Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Achtergrond: De stadiëring van het slokdarmcarcinoom is complex. De beoordeling en uitvoering van multidetector computer tomografie (md-CT), endo-ultrasonografie met dunne naald biopsie (EUS-FNA) en positron emissie tomografie (FDG-PET) vergen veel ervaring en vooral EUS-FNA en FDG-PET vereisen een lange leercurve. Adequaat uitgevoerde en geïnterpreteerde diagnostiek vormt de basis voor het kiezen van een behandeling en voor gerichte toepassing van neo-adjuvante chemo(radio)therapie. Centralisatie van deze ingewikkelde diagnostiek leidt tot efficiëntie, is patiëntvriendelijk en zorgt voor betere benutting van schaarse OK-, IC- en Rö-accommodatie.

Vraagstellingen: 1. Vaststellen van de bereidwilligheid tot centralisatie in de IKN-regio. 2. van de uitvoerbaarheid en effectiviteit van een centraal diagnostisch traject in het UMCG. 3. Bepalen van de gevolgen voor de kosten en kwaliteit van zorg van de voorgestelde diagnostische aanpak.

Methode: 1. De bereidwilligheid van de betrokken specialisten in de IKN-regio werd onderzocht door middel van vragenlijsten, individuele ziekenhuisbezoeken en regionale bijeenkomsten. Uitkomstmaten waren de reacties van specialisten ten aanzien van centralisatie van diagnostiek en het aantal ziekenhuizen dat bereid zou zijn de diagnostiek regionaal te centraliseren. 2. Er werd een pilotstudie verricht met een nieuw diagnostisch algoritme, waarbij getracht werd EUS-FNA, md-CT en FDG-PET binnen 10 dagen te verrichten. Als uitkomstmaat gold de totale duur in dagen van dit diagnostisch traject die werd vergeleken met data van een historische groep. Daarnaast werd gekeken naar het percentage juist/onjuist gestadieerde patiënten en het aantal onnodig verrichte operaties. 3. De kosten van alle diagnostische onderzoeken die buiten het diagnostische algoritme vielen, inclusief de diagnostische laparotomie, werden vergeleken met de kosten in een historische groep van patiënten uit de periode 2001-2004 die ook alle drie basisonderzoeken hadden ondergaan.

Resultaten: 1. Uit de vragenlijst (respons 70%) bleek dat 75,7% van de specialisten toegang tot geavanceerde diagnostische technieken vereist vond en dat 94,6% vond dat de diagnostiek gecentraliseerd moest worden. Na bezoek aan de ziekenhuizen waren alle benaderde instituten bereid afspraken te maken over versnelde doorverwijzing naar een centraal instituut en bleek 87% van de betrokken specialisten bereid om mee te werken aan centralisatie. Twee grote regionale ziekenhuizen wilden in aanmerking komen om als diagnostisch centrum gezien te worden. Drie ziekenhuizen toonden weinig interesse om mee te werken.

2. In de periode mei 2005 t/m april 2006 doorliepen 59 patiënten het diagnostisch traject van de pilotstudie. De retrospectieve groep bestond uit 105 patiënten. De gemiddelde duur van het diagnostisch traject in de retrospectieve groep was 20,8 dagen (range: 5-45). Bij de patiënten in de pilot studie was dit gemiddeld 11,7 dagen (range: 2-26). Tijdens de pilotstudie duurde de diagnostiek in de eerste 6 maanden (n=25) gemiddeld 14,2 dagen (range: 5-26) versus 9,9 dagen (range: 2-20, p<0.001) in de tweede 6 maanden (n=34). Het aantal patiënten dat onnodig een chirurgische exploratie onderging na stadiëring volgens het nieuwe algoritme was 10,4% (95% CI: 2,6%-18,2%). In de historische groep (met PET werd gestadieerd) was dit percentage nog 18,5% (95% CI: 10,1%-26,9%) en in gegevens van het IKN over de periode 1997-2001 zelfs 36,8% (95% CI: 29,1%-44,5%). 3. De totale kosten van alle aanvullende of overbodige onderzoeken vertonen in de Cimple studie slechts een afname van plm € 80 per patiënt. Vooral de echo hals en de bronchoscopie dragen hieraan bij. De afname van het percentage onterecht geopereerde patiënten ten opzichte van de periode 2001-2004 betekent voor de IKN regio, met ongeveer 200 patiënten per jaar, een besparing van ruim € 149.000 per jaar.

Conclusie: Een groot deel van de specialisten die betrokken zijn bij het slokdarmcarcinoom in de IKN-regio is van mening dat centralisatie in één of een aantal centra de beste stap voorwaarts is. Bijna 90% van de specialisten is bereid om hieraan mee te werken.

