Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

ACHTERGROND: Urineweginfecties behoren samen met luchtweginfecties tot de meest voorkomende infectieziekten in het ziekenhuis. Toenemende antibioticaresistentie van micro-organismen en de noodzaak tot kostenbeheersing in de gezondheidszorg vragen wereldwijd om optimaal voorschrijfbeleid van antibiotica. Om dit te bevorderen zijn richtlijnen opgesteld. Echter, onderzoek toont aan dat het publiceren van een richtlijn en het geven van educatie onvoldoende bewerkstelligen dat een richtlijn in de praktijk ook daadwerkelijk wordt toegepast. Het is van belang dat er (kosten)effectieve strategieën ontwikkeld worden om richtlijnen goed te implementeren.

 

DOELSTELLING/VRAAGSTELLING: In de huidige studie wordt de (kosten)effectiviteit van twee implementatiestrategieën vergeleken, om het antibioticagebruik bij patiënten met een urineweginfectie te verbeteren. Voorts zullen kenmerken van patiënten, afdelingen of ziekenhuizen worden geïdentificeerd die zijn geassocieerd met optimaal antibioticagebruik.

 

IMPLEMENTATIESTRATEGIEEN: In een eerdere studie ontwikkelden wij een op theorie gebaseerde effectieve implementatiestrategie welke bestond uit meerdere interventies om het antibioticagebruik bij patiënten met luchtweginfecties te verbeteren. In de huidige studie spitsen we deze strategie toe op patiënten met urineweginfecties. Tegenover deze arbeidsintensieve ‘multifaceted implementatiestrategie staat de populaire ontwikkeling van het publiek maken van informatie over de kwaliteit van zorg in bepaalde ziekenhuizen, of op bepaalde afdelingen. Deze openbaarmaking (‘competiteive feedback’ strategie) wordt geacht een stimulans voor implementatie te zijn, hoewel wetenschappelijke bewijsvoering hiervoor vooralsnog ontbreekt.

 

DESIGN: In een cluster gerandomiseerd onderzoek werden opeenvolgende patiënten van de afdelingen interne geneeskunde en urologie in 19 deelnemende ziekenhuizen retrospectief geïncludeerd. Na een voormeting in 50 patiënten op elke afdeling werden de ziekenhuizen gerandomiseerd tussen de twee implementatiestrategieën. In een nameting wordt opnieuw in 50 patiënten per afdeling de kwaliteit van het antibioticagebruik gemeten.

 

PRIMAIRE UITKOMSTMAAT: Kwaliteit van antibioticagebruik, afgemeten aan een set van 9 gevalideerde kwaliteitsindicatoren.

SECUNDAIRE UITKOMSTMATEN: Determinanten voor antibioticagebruik volgens de richtlijn (op patiënt, afdeling-, of ziekenhuisniveau) en determinanten voor succesvolle implementatie. Kosten.

 

RESULTATEN: Voor de baseline-meting (voorafgaand aan de uitvoering van de implementatiestrategieën) werden 1964 patiënten geïncludeerd. Op vrijwel alle kwaliteitsindicatoren was een grote variatie zichtbaar tussen de scores van de 38 verschillende afdelingen. De mediane afdelingsscore per indicator varieerde van de 26% (indicator: behandel een urineweginfectie bij een man altijd als gecompliceerde urineweginfectie) tot 77% (indicator: verricht een urinekweek). Een aantal patiëntkenmerken was geassocieerd met lagere scores op een of meerdere indicatoren, bijvoorbeeld vrouwelijke patiënten. Een positieve associatie met een indicatorscore was de aanwezigheid van een internist-infectioloog in een ziekenhuis. Ons interventie cohort bestond uit 2027 patiënten: 963 patiënten in de Multi Faceted Strategie and 1064 patiënten in the Competitieve Feedback Strategie. De resterende resultaten staan hieronder.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

BASELINE-METING:

- In een grote onderzoekspopulatie werd, door middel van een valide set van kwaliteitsindicatoren, de kwaliteit van antibioticagebruik bij patiënten met een urineweginfectie gemeten. Deze gegevens zijn representatief voor alle patiënten met urineweginfecties in Nederlandse ziekenhuizen, omdat de 19 participerende ziekenhuizen over het gehele land zijn verspreid en de twee belangrijkste specialismen, waarbij deze patiënten zich presenteren, beide zijn betrokken.

- In Nederlandse ziekenhuizen en op verschillende afdelingen bestaat een grote variatie in kwaliteit van antibioticagebruik en is aanzienlijke ruimte aanwezig voor het verbeteren van het antibioticagebruik. Dit geldt voor alle indicatoren.

