Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Hoewel pre-eclampsie (PE) en HELLP soms worden gezien als aandoeningen van de eerste zwangerschap, hebben vrouwen met een eerdere PE of HELLP een verhoogd risico gedurende eventuele volgende zwangerschappen. Er zijn in Nederland geen richtlijnen voor de zwangerschapsbegeleiding voor zwangere vrouwen met een dergelijke complicatie in de voorgeschiedenis. Veelal krijgen deze vrouwen zeer intensieve en kostbare zorg, terwijl dat in de meeste gevallen misschien niet nodig is. Vrouwen met een laag risico zouden misschien reguliere zorg kunnen krijgen, terwijl voor vrouwen met een hoog risico wel een dergelijke intensieve zorg wel te rechtvaardigen is. In de PreCare studie is nagegaan of het kosten-effectief is om het zorgschema bij vrouwen met een eerdere preeclampsie of HELLP af te stemmen op de individuele herhalingskans. Het onderzoek is gestart in 2008. Bij het onderzoek waren 12 ziekenhuizen betrokken, waarvan 6 academische. In juni 2012 werd de laatste patiënt in het PreCare onderzoek opgenomen. In totaal werden 311 vrouwen geïncludeerd. Al deze vrouwen waren opnieuw zwanger geworden na een eerdere zwangerschap te hebben doorgemaakt met een ernstige vorm van pre-eclampsie of het HELLP-syndroom. Honderdnegenenvijftig van hen kregen standaardzorg volgens het lokale protocol. De andere 152 vrouwen kregen zorg passend bij het risico op herhaling van PE of HELLP, namelijk gemiddeld intensieve zorg (bij vrouwen met een als laag ingeschatte kans) of geïntensiveerde zorg (bij vrouwen met een als hoog ingeschatte kans). Het risico werd voor elke individuele vrouw ingeschat op basis van een eerder ontwikkeld predictiemodel. Alle vrouwen werden gevolgd vanaf opname in het onderzoek (voor 17 weken zwangerschap) tot en met de bevalling. Honderdvijfentachtig vrouwen vulden bovendien vragenlijsten in tot 3 maanden na de bevalling. Op deze manier werden gegevens verzameld over de herhalingskans van PE of HELLP tijdens de huidige zwangerschap, geboortegewicht en geboortegewichtspercentiel van het kind, gezondheidszorgkosten die gemaakt werden in verband met de zwangerschap en de kwaliteit van leven tijdens de zwangerschap tot 3 maanden erna. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat het gebruikte predictiemodel slechts matig accuraat kon voorspellen welke vrouw een recidief zou ontwikkelen en wie niet. Dit heeft ervoor gezorgd dat er slechts een klein verschil was in de kans op het optreden van een recidief tussen vrouwen met een als gemiddeld of als hoog ingeschatte recidiefkans. Voorts blijkt dat herhalingskans-geleide zorg, vergeleken met standaardzorg, geen effect heeft op gezondheidsuitkomsten. Dat was volgens verwachting omdat pre-eclampsie en HELLP niet goed te voorkomen zijn. Herhalingskans-geleide zorg bleek echter ook niet goedkoper te zijn dan standaardzorg. Al met al blijkt de zogenaamde kosten-effectiviteit van het invoeren van herhalingskans-geleide zorg niet beter te zijn dan die van standaardzorg en vormen de resultaten van het onderzoek geen aanleiding om door te gaan met deze nieuwe zorgbenadering bij zwangere vrouwen met eerdere PE of HELLP.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In totaal werden 311 patiënten in het PreCare onderzoek opgenomen. Al deze vrouwen waren opnieuw zwanger geworden na een eerdere zwangerschap met een ernstige vorm van pre-eclampsie (PE) of HELLP-syndroom. Uiteindelijk ontwikkelde 6.1% van de vrouwen opnieuw ernstige PE of HELLP. Van de vrouwen waarvan werd ingeschat dat zijn een laag risico hadden op zo’n opnieuw optredende complicatie was deze kans niet veel lager: 5.2%. Hieruit blijkt dat de predictieregel, die werd ontwikkeld in een eerdere groep patiënten, niet voldoende accuraat werkt in deze nieuwe groep vrouwen met