Uit de pilotstudie blijkt dat de diagnostische stadiering van het slokdarmcarcinoom sterk verkort en kwalitatief verbeterd kan worden. Uit de kostenanalyse blijkt dat de versnelde verwijzing naar centraal slechts een gering effect heeft op het gedrag van perifere specialisten ten aanzien van het maken van overbodige CT’s. Het is op basis van onze gegevens niet mogelijk uitspraken te doen over de oorzaak hiervan. Anderzijds zien we een afname van het gebruik van aanvullende diagnostiek en de kosten daarvan. Het is te verwachten dat dit de adequate en effectieve inzet van de diverse diagnostische modaliteiten in brede (logistieke) zin zal bevorderen. De grootste kostenbesparing wordt bereikt door de afname van operaties die in het exploratieve stadium moeten worden afgebroken.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De bereikte resultaten van het project kunnen als volgt worden samengevat:

1. Centralisatie van de diagnostiek van patiënten met een slokdarmcarcinoom in de regio Groningen verloopt adequaat:

- alle operabele patiënten worden naar een centrum doorverwezen om een EUS te verrichten

- de verdere preoperatieve stadiëring op basis van EUS, CT en eventueel PET is gecentraliseerd in het UMCG

- de vermindering van het aantal decentraal gemaakte CT's is nog onvoldoende

2. De duur van het preoperatieve traject is significant afgenomen.

3. De kwaliteit van de preoperatieve stadiering is verbeterd, gemeten aan de daling van het percentage

patiënten dat onnodig een chirurgische exploratie heeft ondergaan.

4. In het diagnostisch traject zijn de kosten van beeldvormende diagnostiek gereduceerd, terwijl door de

reductie van het aantal onnodige exploraties eveneens kosten bespaard worden.

5. Als vervolg op dit project heeft het Integraal Kankercentrum Noord-Oost Nederland (IKNO) een Clinical Management Team samengesteld dat zich richt op het maken van definitieve afspraken tussen de ziekenhuizen in de regio met betrekking tot diagnostiek en behandeling van het slokdarmcarcinoom.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

. implementation objective:

In an ongoing cost-effectiveness study (ZonMw 945-11-002), the combination of PET with FDG, multislice CT and EUS-FNA, showed to be the optimal staging in esophageal cancer patients. This complex staging and therapy in these patients require long learning curves and adequate equipment which is not available in most general hospitals. Centralization of staging is therefore desirable, but the willingness of participation among specialists in the Comprehensive Cancer Center North Netherlands (IKN) region has to be evaluated. The feasibility of centralized staging in a one-week period and its cost-effectiveness will also be assessed.

Objective: To determine the desirability, feasibility and cost-effectiveness of centralized diagnostic work-up, preferably in a one-week target, compared to current staging in general hospitals.

. Research questions:

- What is the willingness of specialists in the IKN region to participate in a centralized diagnostic work-up of esophageal cancer?

- Is centralized staging feasible within one week?

- What is the cost-effectiveness of the new strategy as compared to the current?

- What is the effect on quality of care from the perspective of the patient?

. design:

The support for implementation of a centralized staging strategy and desirable conditions will be explored. In a pilot study of 25-30 patients, the feasibility and cost-effectiveness of diagnostic work-up within one week will be analyzed. Data from the study ZonMw 945-11-002/015 will be supplemented by additional retrospective data and used to support the economic evaluation. The acceptability of the new strategy and patient satisfaction will be assessed in the pilot study.

. study population(s)/ datasets:

The explorative study is aimed at surgeons and gastroenterologists in the IKN region involved in the work-up and management of esophageal cancer patients. The centralized strategy employed during the pilot study is intended for all operable esophageal cancer patients in the region.

. intervention to be implemented:

Intervention consists of optimal staging in "centers of excellence" based on dedicated tools (EUS-FNA and PET/multislice CT) resulting in treatment recommendation, preferably within one week after referral. Surgeons and gastroenterologists in general hospitals in the IKN region will be instructed to refer patients with esophageal cancer without performing further diagnostic interventions. At the University Hospital, patients will be staged by a dedicated team of specialists. Diagnostic modalities will be performed within 48 hours with evaluation and multidisciplinary expert treatment recommendations within one week after presentation.

. implementation activities/strategy:

The feasibility of centralized staging depends on the willingness of specialists in the general hospitals and the ability to perform the staging protocol within an acceptable time. The IKN management and several general hospitals have promised cooperation. Exploration will be expanded by questionnaires, exchange of information and informal discussions "how to do better". Multifaceted educational program will lead to broad consensus on appropriate diagnostic and treatment strategies in the IKN region. After following the diagnostic protocol in a pilot period of 10 to 12 months, including a total of 25-30 patients, the practicability and effectiveness will be evaluated. Workload and overall duration of the diagnostic process will be assessed and the protocol will be adapted if necessary.

. outcome measures and process indicators:

- The percentage of participating institutes in the IKN region.

- The number of referred patients.

- The number of days between referral and diagnosis during the feasibility study.

- Adherence to the protocol for centralized staging.

- The number of correctly staged patients in the baseline strategy and the centralized strategy

- The number of prevented futile explorations.

- Cost-effectiveness of centralized staging.

- Quality of care perceived by patients participating in the feasibility study.

. power/data analysis:

No formal power analysis was performed for this explorative study. Only descriptive statistics will be employed. With the proposed number of patients in the feasibility study, effectiveness parameters can be estimated with sufficient precision.

. economic evaluation:

Economic evaluation will be aimed at the determination of the cost-effectiveness of centralized staging versus the current situation. Direct medical costs of diagnostic procedures will be assessed and compared to the number of correctly staged patients in both situations.

. time schedule: 0-4 months: preparation, consultation, organizing meetings within the region and coordination between the participants. Months 4-16: pilot feasibility study in the northern region; months 16-20 completing data and analysis, feedback to the region, publication of results in (inter)national scientific journals and meetings.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website