Costs and effects of two modes for disease management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in general practice. A randomized controlled trial comparing regular nurse practitioner review and self-management education.

Projectomschrijving

COPD is een chronische longaandoening die niet te genezen is. Goede zorg kan het verergeren van de klachten enigszins vertragen. Het Nijmeegse project onderzocht drie vormen van ondersteuning van de patient: het aanbieden van een zelfmanagementprogramma, regelmatig onderzoek van de patiënt door de praktijkondersteuner van de huisarts of de gebruikelijke zorg zoals geleverd door de huisarts. Bij het zelfmanagementprogramma kregen de patiënten (extra) voorlichting over COPD, over het omgaan met en voorkómen van COPD-klachten en over gezonde leefstijl. Voor de studie werden 148 COPD-patiënten, afkomstig uit 15 huisartspraktijken, verdeeld over een van de drie vormen van zorg. Na twee jaar was er geen verschil tussen de drie groepen patiënten wat betreft ernst van de ziekte en kwaliteit van leven van de patiënten. De kosten van de drie vormen van zorg waren vergelijkbaar in het eerste jaar; in het tweede jaar was het zelfmanagementprogramma goedkoper dan de andere twee zorgvormen.

Producten

Titel: Validation of ACCESS: an automated tool to support self-management of COPD exacerbations
Auteur: Boer LM, van der Heijden M, van Kuijk NME, Lucas PJF, Vercoulen JH, Assendelft WJJ, Bischoff EW, Schermer TR
Magazine: International Journal of Chronic Obstructive and Pulmonary Disease
Titel: Characteristics of effective self-management interventions in patients with COPD: individual patient data meta-analysis
Auteur: Jonkman NH, Westland H, Trappenburg JC, Groenwold RH, Bischoff EW, Bourbeau J, Bucknall CE, Coultas D, Effing TW, Epton M, Gallefoss F, Garcia-Aymerich J, Lloyd SM, Monninkhof EM, Nguyen HQ, van der Palen J, Rice KL, Sedeno M, Taylor SJ, Troosters T, Zwar NA, Hoes AW, Schuurmans MJ.
Magazine: European Respiratory Journal
Titel: Spirometrie in de eerste lijn.
Auteur: Bischoff EW.
Magazine: Bijblijven
Titel: Continuity in different care modes and its relationship to quality of life: a randomised controlled trial in patients with COPD.
Auteur: Uijen AA, Bischoff EW, Schellevis FG, Bor HH, van den Bosch WJ, Schers HJ.
Magazine: British Journal of General Practice
Titel: Monitoring of patients with COPD: A review of current guidelines' recommendations.
Auteur: van den Bemt L, Schermer T, Smeele I, Bischoff E, Jacobs A, Grol R, et al.
Magazine: Respiratory medicine
Titel: Do self-management interventions in COPD patients work and which patients benefit most? An individual patient data meta-analysis.
Auteur: Jonkman NH, Westland H, Trappenburg JC, Groenwold RH, Bischoff EW, Bourbeau J, Bucknall CE, Coultas D, Effing TW, Epton MJ, Gallefoss F, Garcia-Aymerich J, Lloyd SM, Monninkhof EM, Nguyen HQ, van der Palen J, Rice KL, Sedeno M, Taylor SJ, Troosters T, Zwar NA, Hoes AW, Schuurmans MJ.
Magazine: International Journal of Chronic Obstructive and Pulmonary Disease
Titel: Nurse led COPD management: need for individualised outcome.
Auteur: Bischoff EW, Poels PJ, Schermer TR, Van Weel C.
Magazine: British Medical Journal
Titel: Validity of an automated telephonic system to assess COPD exacerbation rates.
Auteur: Bischoff EW, Boer LM, Molema J, Akkermans R, van Weel C, Vercoulen JH, Schermer TR.
Magazine: European Respiratory Journal
Titel: Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial
Auteur: Erik W M A Bischoff general practitioner 1, Reinier Akkermans biostatistician 1, Jean Bourbeau respiratory physician and epidemiologist 2, Chris van Weel professor of general practice 1, Jan H Vercoulen medical psychologist 3 4, Tjard R J Schermer epidemiologist 1
Titel: Zelfmanagement bij patiënten met COPD.
Auteur: Bischoff E, Thoonen BP.
Magazine: Modern Medicine
Titel: Definition of a COPD self-management intervention: International Expert Group consensus.
Auteur: Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, Trappenburg J, Lenferink A, Cafarella P, Coultas D, Meek P, van der Valk P, Bischoff EW, Bucknall C, Dewan NA, Early F, Fan V, Frith P, Janssen DJ, Mitchell K, Morgan M, Nici L, Patel I, Walters H, Rice KL, Singh S, Zuwallack R, Benzo R, Goldstein R, Partridge MR, van der Palen J.
Magazine: European Respiratory Journal
Titel: 'Exacerbation-free time' to assess the impact of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a prospective observational study
Auteur: Boer LM, Bischoff EW, Borgijink X, Vercoulen JH, Akkermans RP, Kerstjens HAM, Assendelft WJ, Schermer TR.
Magazine: NPJ Prim Care Respir Med
Titel: Wedzicha J, Martinez FJ, editors. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations.
Auteur: Bourbeau J, Bischoff E, Sedeno MF.

Verslagen


Eindverslag

Doel van dit experiment was het vergelijken van de kosten en de effecten van een geïntegreerd zelfmanagement programma voor patiënten met COPD met periodieke monitoring door de praktijkondersteuner en gebruikelijke zorg in de huisartsenpraktijk. Tussen juni 2004 en november 2006 nodigden 15 huisartsenpraktijken uit de omgeving Nijmegen patiënten verdacht voor COPD uit voor een screening. Patiënten kwamen in aanmerking voor deelname aan het experiment bij: 1. Leeftijd ≥ 35 jaar; 2. FEV1/FVC < 0.7 en een FEV1 ≥ 30 % van voorspeld na luchtwegverwijding. Patiënten mochten niet deelnemen bij: 1. FEV1 < 30 % van voorspeld na luchtwegverwijding; 2. ernstige andere aandoeningen met een verminderde levensverwachting; 3. niet in staat om te communiceren in de Nederlandse taal; 4. bezwaren tegen een van de zorginterventies. Alle patiënten in de zelfmanagementgroep volgden het COPD-specifieke zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’ dat werd aangeboden door getrainde praktijkondersteuners. De inhoud van dit programma staat beschreven op de website ‘www.livingwellwithcopd.com’ (password: copd). Wij vertaalden het programma naar het Nederlands en pasten het aan de Nederlandse huisartsensetting aan. De inhoud van de periodieke monitoringgroep was gebaseerd op de adviezen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en alle patiënten werden uitgenodigd voor vaste afspraken bij de praktijkondersteuner. De gebruikelijke zorggroep weerspiegelde de zorg zoals die in 2005 door de meeste huisartsenpraktijken in Nederland werd geboden: zorg op initiatief van de patiënt zelf. Alle patiënten werden gedurende twee jaar gevolgd. Gedurende de studie werden bij alle patiënten de volgende uitkomsten gemeten: ziekte-specifieke kwaliteit van leven, exacerbatiefrequentie en longfunctie. De economische evaluatie werd verricht vanuit maatschappelijk perspectief en omvatte zowel directe als indirecte kosten. Wij lootten 180 patiënten met COPD over de drie studiegroepen. Na twee jaar rondden 148 patiënten het experiment af. De meeste patiënten vielen gedurende de studie uit in de zelfmanagementgroep (23.4%), maar redenen voor uitval verschilden niet tussen de drie studiegroepen. Patiënten waren over het algemeen ouder dan 60 jaar en de meerderheid was man. Ongeveer een derde van de patiënten rookte en de meeste patiënten hadden een matige tot matig-ernstige luchtwegobstructie. De meeste patiënten waren slechts in geringe mate beperkt door hun benauwdheid, de gemeten kwaliteit van leven was relatief hoog en de exacerbatiefrequentie in de 24 maanden voorafgaand aan de studie was lager dan 1 per jaar. De resultaten van deze studie toonden geen klinisch relevante effecten van of grote verschillen tussen zelfmanagement, periodieke monitoring en gebruikelijke zorg op de kwaliteit van leven of longfunctie. De frequentie van exacerbatiecontacten was hoger in de zelfmanagement- en periodieke monitoringgroep in vergelijking met gebruikelijke zorg. Ook meldden meer patiënten in de zelfmanagementgroep exacerbaties bij hun huisarts in vergelijking tot de andere twee vormen van zorg. De kosten in het eerste jaar van de studie waren vergelijkbaar tussen zelfmanagement en periodieke monitoring, maar in het tweede jaar van de studie waren ze in het voordeel van zelfmanagement. Hoewel deze studie verschillende beperkingen kent, denken wij dat zelfmanagement effectief kan zijn bij patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk, mits het programma onderdeel uitmaakt van een professioneel zorgsysteem waarin een team van hulpverleners samenwerkt met de patiënt door middel van begeleiding en langdurig monitoren. We stellen voor dat toekomstige studies zich ook richten op subgroepen van patiënten met COPD om te onderzoeken welke patiënten het meeste baat hebben bij een zorgprogramma. Daarnaast zouden toekomstige studies ook uitkomsten moeten meten die gerelateerd zijn aan het proces van zelfmanagement, zoals self-efficacy en coping. De effecten van beide zorgint
Doelstelling van dit project is om in een 2-jaar durend gerandomiseerd experiment de klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van drie zorgvarianten voor patiënten met COPD in de huisartspraktijk te bestuderen. De screenings- en insluitingsfase is inmiddels afgerond: de onderzoeksgegevens verkregen uit de 17 deelnemende praktijken zijn (gedeeltelijk) teruggekoppeld aan de praktijken. Deze 17 praktijken hebben in totaal 716 patiënten gescreend, van wie 403 voldeden aan ons inclusiecriterium FEV1/FVC < 0.70. Vierentachtig patiënten werden vervolgens geëxcludeerd vanwege zeer ernstige COPD (FEV1 < 30% van voorspeld), ernstige comorbiditeiten of controle door de longarts. Bovendien gaven 163 patiënten geen toestemming voor deelname. Uit deze groep hadden 34 (20,9%) patiënten bezwaar tegen de zelfmanagementinterventie (o.a. te belastend, geen motivatie). De overige 199 patiënten werden verdeeld over de drie onderzoeksgroepen (zelfmanagement 67 patiënten, periodieke monitoring 77 patiënten en usual care 55 patiënten). Helaas zijn 45 patiënten na start deelname uitgevallen (16 in ZM-groep, 16 in PM-groep en 13 in UC-groep). Redenen van uitval waren divers en in alle drie de onderzoeksgroepen vergelijkbaar. Het uiteindelijk te beogen aantal van 100 patiënten per onderzoeksgroep is dus helaas niet behaald vanwege diverse redenen (zie vorige voortgangsrapportage). Echter het oorspronkelijke aantal in te sluiten patiënten (55 per arm) is ruim overschreden, zodat het mogelijk is om in een later stadium eventueel subgroep-analyses te verrichten. Doordat pas later gestart kon worden met de intake-metingen (zie vorige voortgangsrapportage) heeft de trial een vertraging opgelopen van zeker 6 maanden. Momenteel zijn alle patiënten bezig met de follow-up metingen. De helft van de deelnemende patiënten (n=98)heeft inmiddels de twee jaar durende follow-up afgesloten. De laatste patiënten sluiten het onderzoek af in augustus 2008. De trial zal dan beëindigd worden. Vanaf september 2008 zal gestart worden met de analyses, zodat de eindrapportage en publicaties vanaf begin 2009 verwacht kunnen worden. Ook zal in september 2008 een kwalitatieve studie plaatsvinden onder de deelnemende huisartsenpraktijken en COPD patiënten ter verkenning van potentiële barrières voor de implementatie van het zelfmanagementprogramma. In de afgelopen jaren zijn de volgende producten gerealiseerd: (1) vertaling van de modules van het zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’ uit het Engels en aanpassing daarvan aan de Nederlandse eerstelijns setting; (2) website t.b.v. de zelfmanagementinterventie ter ondersteuning ‘op afstand’ door een longverpleegkundige; (3) scholingsprogramma voor praktijkondersteuners om hen te leren werken met het ‘Living Well with COPD’ programma; (4) draaiboek voor het gericht gebruiken van de zelfmanagementmodules door praktijkondersteuners; (5) protocol met checklist voor het uitvoeren van periodieke controles bij COPD-patiënten (ter standaardisering van de interventie in de betreffende onderzoeksarm); (6) een geautomatiseerd telefoonsysteem (TEXAS) voor het meten van exacerbaties bij de onderzoeksdeelnemers. Bovendien heeft de junior-onderzoeker van het project, drs. E. Bischoff, in het afgelopen jaar een aantal maal onderwijs en nascholing verzorgd voor respectievelijk praktijkverpleegkundigen en huisartsen. In het afgelopen jaar heeft drs. E. Bischoff gedurende 4 maanden samengewerkt met de ontwikkelaars van het zelfmanagementprogramma in Montreal, Canada. De resultaten uit deze korte samenwerking zullen dit project ten goede komen, bijvoorbeeld door adviezen m.b.t. data-analyses en implementatie van het programma. Zijn bezoek is mogelijk gemaakt met een deel van de aanvullende subsidie geworven in de vorm van een AGIKO-stipendium.