eerdere preeclampsie of HELLP. Een deel van de vrouwen in het onderzoek kreeg zorg aangeboden passend bij het risico op herhaling, namelijk gemiddeld intensieve zorg (bij vrouwen met een laag ingeschatte kans) of geïntensiveerde zorg (bij vrouwen met een hoog ingeschatte kans). Deze splitsing in zorg lijkt geen effect te hebben op gezondheidsuitkomsten, als we deze vergelijken met alle vrouwen die zorg hebben gekregen volgens het lokale protocol (ook wel standaardzorg genoemd). Vergeleken met standaardzorg was de herhalingskans-geleide zorg ook niet goedkoper. Al met al blijkt de zogenaamde kosten-effectiviteit van het invoeren van herhalingskans-geleide zorg niet beter te zijn dan die van standaardzorg en vormen de resultaten van het onderzoek geen aanleiding om door te gaan met deze nieuwe zorgbenadering bij zwangere vrouwen met eerdere PE of HELLP.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De PreCare studie richt zich op zwangere vrouwen die in hun vorige zwangerschap pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) of het HELLP syndroom hebben doorgemaakt. Deze vrouwen hebben een verhoogde kans op het doormaken van eenzelfde complicatie in een volgende zwangerschap. Daarom worden zij in volgende zwangerschappen veelal intensief gecontroleerd. De absolute kans op een ernstig recidief is echter relatief klein, zo’n 5%. Het zou waarschijnlijk kosten-effectiever zijn als de intensiteit van de controles afgestemd zou worden op de individuele recidiefkans van een zwangere vrouw. In de PreCare studie wordt nagegaan of dit inderdaad zo is. Daartoe wordt voor 250 nieuwe zwangeren door middel van een voorspellingsmodel geschat wat de kans is op een recidief pre-eclampsie of HELLP, en worden zij op basis daarvan intensief (High Care) of minder intensief (Medium Care) in hun zwangerschap gecontroleerd. Uiteindelijk zal worden bekeken in hoeverre de vrouwen juist waren ingedeeld (aan de hand van het verloop van hun zwangerschap), hoe de vrouwen hun kwaliteit van leven ervoeren, en wat de kosten waren die gepaard gingen met deze herhalingskans-geleide zorg. Deze gegevens zullen worden vergeleken met gegevens van 250 vrouwen die nu of in het verleden bij de gynaecoloog onder controle zijn/waren in verband met een nieuwe zwangerschap na een eerder doorgemaakte pre-eclampsie of HELLP. Zo kan worden bekeken hoe de kosten en effecten van de herhalingskans-geleide zorg in verhouding staan met die van de huidige zorg (care as usual). Inmiddels is van 56 vrouwen in de care as usual prospectief via vragenlijsten nagegaan wat kosten en kwaliteit van leven zijn in hun huidige zwangerschap. Ook werden klinische aspecten van deze zwangerschap geregistreerd. Van 200 andere vrouwen die in het verleden onder controle waren van een gynaecoloog na een eerder doorgemaakte pre-eclampsie of HELLP, zullen gegevens uit de ziekenhuisregistraties worden gehaald. In het najaar van 2009 is begonnen met de herhalingskansgeleide zorg. Er zijn tot nu toe 40 vrouwen geïncludeerd in dit deel van de studie. Het PreCare onderzoek is ingebed in het Nederlands Verloskundig Consortium (http://www.studies-obsgyn.nl/home/page.asp?page_id=326). Daarmee kan de studie gebruik maken van een goedlopende logistieke structuur met onderzoeks¬verpleegkundigen, regulier centraal overleg, een methodologische adviesraad en ondersteuning op secretarieel en datamanagement gebied. De PreCare studie heeft een onderzoekswebsite geopend (http://www.studies-obsgyn.nl/precare/page.asp?page_id=574) en case report forms kunnen electronisch worden ingevuld. Het aantal centra dat deelneemt aan de PreCare studie is uitgebreid van 8 naar 12 (6 academische en 6 perifere centra). Door deze uitbreiding wordt patienteninclusiesnelheid bevorderd en representativiteit van de resultaten gewaarborgd.