- De urinekweek uitslagen van de geïncludeerde patiënten en de informatie over het voorgeschreven antibioticum maken het mogelijk meerdere subvragen te beantwoorden, te weten de dekking van de aanbevelingen in de Nederlandse richtlijn en de voorgeschreven antibiotische therapie en de correlatie tussen opnameduur en adherentie aan de verschillende kwaliteitsindicatoren.

DETERMINANTEN:

- Elke aanbeveling voor goed antibioticagebruik (indicator) is geassocieerd (positief of negatief) met specifieke patiënt-, afdeling- of ziekenhuizenkenmerken.

- Bij het ontwikkelen van gerichte implementatiestrategieën kan met deze determinanten rekening worden gehouden.

- In de praktijk moeten artsen ervan bewust gemaakt worden dat er specifieke patiëntgroepen zijn die een grotere kans hebben om minder goed te worden behandeld.

 

IMPLEMENTATIESTRATEGIEEN:

- Multi-faceted Strategie: In 9 Nederlandse ziekenhuizen werd een combinatie van vaststaande en gerichte verbeterinterventies uitgevoerd, waarna de eigen ontwikkeling, voortzetting en uitbreiding van interventies werd aangesproken. Vaststaande onderdelen waren een plenaire startbijeenkomst, een speciaal ontwikkeld feedbackrapport, een bijeenkomst met een lokaal comité van betrokkenen, een kick-off bijeenkomst met een vooraanstaand spreker in elk ziekenhuis en het versturen van een verbeterpunten plan en gedetailleerd feedbackrapport. De gerichte verbeterinterventies betroffen de zorgaspecten (indicatoren) die het meest in aanmerking kwamen voor verbetering. Hierop werden de bijeenkomsten in het ziekenhuis, alsmede het verbeterpuntenplan toegespitst. Tenslotte konden ziekenhuizen geplastificeerde reminder-zakkaartjes aanvragen, of de studiecoördinator benaderen voor extra ondersteuning, of het verzorgen van een presentatie over de gedetailleerde feedback in hun ziekenhuis.

- Competitieve Feedback Strategie: In 10 Nederlandse ziekenhuizen werd informatie over de kwaliteit van antibioticagebruik onderling openbaar gemaakt (competitieve feedback) door middel van speciaal ontwikkelde feedbackrapporten.

 

NAMETING:

Scores op de individuele QIs lieten een trend voor verbetering zien in de voor- vergeleken bij de nametingen, maar er werden geen significante verschillen tussen de verschillende strategieën op de individuele QIs aangetoond. Het afnemen van een urinekweek nam toe in beide strategie groepen (multi-faceted: 72.6% tot 80%, P=0.01 en competitieve feedback: 76.9% tot 83.5%, P=0.008). Aanpassen van antibiotische behandeling op de basis van kweekresultaten (74.1% tot 80.9%, P=0.03) en behandeling van UWI bij mannen volgens de nationale richtlijn (33.2% tot 38.3%, p=0.05) verbeterde alleen significant in de competitieve feedback groep.

Het volgen van de strategieën was suboptimaal, maar een betere compliance was geassocieerd met een succesvollere verbetering. Bovendien, was een lage QI score van de afdeling tijdens de voormeting geassocieerd met een groter effect op beide verbeter strategieën ..

De gemiddelde totale QI som score van de patiënt verbeterde significant in beide strategie groepen.

Het volgen van de strategieën was suboptimaal, maar een betere compliance was geassocieerd met een succesvollere verbetering.

Met het oog op de studieresultaten, waarin beide strategieën vergelijkbare resultaten laten zien, lijkt de strategie met de laagste kosten (competitieve feedback) het meest waard te zijn voor het geld wat besteed is aan de implementatie van de interventie.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het hieronder beschreven project betreft een onderzoek naar de kwaliteit van antibioticagebruik bij patiënten met urineweginfecties in het ziekenhuis, ofwel de ‘QUality of ANtibiotic care in uTI patients’ (QUANTI-project). In dit onderzoek worden twee implementatiestrategieën om dit antibioticagebruik te verbeteren qua kosteneffectiviteit met elkaar vergeleken: ‘Public Reporting’ en een ‘State-of-the Art’ implementatiestrategie.

Het QUANTI-project verloopt volgens het tijdsschema zoals in de studieaanvraag beschreven. In de 19 deelnemende ziekenhuizen (38 afdelingen) werden in de periode februari-november 2009 in totaal 1965 patiënten geïncludeerd (berekende sample size was 1900). Gegevens voor deze voormeting werden door middel van retrospectief statusonderzoek verzameld. De data werden opgeschoond en descriptief geanalyseerd, waarna de ziekenhuizen werden gerandomiseerd over de twee implementatiestrategieën.

