegkundigen voor het aanpassen van de sedativa, hoewel het protocol alleen een verlaging van de sedativa toediening bij een BIS waarde onder de 40 voorschrijft. Er blijkt werd echter geen verschil in de hoeveelheid toegediende sedativa tussen groepen aangetoond.

De referentie studie van Kress (2000) in een medische IC populatie liet een significante vermindering van de beademings- en verblijfduur op de IC zien bij het gebruik van de WUC hetgeen contrasteert met onze resultaten. Belangrijke verschillen met onze studie zijn: Kress maakt frequent gebruik van spierverslappers waardoor diepere sedatie nodig is en de Ramsay niet bepaald kan worden en gebruikte een vier keer hogere dosering morfine in zijn controle groep dan gegeven werd in onze studie. Onze resultaten contrasteren ook met een studie van de Wit (2008) die rapporteerde dat in een populatie medische IC patiënten de WUC de beademings en ICU opnameduur juist verlengde en wel in zulke mate dat de studie door de “safety board” voortijdig werd gestopt. De verschillen in beide studies en onze studie komen wellicht deels voort uit een verschil in casemix.

De huidige studie vormt een belangrijke aanvulling op de bestaande studies , aangezien op basis van de studie van Kress de WUC (inter)nationaal door velen als ‘gouden standaard’ is omarmd. Onze studie en de recent gepubliceerde, afgebroken studie van de Wit ondersteunen geen generieke implementatie van de WUC bij IC patiënten. Ook de registratie met de BIS lijkt alleen in specifieke situaties een toegevoegde waarde te kunnen hebben.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Background - Sedatives are frequently administered to Intensive Care Unit (ICU) patients to facilitate mechanical ventilation. As many of these patients have metabolic alterations, oversedation is very common. Oversedation presents as difficulties in weaning from the mechanical ventilator, which increases the risk of several conditions as well as costs. Currently, the level of sedation is estimated clinically. However, this is impossible once a patient is not responsive due to deep sedation. The recently developed bispectral index (BIS) monitor may increase accuracy of sedation assessment.

Objective - To increase patient safety in the administration of sedative agents in the ICU.

Study design - Multicentre, randomised controlled trial.

Study population - ICU patients from three university hospitals in the Netherlands.

Interventions - Continuous infusion of sedative agents and assessment of the level of sedation with clinical monitoring and the BIS score, the weighted sum of different EEG parameters (index group 1); daily interruption of sedative infusions (index group 2); and continuous infusion of sedatives and clinical assessment of the level of sedation (reference group).

Outcome measures - Duration of ICU stay, inversely indicating patient safety (primary). Secondary outcomes include: survival until three months after admission to the ICU, length of hospital stay, frequency of stressful experiences in the patients, and medical and non-medical costs.

Power/data analysis - We expect to include 600 patients in 18 months, and will be able to detect a reduction of 1.4 days (20%) in the average duration of ICU stay of 7 days (SD 4.5 days). The cumulative incidence of ICU discharge will be compared between the three intervention groups, taking the competing risk of death into consideration. We will adjust for age and the APACHE II score.

Economic evaluation - A cost-minimisation analysis will be performed including direct, medical costs of used health care resources and indirect, non-medical costs of lost productivity. Unit costing will be done in accordance with existing Dutch guidelines for health care research. Patient outcome assessment will be restricted to recollections of stressful events during ICU stay.

Time schedule - Inclusion of patients will last 18 months. Results are expected after 24 months.

 

Achtergrond - Sedativa worden frequent aan Intensive Care (IC) patiënten toegediend om o.a. beademing mogelijk te maken. Aangezien metabole stoornissen bij deze patiënten vaak voorkomen, is oversedatie een frequent probleem. Oversedatie verlengt de beademingsduur, kan leiden tot complicaties, en verhoogt de kosten voor de gezondheidszorg. Momenteel wordt de mate van sedatie klinisch geschat. Dit is echter onmogelijk als een patiënt niet reageert door diepe sedatie. De mate van sedatie kan wellicht beter ingeschat worden met de recent ontwikkelde BIS monitor.

Doel - Vergroten van de patiëntveiligheid bij het toedienen van sedativa op de IC.

Studie opzet - Gerandomiseerde klinische trial, vanuit verschillende centra.

Studiepopulatie - IC patiënten uit drie academische ziekenhuizen in Nederland.

Interventies - Continue infusie van sedativa en beoordeling van de mate van sedatie met klinische parameters en de bispectrale index (BIS), de gewogen som score van verschillende EEG parameters (index groep 1); dagelijkse onderbreking van intraveneuze toediening van sedativa (index group 2); en continue infusie van sedativa en klinische beoordeling van de mate van sedatie (referentie groep).

Uitkomstmaten - Duur van de IC opname, een indicator voor patiënt onveiligheid (primair). Secundaire uitkomstmaten zijn onder andere overleving tot drie maanden na opname op de IC, duur van de ziekenhuis opname, frequentie van psychische belasting alsmede directe en indirecte kosten.

Power/data analyse - Wij verwachten 600 patiënten te includeren in 18 maanden, waarmee wij een reductie aan kunnen tonen van de gemiddelde IC opname van 7 dagen (SD 4.5 dagen) met 1.4 dagen (20%). De incidentie van ontslag van de IC zal vergeleken worden tussen de drie groepen, met in acht neming van de kans op sterfte. Wij zullen corrigeren voor leeftijd en de APACHE II score.

Economische evaluatie - Een kosten-minimisatie analyse zal worden uitgevoerd met nadruk op de directe, medische kosten van gebruikte gezondheidszorg en de indirecte, niet-medische kosten van productiviteitsverlies De kosten zullen berekend worden volgens bestaande Nederlandse richtlijnen. In tweede instantie zal analyse plaats vinden van de psychische belasting tijdens IC opname.

Tijdplanning - Inclusie gedurende 18 maanden. Resultaten worden verwacht na 24 maanden.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website