Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain: cost-effectiveness analysis of imaging strategies (OPTIMA study)

Projectomschrijving

Jaarlijks belanden veel mensen op de Spoed Eisende Hulp (SEH) met acute (ernstige) buikpijn. Het snel en betrouwbaar stellen van  de juiste diagnose is dan van levensbelang. Naast de beschrijving van de klachten kunnen röntgenfoto’s, echografie en CT-scans de arts daarbij helpen. In het AMC is onderzocht op welke manier deze hulpmiddelen het meest (kosten)efficiënt kunnen worden ingezet op de SEH. Een onderzoek onder 1021 patiënten wees uit dat het maken van een röntgenfoto van borst of buik geen toegevoegde waarde heeft bovenop het oordeel van de arts op grond van de (pijn)klachten. Het maken van een CT-scan heeft alleen toegevoegde waarde als een hieraan voorafgaande echografie geen of onduidelijke afwijkingen laat zien.

Richtlijn

De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS richtlijnendatabase

Studie HTA

Bekijk de bijbehorende HTA-Studie.

Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP)

Deze studie heeft een Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP) gekregen.

Verslagen


Eindverslag

Achtergrond: Acute buikpijn is een veel voorkomende klacht op de spoedeisende hulp (SEH). Voor het de juiste behandelingskeuze en een korte doorlooptijd van patiënten is accurate diagnostiek belangrijk. Röntgenfoto´s van de thorax (X-thorax) en de buik (X-BOZ), abdominale echografie (echografie), en computer tomografie (CT) worden veel gebruikt bij patiënten met acute buikpijn. Het is echter onduidelijk welk onderzoek de grootste toegevoegde waarde na klinische evaluatie heeft bij de detectie van urgente diagnosen. Methoden: In 6 ziekenhuizen werd een diagnostische accuratesse studie uitgevoerd;opeenvolgende patiënten ondergingen na klinische evaluatie een volledig diagnostisch protocol. Alle bevindingen van anamnese, lichamelijk onderzoek, en laboratoriumbepalingen en de bijbehorende klinische diagnose werden prospectief geregistreerd. De volgende stap bestond uit een staande X-thorax en liggende X-BOZ, beoordeeld door de behandelend arts op de SEH, waarna opnieuw met een klinische diagnose volgde. In de derde en vierde diagnostische fase werden een echografie en een CT gemaakt en onafhankelijk van elkaar werden beoordeeld door 2 verschillende radiologen. Iedere fase eindigde weer met een diagnose door de behandelend arts. De diagnose van het expert panel na 6 maanden follow-up was de referentiestandaard. Alle diagnosen werden als urgent of niet-urgent geclassificeerd. Urgente diagnosen werden gedefinieerd als afwijkingen die binnen 24 uur behandeling behoefden. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde (PPV) voor urgente diagnosen werd eerst vergeleken voor de individuele onderzoeken. Er werden verschillende diagnostische strategieën gebruikmakend van conventionele röntgenfoto’s, echografie en/of CT vergeleken in een strategie analyse. De volgende strategieën werden onderzocht: (1) single test strategieën, (2) conditionele strategieën waarin CT als secundair onderzoek zou worden uitgevoerd, (3) ‘patient characteristics driven’ strategieën waarin de keuze tussen echografie en CT afhankelijk zou zijn van leeftijd (>45 jaar) en body mass index (>30 kg/m2), en (4) ‘pain quadrant driven’ strategieën waarin de keuze tussen echografie en CT afhankelijk was van het buikkwadrant waar de buikpijn primair was gelokaliseerd. De onderzochte strategieën werden vergeleken op, accuratesse, kosten van beeldvorming, en het gebruik van CT (stralenbelasting). De kostprijzen van de onderzoeken werden gebaseerd op de Nederlandse richtlijn voor kostprijzen in de gezondheidszorg. Resultaten: De prevalentie van urgente diagnosen was 65% (n= 661) in de 1021 geïncludeerde patiënten. De klinische diagnose had een hoge sensitiviteit van 88% (95%CI: 86%-91%) voor urgente diagnosen. Echter, de klinische diagnose leidde tot veel fout-positieve urgente diagnose, ook in combinatie met X-thorax en X-BOZ. De specificiteit van alleen de klinische diagnose was 41% (95%CI: 36%-46%). X-thorax en X-BOZ leidden tot een verandering van de klinische diagnose in 117 patiënten (11%), maar deze verandering was slechts correct in 39 patiënten (4% van het cohort). Alleen bij een kleine subgroep van patiënten (n=52) met de waarschijnlijkheidsdiagnose darmobstructie en minder dan drie klinische kenmerken van darmobstructie, leidde de X-thorax en X-BOZ tot een significante daling van fout-positieve diagnosen. De sensitiviteit van echografie was met 70% (95%CI: 67%-74%) significant lager dan de sensitiviteit van CT (89% (95%CI: 87%-92%; p<0.001). Echter, de positief voorspellende waarde (PPV) van echografie (89% (95%CI: 87%-92%)) was vergelijkbaar met die van CT (88% (95%CI: 85%-89%)). Deze PPV van echografie was stabiel voor ervaren en minder ervaren echografisten en tussen de ziekenhuizen. De conditionele CT strategie met secundaire CT na een negatieve of inconclusieve echografie reduceerde het aantal gemiste diagnosen, zoals gevonden bij de strategie met CT bij alle patiënten, van 11% naar 6%. Het CT gebruik bij de conditionele CT strategie is 50%

