Implementation of screening and treatment of high-risk fracture patients by an osteoporosis nurse-practitioner.

The aging population frequently incurs osteoporotic fractures that are associated with high morbidity and increased mortality. Effective and well-tolerated drugs, particularly bisphosphonates, can reduce the incidence of new fractures roughly by half. Patients presenting with their first fracture are at high risk for recurrence: in recent data from Maastricht (Drs S van Helden, Prof P Geusens) the 2-year (recurrent) fracture incidence was 11% in patients over the age of 50 (1 year incidence 6,5%). Of these, less than 5% had received osteoporosis treatment, illustrating that current guidelines on screening and treatment of high-risk patients is almost universally ignored. Patient motivation is also a problem: in Amsterdam, only 38% of 1067 fracture patients responded to an invitation letter for screening. (Prof Lips, Dr Lems) We propose to set up an organizational structure at 4 sites (2 academic hospitals and 2 peripheral hospitals) with a nurse practitioner as the key person. This practitioner will actively involve all fracture patients (by immediate approach in the fracture period) in screening for and intensive treatment of osteoporosis. The primary endpoints or main goals of our study are that at least 70% of all eligible fracture patients will have undergone osteoporosis screeing (bone mineral density measurement), and that treatment compliance in identified cases remains at least 70% after 1 year. The inclusion of 1150 patients provides confidence limits around the estimates of our primary endpoints proportion of patients adequately treated, compliant after one year, and even fracture rates adequate to document relevant treatment effects of this intervention compared to the above studies (historic controls). An economic evaluation on the level of organisation and implementation will relate the costs of the fracture outpatient clinic to the obtained health benefits. Costs arise from the nurse practitioner, materials and tests, but also from the time that is needed to start up with the organisation. An economic evaluation on the level of patient care will also be carried out, in which the usual resource utilisation (hospitalisation, medication etc) is considered. It is planned that in the second half of 2006 the organisation for the study will be set up; patient enrollment will take 1 year, and patients will be followed until the end of 2008. Analysis will take 6 months; the project will be finished medio 2009. Fracturen komen vaak voor bij ouderen, en gaan gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en toegenomen mortaliteit. Er zijn effectieve medicamenten beschikbaar die meestal goed worden verdragen; deze kunnen de incidentie van nieuwe fracturen globaal halveren. Patiënten die zich presenteren met hun eerste fractuur hebben een hoog risico op een recidief: in Maastricht was het risico bij patienten van 50 jaar en ouder in het eerste jaar 6,5%, in de eerste twee jaar 11%. (Drs S van Helden, Prof P Geusens) Minder dan 5% werd behandeld met anti-osteoporosemedicatie, hetgeen illustreert dat huidige richtlijnen (bijvoorbeeld die van het kwaliteits instituut CBO en het huisartsen genootschap NHG) voor het screenen en behandelen van osteoporose patienten geenszins worden nageleefd. De bereidheid van patienten is ook niet optimaal: in Amsterdam reageerde slechts 38% van de 1067 patiënten met een fractuur op een schriftelijke uitnodiging voor screening (Prof Lips, Dr Lems). Het huidige voorstel is om in 4 ziekenhuizen (2 academische en 2 perifere klinieken) een stuctuur op te bouwen met een nurse practitioner als de centrale persoon, die actief patienten van 50 jaar en ouder benadert na een fractuur voor een screening op en eventuele behandeling van osteoporose. De primaire uitkomstmaten zijn dat tenminste 70% van de fractuur-patienten onderzocht wordt voor osteoporose met behulp van een botdichtheidsmeting, en dat tenminste 70% van de patienten die moeten starten met behandeling na 1 jaar de medicatie nog gebruikt. Indien 1150 patienten worden geincludeerd, zijn de betrouwbaarheidsintervallen van het deel van de patienten met adequate behandeling en goede therapietrouw na 1 jaar, en ook van de fractuur-aantallen, smal genoeg om een relevant effect te onderscheiden in vergelijking met de bovengenoemde patiëntenseries. Een economische evaluatie van de organisatie en implementatie zal de kosten van een fractuur polikliniek relateren aan de verkregen gezondheidswinst. De kosten worden gemaakt door de fracture-nurse, de materialen en onderzoekingen, en ook door de tijd die nodig is om de organisatie op te bouwen. Ook zal een economische evaluatie op patientenniveau uitgevoerd worden, waarbij de gebruikelijke kosten (ziekenhuis-kosten, medicamenten) worden meegenomen.. Het is gepland dat de voorbereidingen voor dit project starten in de tweede helft van 2006. De inclusie van de patienten is berekend op 1 jaar: de patienten zullen worden gevolgd tot het eind 2008. De analyse zal 6 maanden in beslag nemen; het project zal daarmee worden afgerond medio 2009.