Samenvatting van de aanvraag

RESEARCH QUESTIONS: (1) Does an integrated self-management education intervention for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in general practice contribute to attaining long-term treatment targets, compared to regular monitoring by a nurse practitioner ('usual care')?; (2) What is the cost-effectiveness of an integrated self-management education intervention for patients with COPD, compared to usual care? STUDY DESIGN: 2-yr parallel group randomised controlled trial in general pracice. STUDY POPULATION/DATA SOURCES: 200 patients with COPD registered in 15 general practices. Data sources are questionnaires, case-record forms, patient diaries, and general practice and pharmacy prescription records. INTERVENTIONS: two contemporary modes for COPD disease management are implemented: (I) regular nurse practitioner review ('usual care'); (II) integrated self-management education. Both interventions are based on existing guidelines, materials, and field experiences. OUTCOME MEASURES: the primary outcome is the disease-specific health-related quality of life (HRQoL) as measured with the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). The EuroQol-5D (EQ-5D) is used to measure preference-based utilities to calculate quality-adjusted life years (QALYs) for the economic evaluation. Several secondary outcomes are assessed as well. Questionnaires and spirometry are applied every 6 months, data on exacerbations and resource use are collected continuously. POWER: a multilevel power calculation based on the minimal important difference (MID) in CRQ score (0.5 point) shows that 200 patients need to be included. ECONOMIC EVALUATION: a comprehensive societal perspective is adopted; thus, direct medical and indirect costs are measured. The incremental costs per additional patient with a MID in CRQ score and per quality-adjusted life year (QALY) will be calculated. TIME SCHEDULE: Month 1-2: compiling or updating index lists of COPD patients in general practices; compiling and printing of checklists, forms, procotols for interventions and setting-up data logistics; training nurse practitioners and GPs; Month 3-9: intake visits of patients; random allocation to healthcare modes; Months 9-33: follow-up measurements; continuous data collection/entry/cleaning/processing; preparing data analyses and final report; Month 33-36: final analyses and report. ONDERZOEKSVRAGEN: (1) Draagt een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in de huisartspraktijk bij aan het behalen van de langetermijns behandeldoelen vergeleken met reguliere monitoring door een huisartspraktijkondersteuner ('gebruikelijke zorg')?; (2) Wat is de kosteneffectiviteit van een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met COPD vergeleken met gebruikelijke zorg? STUDIE-OPZET: 2-jaars gerandomiseerd gecontroleerd experiment in de huisartspraktijk. STUDIEPOPULATIE/DATABRONNEN: 200 patiënten met COPD uit 15 huisartspraktijken. Databronnen zijn vragenlijsten, case-record forms, patiëntendagboekjes, receptgegevens van huisartspraktijken en apotheken. INTERVENTIES: twee eigentijdse manieren voor het organiseren van disease management voor COPD worden geïmplementeerd: (I) reguliere monitoring door een huisartspraktijkondersteuner ('gebruikelijke zorg'); (II) geïntegreerd zelfmanagementprogrammma. Beide interventies zijn gebaseerd op bestaande richtlijnen, materialen en ervaringen in het veld. UITKOMSTMATEN: de primaire uitkomstmaat is de ziekte-specifieke kwaliteit van leven (HRQoL) gemeten met de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). De EuroQol-5D (EQ-5D) wordt gebruikt om utiliteiten te meten voor het berekenen van quality-adjusted life years (QALYs) t.b.v. de economische evaluatie. Daarnaast worden verschillende secundaire uitkomsten gemeten. Vragenlijsten en spirometrie worden elke 6 maanden afgenomen, gegevens over exacerbaties en zorgconsumptie worden op continue basis verzameld. POWER: een multilevel powerberekening gebaseerd op het 'minimal important difference' (MID) voor de CRQ score (0.5 punten) laat zien dat 200 patiënten ingesloten moeten worden. ECONOMISCHE EVALUATIE: het brede maatschappelijke perspectief worden gehanteerd; zowel directe medische kosten als indirecte worden gemeten. De incrementele kosten per extra patient met een MID voor de CRQ-score en per quality-adjusted life year (QALY) worden berekend. TIJDSPLANNING: Maand 1-2: aanleggen c.q. updaten van lijsten van COPD-patiënten in de huisartspraktijken, ontwerpen en drukken van checklists, formulieren, samenstellen procotollen voor uitvoering interventies en datalogistiek; training praktijkondersteuners en huisartsen; Maand 3-9: intakebezoeken van patiënten; aselecte toewijzing aan behandelarmen; Maand 9-33: follow-up metingen; doorlopende verzameling/invoer/controle/bewerking van data; voorbereiden analyses en rapportage; Maand 33-36: definitieve analyses en eindrapportage.

Onderwerpen

Medisch-specialistische zorg
Huisartsenzorg
Kwaliteit van leven
Leefstijl
Longen
Longziekte
Zelfmanagement

Kenmerken

Projectnummer:
94504230
Looptijd: 100%
2005
2009
Onderdeel van programma:
  • DoelmatigheidsOnderzoek 2003-2006
Gerelateerde subsidieronde:
round 04
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. C. van Weel
Verantwoordelijke organisatie:
Radboudumc