Onderzoekers aan het project zijn drs Denise Delahaije en drs Sander van Kuijk. Projectleider is dr Luc Smits (epidemioloog, MUMC). Senior onderzoekers in Maastricht zijn dr Louis Peeters (gynaecoloog) en dr Carmen Dirksen (gezondheidseconoom). De PreCare Study Group bevat vertegenwoordigers van de aangesloten centra. Medisch-ethische goedkeuring voor het PreCare onderzoek werd verkregen op 6 augustus 2008. Verklaringen van lokale uitvoerbaarheid in de academische centra werden afgegeven tussen oktober 2008 en mei 2009. De lokale uitvoerbaarheidstoets voor enkele nieuw aangesloten centra loopt nog.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

1. In samenwerking met medewerkers van het Juliuscentrum voor patiëntgebonden onderzoek in Utrecht (Dr M. Bots, Dr K. Jansen, Drs M.E. Nijdam) werd een nieuw predictiemodel ontwikkeld voor voorspelling van de kans op een recidief pre-eclampsie of HELLP. Een artikel over het nieuw ontwikkelde model is klaar (eerste auteur: drs S. van Kuijk) en zal worden gesubmit na acceptatie van een ander artikel dat zich baseert op een deel van de gegevens.

2. Vragenlijsten werden ontwikkeld voor het in kaart brengen van kwaliteit van leven en kosten buiten het ziekenhuis in het prospectieve deel van het onderzoek. Vragenlijsten worden voorgelegd bij inclusie, bij 29 weken zwangerschap, 10 dagen na de bevalling en 3 maanden na de bevalling.

3. Een additionele vragenlijst werd ontwikkeld voor het nagaan van patienttevredenheid. Deze zal vanaf mei 2010 worden toegevoegd aan de bestaande vragenlijsten.

4. Samen met de AMC Clinical Research Unit is een electronisch case report form ontwikkeld dat via de website kan worden ingevuld.

5. De PreCare studie heeft een onderzoekswebsite geopend (http://www.studies-obsgyn.nl/precare/page.asp?page_id=574), als ook een lekenwebsite (http://www.precare-onderzoek.nl/). De laatstgenoemde website heeft sinds zijn opening (november 2009) gemiddeld meer dan 1400 page hits per maand.

6. Op 2 december verscheen een paginagroot artikel in Dagblad de Limburger / limburgs Dagblad over het PreCare onderzoek met interviews met L. Smits, L. Peeters en C. Dirksen. In de maanden daarna werd het artikel tevens gepubliceerd en andere regionale dagbladen (o.a. Brabants/Eindhovens Dagblad, Gelderlander).

7. Momenteel zijn er 56 patiënten geïncludeerd in de prospectieve care as usual meting, en 40 patiënten in de prospectieve herhalingskans-geleide zorg.

8. Een artikel is geschreven over het design van de Precare studie (eerste auteur: drs D. Delahaije); dit zal binnenkort worden gesubmit aan BMC Pregnancy and Childbirth.

9. Een methodologisch artikel werd geschreven over de selective fertiliteit als potentiele bedreiging van de validiteit van een (preconceptioneel) predictiemodel na implementatie van het model (eerste auteur: S. van Kuijk). Dit artikel is onlangs gesubmit aan Paed Perinat Epidemiol.

10. Een artikel over gebruikelijke zorg voor zwangeren met pre-eclampsie/HELLP in de vorige zwangerschap, op basis van gegevens van 56 patiënten, is in voorbereiding.

 

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

objective: To determine cost-effectiveness of care-as-usual versus recurrence-risk guided care of pregnant women with previous pre-eclampsia

study design: Partly prospective, partly retrospective multicenter cohort study. For the economic evaluation, a modeling approach will be used.

study population: Pregnant women with preeclampsia in their previous pregnancy, recruited in three academic hospitals and one large non-academic tertiairy referral hospital.

intervention: Referral to either high care (HC) or medium care (MC), depending on predicted risks of developing severe preeclampsia/HELLP or delivery of an infant with extremely low birth weight. HC comprises 17 visits to the outpatient clinic, ultrasonographic fetal biometry during each visit, additional diagnostics in weeks 12, 16 and 20, and the possibility of a 1-week in-hospital diagnostic stage. MC consists of 11 visits accompanied by fetal biometry, and no additional diagnostics.

outcome measures: Primary outcome measure is the occurrence of either severe preeclampsia/HELLP or delivery of an infant with extremely low birth weight among women in the MC group.

sample size calculation/data analysis: The primary analysis concerns the incidence of severe preeclampsia/HELLP or extremely low birth weight (failure rate) among patients assigned to MC. Based on preliminary studies, we expect 66% of the women to be referred to MC, and a failure rate within this group of 1%. As we want to be able to exclude a failure rate of 5% or more, 165 MC patients are needed (alpha: 5%, power: 80%). With 20% non-participation and drop-out, 309 patients have to be approached for the study. We will also analyze the occurrence of other clinical outcomes, non-compliance rates and need for updating the prediction models.

economic evaluation: Costs and effects of recurrence-risk guided care with those of care as usual will be compared by means of a decision model. Two incremental cost-effectiveness ratios will be calculated: 1) cost per Quality Adjusted Life Year (mother unit of analysis) and 2) cost per live born child (child unit of analysis).

time schedule: Total duration, 36 months; 3 months preparation, 21 months inclusion, measurements, cea-model development and validation, 9 months measurements, completion follow-up, cea-model input, update of prediction model (if necessecary), 3 months final data-analysis and reporting.

 

doel: Bepalen van kosten-effectiviteit van recidiefkans-geleide zorg versus care-as-usual bij zwangeren met preeclampsie in de vorige zwangerschap.

studie-opzet: Deels prospectief, deels retrospectief multicenter cohortonderzoek. De economische evaluatie zal modelmatig worden benaderd.

studiepopulatie: Zwangeren met preeclampsie in de vorige zwangerschap, gerecruteerd in drie academische en een groot niet-academisch tertiair ziekenhuis.

Interventie: Verwijzing naar high care (HC) of medium care (MC), afhankelijk van voorspelde kansen op ontwikkelen van ernstige pre-eclampsie/HELLP dan wel bevalling van kind met extreem laag geboortegewicht. HC omvat 17 poliklinische bezoeken met echografische foetale biometrie bij elke bezoek, additionele diagnostiek in weken 12, 16 en 20 en de mogelijkheid van opname in het ziekenhuis voor extra diagnostiek (1 week). MC bestaat uit 11 controlebezoeken met foetale biometrie en geen additionele diagnostiek.

Uitkomstmaten: primaire uitkomstmaat is het vóórkomen van ernstige preeclampsie/HELLP dan wel geboorte van een kind met extreem laag geboortegewicht bij vrouwen in de MC groep.

Benodigde steekproefgrootte/data analyse: De primaire analyse betreft de incidentie van ernstige preeclampsie/HELLP of extreem laag geboortegewicht (failure rate) bij patienten verwezen naar MC. Gebaseerd op preliminair onderzoek, verwachten wij dat 66% van de vrouwen verwezen worden naar MC, en een failure rate in deze groep van 1%. Omdat wij een failure rate van 5% of meer willen kunnen uitsluiten, zijn 165 MC nodig (alfa 5%, power 80%). Met 20% non-compliance/uitval, zullen 309 patiënten benaderd moeten worden voor de studie. Daarnaast zullen andere klinische uitkomsten worden geanalyseerd, alsook non-compliance en de noodzaak tot updaten van de predictiemodellen.

Economische evaluatie: Middels een besliskundig model zullen kosten en effecten van recidiefkans-geleide zorg en care-as-usual met elkaar worden vergeleken. Twee incrementele kosten-effectiviteitsratios zullen worden berekend: 1) kosten per Quality Adjusted Life Year (moeder als analyse-eenheid), en 2) kosten per levend geboren kind (kind als analyse-eenheid).

Tijdplanning: Totale duur 36 maanden; 3 maanden voorbereiding, 21 maanden inclusie, metingen, ontwikkeling en validatie van het kea-model, 9 maanden afronding metingen follow-up, kea model input, updaten van predictiemodel (indien noodzakelijk), 3 maanden finale data-analyse en rapportage.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website