De resultaten uit de voormeting werden in april 2010 aan de verantwoordelijke artsen van beide afdelingen teruggekoppeld in de vorm van een ‘public reporting rapport’of een ziekenhuis feedbackrapport (‘State-of-the-Art’ strategie).

Vanaf eind maart 2010 startte de state-of-the-art implementatiestrategie in de 9 ziekenhuizen die naar deze arm werden gerandomiseerd. De overige implementatieactiviteiten (grootschalige educatie, individuele feedbackbijeenkomsten, etc.) zullen de komende maanden worden uitgevoerd. In de ziekenhuizen worden lokale comités gevormd, die het verbetertraject in hun ziekenhuis gaan uitdragen. De arts-onderzoeker zal elk ziekenhuis ongeveer drie keer bezoeken om verbeterinterventies te bespreken. In deze fase wordt tot in detail geregistreerd hoe het verbetertraject in elk ziekenhuis verloopt. De inspanningen (in tijd en acties) van zowel de arts-onderzoeker als het implementatieziekenhuis worden nauwkeurig geregistreerd.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Resultaten gerapporteerde periode:

 

Resultaten: ondernomen activiteiten (chronologisch):

Voorbereiding onderzoek

- Een arts-onderzoeker werd aangesteld voor de duur van het project (promotietraject)

- In alle 19 deelnemende ziekenhuizen vond een informatief gesprek plaats tussen de arts-onderzoeker en de twee contactpersonen uit het ziekenhuis (een uroloog en een internist).

- Een elektronische database werd gemaakt voor de opslag van de patiëntengegevens .

- Een student-assistent werd getraind om (eerst onder supervisie, later zelfstandig) data te kunnen verzamelen.

-Er werden afspraken gepland om metingen te verrichtingen op alle 38 afdelingen.

 

Dataverzameling

- in elk van de 19 ziekenhuizen (2 afdelingen per ziekenhuis) werd gedurende ± 6 dagen retrospectief statusonderzoek verricht. Periode: februari 2009-november 2009.

- De statussen werden geselecteerd op DBC-codes. Na een screening van de statussen of de patiënten voldeden aan de inclusiecriteria werden in totaal 1965 patiënten geïncludeerd. Van deze bijna 2000 patiënten werd de kwaliteit van het antibioticabeleid bij de behandeling van urineweginfecties aan de hand van gevalideerde kwaliteitsindicatoren in kaart gebracht.

 

Data analyse

- De data-analyse (descriptief) van de voormeting werd voorbereid (operationaliseren van de indicatoren, bouwen van algoritmen, datacleaning)en verricht, t.b.v. gegevens voor het feedbackrapport.

- De ziekenhuizen werden over de twee implementatiestrategieën gerandomiseerd op geleide van de voormetingsgegevens.

 

Implementatieactiviteiten.

- De 38 feedbackrapporten (voor de 38 afdelingen) werden vormgegeven en bewerkt. De contactpersoon van elke afdeling (uroloog of internist) ontving in april 2010 een persoonlijk feedbackrapport, afhankelijk van de studiearm voorzien van aanvullende informatie. Ontvangst van het rapport werd geverifiëerd.

- 29 maart 2010 werd het startsein voor de state-of-the-art implementatie gegeven door middel van een gezamenlijke informatiebijeenkomst in Utrecht (vergadercentrum). Hiertoe was uit elk van de 9 ziekenhuizen uit deze studiearm een internist, een uroloog en een kwaliteitsmedewerker uitgenodigd. Op deze bijeenkomst was de gehele QUANTI-projectgroep aanwezig.

- In april en mei 2010 werden in deze ziekenhuizen lokale comités gevormd, die de komende maanden een eerste keer bijeen zullen komen onder leiding van de arts-onderzoeker (reeds mee gestart).

- Interviews ten behoeve van het fine-tunen van de barrièreanalyse (bekend van luchtwegonderzoek) werden gestart en worden de komende verder maanden uitgevoerd..

 

Resultaten: doorlopende activiteiten:

- Vanaf aanvang van het project vindt structureel wekelijks een uur overleg plaats tussen de arts-onderzoeker (VS) en de projectleider (SG) over de voortgang van het project. Sinds de voormeting is verricht, overlegt zij met dezelfde regelmaat met haar begeleider (MH) van IQ Healthcare.

- Vanaf aanvang van het project vindt 1x per 2 maanden een overleg plaats met de gehele QUANTI-project groep (VS, SG, MH, JP), gedurende een dagdeel, op een vergaderlocatie in Utrecht.

- Sinds de voormeting is verricht, is de arts-onderzoeker 1 dag per week werkzaam op een werkplek bij IQ Healthcare, behorend bij het UMC St Radboud, te Nijmegen. Alhier draait zij ook mee in het onderwijsprogramma, zoals het participeren in de journalclub en bijwonen van besprekingen etc.

 

- De arts-onderzoeker (VS) gaf op verschillende cursussen (zie hieronder) een presentatie over de inhoud van het project. Daarnaast presenteert zij enkele keren per jaar de voortgang van het project aan andere arts-onderzoekers op de AMC researchbespreking.

- De arts-onderzoeker volgde verschillende cursussen t.b.v. scholing en ontwikkeling, waaronder cursussen van de AMC Graduate School (Epidemiology, Practical Biostatistics, Infectious Diseases, Better Use of PubMed), IQ Healthcare (Summerschool, Qualitative Research) en een Boerhaavecursus (Klinische Epidemiologie).

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DOELSTELLING/VRAAGSTELLING: Het beoordelen van de kosten-effectiviteit van twee strategieën om het antibioticagebruik voor patiënten met een urineweginfectie te verbeteren.

STUDIE OPZET/STUDIE POPULATIE/INTERVENTIE: Een cluster-randomized controlled trial, met opeenvolgende patiënten van afdelingen interne geneeskunde en urologie in 18 deelnemende ziekenhuizen. Na een voormeting in 50 patiënten op elke afdeling worden de ziekenhuizen gerandomiseerd tussen twee implementatiestrategieën. In een nameting zal op deze afdelingen de kwaliteit van het antibioticagebruik opnieuw gemeten worden.

IMPLEMENTATIESTRATEGIEËN: Een op theorie gebaseerde effectieve, maar arbeidsintensieve ‘state-of-the-art’ strategie wordt vergeleken met een populaire ‘public reporting’ strategie (openbaar maken van informatie over de kwaliteit van antibioticazorg).

UITKOMSTMATEN: Kwaliteit van antibioticagebruik wordt gemeten met indicatoren ontwikkeld uit een nationale richtlijn over de behandeling van gecompliceerde UWIs.

SAMPLE SIZE /DATA ANALYSE: Om een verschil van 15% in indicator score tussen de twee strategieën aan te tonen, met voor- en nametingen, alpha=0.05, power=0.80 en icc=0,10, moet een totaal aantal van: 2 (strategieën) x 2 (voor/nameting) x 18 clusters met 50 patiënten/cluster= 3,400 patiënten met een UWI geïncludeerd worden. Data worden uit de medische patiëntendossiers gehaald. Multilevel regression analysis wordt uitgevoerd om de effecten van de strategieën te vergelijken.

ECONOMISCHE EVALUATIE: De kosten van de twee verschillende implementatiestrategieën worden geëvalueerd in relatie tot de verschillen in effectiviteit.

TIJDPAD: Maand 1-10: Inclusie & voormetingen.Maand 11-23: Kwalitatieve analyse & implementatie activiteiten. Maand 24-30: Nametingen en voorbereiden data-analyse. Maand 30-36: Analyse en rapportage.

 

Summary

OBJECTIVE/RESEARCH QUESTION: To assess the (cost)-effectiveness of two strategies to improve the quality of antibiotic use in patients with urinary tract infections (UTIs).

STUDY DESIGN/POPULATION/INTERVENTION: A cluster-randomized controlled trial, including consecutive patients from two departments (Internal Medicine and Urology) in 18 participating hospitals. After a baseline measurement in 50 patients from each department, using clinically validated indicators, hospitals will be randomized between two implementation strategies. In a post-intervention measurement, quality of antibiotic use will be assessed again for these departments.

IMPLEMENTATION STRATEGIES: A theory-based and effective, but labour-intensive strategy (the ‘state-of-the-art’ strategy) is compared to a currently popular strategy of providing public comparative information on quality of antibiotic care (the ‘public reporting’ strategy).

OUTCOME MEASURES: Clinically validated indicators extracted from a recent national guideline for the treatment of complicated UTIs.

SAMPLE SIZE/DATA ANALYSIS: To demonstrate a difference of 15% in indicator adherence between the two strategies, with baseline-and postintervention measurements, alpha=0.05, two-sided testing, power=0.80 and inter correlation coefficient (icc)=0,10, we need a total number of 2 (strategies) x 2 (pre/post-measurements) x 18 clusters with 50 patients/cluster= 3,400 patients with a UTI. Data will be extracted from medical charts of patients. Multilevel regression analyses will be performed to compare the effectiveness of both strategies.

ECONOMIC EVALUATION: The costs of the two different implementation strategies will be evaluated in relation to differences in effectiveness between the two strategies in improvement of quality indicators.

TIME SCHEDULE: Month 1-10: Patient inclusion and baseline measurements. Month 11-23: Qualitative analysis and implementation activities. Month 24-30: Post-intervention measurements and preparing data-analysis. Month 31-36: Data analysis and reporting.

 

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website