Dutch TRUFFLE: the UmbilicoCerebral Ratio in late preterm Fetal Growth Restriction

DOEL/VRAAGSTELLING Verbetert de neurologische ontwikkeling van laat preterme foetussen die klein voor de zwangerschapsduur zijn (Small for Gestational Age = SGA) indien er wordt ingeleid op basis van een abnormale umbilicocerebrale ratio (UCR)? HYPOTHESE Implementatie van UCR als diagnostische marker voor foetale groeibeperking bij foetussen met SGA en het zo identificeren van foetussen met foetale groei restrictie (FGR) binnen de SGA groep, verbetert de neurologische ontwikkeling op de lange termijn, en leidt tot minder zorguitgaven. STUDIE OPZET Cohort van vrouwen met SGA-foetussen met een nested RCT bij foetussen met een abnormale UCR STUDIEPOPULATIE/DATABRONNEN Cohort: eenling zwangerschappen met SGA, 32-37 weken zwangerschapsduur, gebruikelijke diagnostische follow-up inclusief serum biomarkers; RCT: SGA baby en abnormale UCR. INTERVENTIE Bevalling vanaf 36 weken nastreven wanneer UCR abnormaal is en de foetale groei mild afwijkend is (EFW/FAC p3-p10) en bevalling vanaf 34 weken nastreven wanneer UCR abnormaal is en de foetale groei ernstig afwijkend is (EFW/FAC onder p3). GEBRUIKELIJKE ZORG / VERGELIJKING Foetale en maternale monitoring: wekelijkse (poli)klinische bezoeken (bloeddruk, echo, CTG), Bevaling naar lokaal protocol, meestal 38-40 weken of later, tenzij eerder een klinische indicatie ontstaat. UITKOMSTMATEN Primair: 7-punt gemiddeld verschil MDI/PDI Bayley-3 op 2 jarige leeftijd; Secundair: WPPSI op 5 jarige leeftijd (aparte financiering gezocht), samengestelde uitkomst van neonatale morbiditeit passend voor laat-preterme zwangerschapsduren, perinatale sterfte, modus partus, kosten, en moederlijke kwaliteit van leven. SAMPLE SIZE BEREKENING/DATA-ANALYSE Er zijn 148 patiënten met bekende uitkomst nodig om een 7 punt verschil in Bayley scores bij 2 jaar aan te tonen (gemiddeld 100, SD 15; 80% power, tweezijdige alpha 0.05). Om dit aantal patiënten te behalen worden 185 vrouwen in de RCT gerekruteerd en 1542 in het cohort geïncludeerd. KOSTENEFFECTIVITEITSANALYSE/ BUDGET IMPACT ANALYSE De kosten-effectiviteits analyse zal de toegevoegde kosten of de kostenbesparing voor een toegevoegd kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar berekenen. Data uit deze studie zullen gebruikt worden en secundaire data over kosten en ziektelast uit de literatuur. De budget impact analyse zal scenario’s analyseren over vervanging van bestaande zorg door bevalling op basis van UCR. TIJDPAD 01-2018 tot 01-2020 inclusie periode in cohort en nested RCT; 01-2020 tot 01-2022 follow-up periode voor primaire uitkomst OBJECTIVE(S)/RESEARCH QUESTION(S) Does, in late preterm fetuses identified as small-for-gestational-age (SGA), timing of delivery based on abnormal umbilicocerebral ratio (UCR) improve neurodevelopmental outcome? HYPOTHESIS Implementation of UCR as diagnostic marker for fetal compromise in SGA improves long-term neurodevelopmental outcome by identifying fetuses with fetal growth restriction (FGR) within the SGA group who will benefit from earlier delivery, improving health outcomes and saving healthcare resources. STUDY DESIGN Cohort of women with identified SGA pregnancies with a nested RCT in fetuses with abnormal UCR. STUDY POPULATION(S)/DATASETS Cohort: singleton pregnancies with identified SGA, 32-37 weeks gestation, usual diagnostic follow-up including serum biomarkers; RCT: identified SGA baby and abnormal UCR. INTERVENTION Delivery at 36 weeks when UCR is abnormal and fetal growth is mildly abnormal (EFW/FAC p3-p10) and delivery at 34 weeks when UCR is abnormal and fetal growth is severely abnormal (EFW/FAC below p3). USUAL CARE /COMPARISON Fetal monitoring and maternal: weekly outpatient visits (blood pressure, ultrasound and cardiotocography), delivery as per local protocol, usually from 38-40 weeks or later unless worsening of maternal/fetal condition prompts earlier delivery. OUTCOME MEASURES Primary: 7-point average difference MDI/PDI Bayley-3 at 2 years; Secondary: WPPSI at 5 years (not in scope of current funding), composite outcome of neonatal morbidity appropriate for late preterm gestations, perinatal mortality, mode of delivery, maternal quality of life, costs. SAMPLE SIZE CALCULATION/DATA ANALYSIS The RCT needs 148 outcomes to be able to detect a 7 points difference in Bayleys score at 2 years (mean 100, SD 15; 80% power, two-sided alpha 0.05). To reach these 148 patients with outcomes in the RCT, 185 women will be recruited in the RCT and 1542 women will be included in the cohort. COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS/ BUDGET IMPACT ANALYSIS The cost-effectiveness analysis will calculate the additional costs, or possible cost-saving, for an additional quality-adjusted lifeyear. Cost-effectiveness will be calculated using data from the study and secondary data on costs and disease burden from the literature. The budget impact analysis will assess scenarios on replacement of usual care by UCR-based delivery. TIME SCHEDULE 01-2018 until 01-2020 inclusion period in cohort and nested RCT; 01-2020 until 01-2022 follow-up period for primary outcome