Project: Transmurale keten Cardiovasculair Risicomanagement (praktijkproject Vitale Vaten)

Transmurale keten Cardiovasculair Risicomanagement (praktijkproject Vitale Vaten)

Dit is de samenvatting van de aanvraag.

Huisartsen aangesloten bij de regionale huisartsenorganisatie Amsterdam (ROHA) in Amsterdam-Noord en specialisten uit het BovenIJ ziekenhuis willen de komende jaren in multidisciplinair verband vorm geven aan een cardiovasculaire zorgketen in de regio. Hart- en vaatziekten komen er veel voor. Huisartsen en specialisten in Amsterdam-Noord hebben er vrijwel dagelijks mee te maken. Uit de 'vraag aanbod analyse monitor'(VAAM) van het Nivel blijkt dat het beroep op de huisarts voor chronische ziekten in Amsterdam-Noord ruim twee keer zo hoog ligt als gemiddeld voor huisartsen in de gehele stad Amsterdam. Het aantal contacten voor chronische ziekten ligt hierbij op 673 per 1000 inwoners in Noord versus 323 per 1000 inwoners in de hele stad.

De primaire preventie op het vlak van cardiovasculair risicomanagement is het domein van de huisarts, terwijl secundaire preventie een gezamenlijke verantwoordelijkheid van 1ste en 2e lijn vraagt. De richtlijnen cardiovasculair risicomanagement (CVR) van de NHG en CBO worden gezien als een stimulans voor de ontwikkeling van een gestructureerde en programmatische aanpak van cardiovasculair risicomanagement en leefstijlverandering. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft in 2007 een uitwerking cardiovasculair risicomanagement in de 1ste lijn opgesteld waarin randvoorwaarden geformuleerd worden om tot de ontwikkeling van een zorgketen CVR te komen. In de praktijk van alledag blijkt nog veel winst te behalen. Uit een onderzoek van 2007/8 bleek dat één derde van de huisartsen en twee derde van de specialisten de richtlijn CVR niet opvolgen. (Medisch Contact, nr. 12 – d.d. 21 maart 2008).

Transmurale keten CVR

Sinds 2007 praten huisartsen en specialisten (cardiologie, neurologie, urologie, vaatchirurgie, interne geneeskunde) van het BovenIJ ziekenhuis met elkaar over verdere samenwerking op dit vlak. Hiervoor is een werkgroep opgericht. Specialisten van het ziekenhuis namen namelijk al eerder het initiatief tot het opzetten van een 2e lijns CVR spreekuur, echter zonder inbedding in een zorgketen. Huisartsen in Amsterdam-Noord implementeren de standaard CVR in zeer wisselende mate, vaak nog niet gestructureerd of aan de hand van een opgesteld protocol.

Een aantal factoren is hieraan debet.

1. De huidige ICT-omgeving (het HIS) wordt als een beperkende factor ervaren, omdat hier geen mogelijkheden zijn voor het opslaan van alle relevante gegevens, en uitwisseling van gegevens met zorgpartners niet goed mogelijk is. Een keteninformatie systeem (KIS) zoals die thans ontwikkeld is voor diabetesketenzorg zou een oplossing kunnen bieden.

2. Er is een tekort aan praktijkondersteuners voor de inzet in CVR-zorg in de regio.

3. Er is behoefte aan eenvoudige gebruiksinstrumenten die in CVR-zorg ingezet kunnen worden en een gezamenlijk protocol. Denk hierbij aan flowdiagrammen, leefstijlwijzer, individueel zorgplan, sociale kaart op maat, een registratie- en oproepsysteem.

4. Het betrekken van ketenpartners in leefstijlinterventie programma's en financiele randvoorwaarden hierbij. Stadsdeel en zorgverzekeraar (Agis) zijn geinteresseerd in de ontwikkeling van een sterker geintegreeerd zorgkader, waarbij welzijnsvoorzieningen, fysiotherapeuten, dietisten en huisartsen leefstijlprogramma's aanbieden en op elkaar afstemmen. Denk hierbij aan stop-rook programma's en beweegprogramma's. In oktober 2008 zullen Agis en Stadsdeel Noord een convenant tekenen om hierin gezamenlijk te gaan investeren.

5. De vraag hoe ruimte gegeven kan worden aan zelfmanagement in de keten.

De verdere samenwerking, afstemming en ontwikkeling van de CVR keten zal uiteindelijk leiden tot een transmurale zorgketen. In 2009 zal gestart kunnen worden met 10 deelnemende (ROHA) huisartsen. In het eerste jaar zal vooral gewerkt worden aan de versterking en ondersteuning van de eerste lijn, de ontwikkeling van de organisatie en ICT-omgeving. In het 2e jaar zal met de pilot gestart worden. Gemaakte werkafspraken tussen de eerste en tweede lijn zullen tot een betere afstemming van zorg en een verschuiving van zorg kunnen leiden. In het 3e en 4e jaar werken we aan consolidatie en uitbreiding naar de gehele regio, en wordt de cardiovasculair keten-DBC ontwikkeld.

Patientgebonden contacten van eerste en tweede lijn zullen tijdens de projectfase gefinancieerd worden door reguliere geldstromen. Voor huisartsen is er POH-financiering en M&I financiering en voor specialisten de tweede lijns DBC.

Uitkomsten van het project zullen zijn:

- De implementatie van een transmurale keten voor cardiovasculair risicomanagement.

- Een op maat en in de wijk ingebedde zorg op leefstijlgebied, gebaseerd op het 'Chronic Care Model'.

- Kostenanalyse voor ketenfinanciering.

- Verschuiving van chronische zorg uit de tweede lijn naar de eerste lijn. In eerste instantie als gevolg van afspraken welke zorg in de 1e lijn plaatsvindt. Op lange termijn valt een afname van cardiovasculaire ziekten te verwachten.