Een herseninfarct kan het gevolg zijn van een vernauwde halsslagader. Om de kans op herhaling te verlagen, krijgen deze patiënten na zo’n infarct medicijnen en wordt de vernauwing meestal operatief opgeheven. Een groot Europees onderzoek moet nu aantonen of de chirurgische ingreep bij minder ernstige vernauwingen nog wel nodig is nu de medicatie sterk is verbeterd.

Toen in de jaren vijftig van de vorige eeuw werd ontdekt dat een herseninfarct vaak het gevolg is van een vernauwde halsslagader, ontstond het idee om deze stenose operatief te verwijderen. Immers het vergrote risico op een nieuw infarct zou anders aanwezig blijven. De vaatchirurg maakt tijdens zo’n operatie een klein sneetje in de hals om de aderverkalking weg te halen. Van deze zogenaamde plaque kunnen namelijk de gevreesde bloedpropjes losschieten, die vervolgens een herseninfarct kunnen veroorzaken. Ruim dertig jaar na die eerste operaties toonden grote wetenschappelijke studies in de Verenigde Staten en Europa aan dat deze ingreep bij een ernstige vernauwing zeer effectief is.

Paul Nederkoorn vertelt dat die operatieve aanpak mogelijk bij een deel van de patiënten niet meer nodig is. Hij is neuroloog en klinisch epidemioloog, met als aandachtsgebied beroertes, in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. `De huidige behandeling bestaat uit medicijnen, vaak nog steeds in combinatie met een operatie. Maar die medicijnen zijn de afgelopen decennia zo sterk verbeterd en effectief gebleken, dat we ons afvragen of die aanvullende operatie nog nodig is bij patiënten met een matig ernstige vernauwing.’ Hij licht toe dat de medicamenteuze behandeling anno 2018 bestaat uit een combinatie van bloedplaatjesremmers, die klontering van bloed tegengaan, en statines, die het cholesterolgehalte in het bloed verlagen en het proces van aderverkalking vertragen. Patiënten met een verhoogde bloeddruk krijgen tevens bloeddrukverlagers.

Nederlands aandeel in Europese studie

Onlangs is de zogenaamde 2nd European Carotid Surgery Trial (ECST-2) van start gegaan, waaraan een groot aantal Europese ziekenhuizen meedoet. Het plan is om in totaal 2000 patiënten na een herseninfarct ten gevolge van een matig ernstige halsslagadervernauwing te volgen. Zij worden via loting in twee groepen opgesplitst: de helft krijgt medicijnen en een halsslagaderoperatie, de overig deelnemers alleen medicijnen. Zo proberen de onderzoekers te achterhalen of die extra operatie nog zinvol is. Nederkoorn wilde zich samen met vaatchirurg Gert Jan de Borst van het Universitair Medische Centrum Utrecht (UMCU) graag bij dit internationale onderzoek aansluiten en vroeg daarvoor subsidie aan bij ZonMw. `We hebben een subsidie gekregen vanuit het programma DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw, waarmee we een substantiële bijdrage kunnen leveren aan het Europese consortium. Dat is natuurlijk een geweldig gebaar. We gaan 200 patiënten insluiten en de afspraak is dat we specifiek voor Nederland ook een kosteneffectiviteitsstudie doen. De Borst en ik zijn nu lid van de internationale stuurgroep en de onderzoeksleiders van het Nederlandse ZonMw-gedeelte.’

Naast de hoofdvraag of de operatie overbodig is, heeft ECST-2 nog een belangrijke nevenvraag. Van alle deelnemende patiënten wordt een MRI-scan gemaakt om meer inzicht te krijgen in de ‘instabiele’ plaques in de halsslagader. Nederkoorn: `We verwachten dat we in de toekomst met MRI-beelden veel beter de risico’s per individuele patiënt kunnen inschatten. Mogelijk komen alleen patiënten met een specifieke en instabiele samenstelling van de plaque voor een operatie in aanmerking. In Nederland gaat het nu jaarlijks om zo’n duizend operaties. We denken dat we dat aantal straks ruwweg kunnen halveren, wat een besparing oplevert van drie miljoen euro per jaar.’ Niet alleen die kostenreductie is van belang, benadrukt de Amsterdamse neuroloog, ook patiënten hebben baat bij een individueel bepaalde en zo min mogelijk belastende behandeling. `Zo’n operatie brengt toch ook risico’s met zich mee. Bij ongeveer vijf procent van de mensen treden er complicaties op, zoals het losschieten van bloedpropjes, hartinfarct, wondinfectie, bloeding of beschadiging van de aangezichtszenuw. Gelukkig zijn de meeste complicaties van voorbijgaande aard.’

Enorme psychische belasting

Dergelijke risico’s waren in 2012 voor neurobioloog Wim Mos (70) en oud-patiënt van Nederkoorn reden om sterk te twijfelen aan een invasieve behandeling, nadat hij een beroerte had gehad. Hem werd destijds gevraagd mee te doen aan een internationaal onderzoek, waarbij het verschil werd onderzocht tussen medicijnen en dezelfde medicijnen inclusief het plaatsen van een stent om – in dit geval - de vernauwde nekslagader open te houden. Een nekslagader is operatief moeilijk te bereiken. Mos, die in de stentgroep was ingeloot, vertelt dat hij lang heeft geaarzeld om mee te doen. `Ik heb tweemaal met Nederkoorn en een keer met de interventionist gepraat die de stent zou plaatsen. Ook heb ik een second opinion aangevraagd bij specialisten van de VU en met de huisarts gesproken, maar het bleef een moeilijke beslissing om toch mee te doen. De ingreep ging goed en ik heb vrijwel geen restverschijnselen van het infarct. Maar vanwege die risico’s was ik op de dag van de behandeling wel bloednerveus. Psychisch is het toch een enorme belasting.’

Om die reden werkt Mos nu graag mee als ervaringsdeskundige aan ECST-2. Zo heeft hij een uitgebreide brief geschreven ter ondersteuning van de subsidieaanvraag van Nederkoorn bij ZonMw. Ook voorziet hij de onderzoekers desgevraagd van adviezen. `Gezien de mentale stress en de risico’s is het belangrijk dat mensen niet onnodig een operatie ondergaan.’ Nederkoorn vindt het noodzakelijk dat het onderzoek ook vanuit patiëntenperspectief wordt ingevuld. `De patiënt staat immers centraal. We gaan er straks dan ook echt voor zorgen dat de resultaten van ons onderzoek worden geïmplementeerd. Ook zal het hoofdstuk over de behandeling van een vernauwde halsslagader direct in de landelijke en Europese beroerte-richtlijn worden opgenomen.’

Auteur: John Ekkelboom

Meer informatie

Naar boven
Direct naar: NavigatieDirect naar: InhoudDirect naar: Onderkant website