Samenvatting van de aanvraag

Objective(s) / research question(s): Acute abdominal pain is a common emergency requiring rapid and accurate diagnostic work-up. The absence of sufficient data on imaging techniques use (plain X-ray, ultrasound (US), spiral computed tomography (CT)) has led to wide variation in diagnostic strategies. The study aims to develop optimal diagnostic algorithms, based on a cost-effectiveness analysis of imaging use. Study design: Fully paired diagnostic accuracy study, with a full - most likely overcomplete - diagnostic protocol in patients with acute abdominal pain. The reference standard is the final diagnosis, assigned by an expert panel. Study population: A random selection (n=1000) of consecutive patients presented to the emergency department with non-traumatic acute abdominal pain persisting for > 2 hours and < 5 days are eligible for the study. Intervention: In eligible patients with acute abdominal pain, plain abdominal and chest X-ray, US and CT will be performed in a standardized way, after history, clinical examination and initial laboratory findings. All test results, including the initial diagnosis, will be recorded independently after each diagnostic step, using standardized forms. Outcome measures: An expert panel will review each case and assign the final diagnosis, based on all available information with 6 months follow-up. Power/data analysis: In the analysis we will focus on the (added) value of plain X-ray, US and CT in the timely identification of urgency conditions versus non-urgency conditions, expressed in the form of sensitivity (timely detection of urgency cases) and specificity (false positive results in non-urgency patients). Next, we will evaluate the diagnostic performance of diagnostic algorithms. Given the assumed prevalence of 25% of patients presenting with urgent conditions, at least 1000 patients are needed in this study. Economic evaluation: The economic evaluation was designed as a cost-minimization analysis of different imaging strategies compared with the overcomplete diagnostic reference strategy. A decision analytic model will be developed to find a strategy that effectively identifies all patients with an urgent condition while making efficient use of available diagnostic modalities. Time schedule: One thousand patients will be included in 18 months in 4 centers, followed by review of the cases by an expert panel. Ten months are dedicated to development of optimal diagnostic algorithms. Doel/vraagstelling: Acute buik is een frequente voorkomende aandoening met daarbij de noodzaak tot een snelle en accurate diagnostiek. Het gebrek aan voldoende wetenschappelijke data over gebruik van beeldvormende technieken (röntgenfoto's (X-thorax, X-Buikoverzicht), echografie, spiraal computed tomography (CT)) heeft geleid tot een grote variatie in diagnostische strategieën. Studie-opzet: Volledig gepaarde diagnostische accuratesse studie, met een volledig - waarschijnlijk overcompleet - protocol bij patiënten met acute buik. De referentie standaard is de einddiagnose, bepaald door een expert panel. Studiepopulatie: Een random selectie (n=1000) van opeenvolgende patiënten met niet-traumatische acute buikpijn aanhoudend > 2 uur en < 5 dagen die zich op de Eerste Hulp presenteren (verwezen of anderzins). Interventie: In patiënten met acute buik worden - na anamnese, lichamelijk onderzoek en initieel laboratorium bepalingen - X-thorax, X-Buikoverzicht, echografie en CT verricht op een gestandaardiseerde wijze. Alle test resultaten, inclusief de initiële diagnose, zullen na iedere diagnostische stap onafhankelijk en gestandaardiseerd worden vastgelegd. Uitkomstmaten: Een expert panel zal elke casus beoordelen en de einddiagnose vaststellen gebaseerd op alle beschikbare informatie met 6 maanden follow-up. Power-/data-analyse: In de analyse zal met name aandacht worden besteed aan de (toegevoegde) waarde van röntgenfoto?s, echografie en CT bij het tijdig identificeren van spoeddiagnosen versus niet-spoeddiagnosen, uitgedrukt in de vorm van sensitiviteit (tijdige detectie van spoeddiagnosen) en specificiteit (onterecht positieve resultaten). Vervolgens wordt de diagnostische opbrengst van diagnostische algoritmen geëvalueerd. Gegeven de veronderstelde prevalentie van spoeddiagnosen bij 25% van de patiënten, zijn tenminste 1000 patiënten nodig. Economische evaluatie: Een kosten-minimalisatie analyse zal worden uitgevoerd, waarin verschillende beeldvormende diagnostische strategieën worden vergeleken met een overcompleet diagnostisch traject. Met besliskundige modellering zal de strategie worden geselecteerd, waarmee tijdig patiënten in een urgente toestand kunnen worden geïdentificeerd en waarbij efficiënt gebruik gemaakt wordt van de beschikbare diagnostische modaliteiten. Tijdplanning: Duizend patiënten zullen in de volgende 18 maanden worden geïncludeerd in vier centra, gevolgd door beoordeling van een expert panel. Tien maanden zijn gewijd aan de constructie van optimale diagnostische algoritmen.

Onderwerpen

Medisch-specialistische zorg
Diagnostiek
Doelmatigheid
Effectiviteit
Radiologie (NVvR)
Spoedeisende hulp

Kenmerken

Projectnummer:
94504308
Looptijd: 100%
2004
2007
Onderdeel van programma:
  • DoelmatigheidsOnderzoek 2003-2006
Gerelateerde subsidieronde:
round 04
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. M.A. Boermeester
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC